楊琦+白瑜+任虹+黎量+歐洪+方晗語(yǔ)

摘要：臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響著整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的臨床實(shí)踐能力。如何保證并提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的重點(diǎn)難點(diǎn)。本文以成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院為例，以問(wèn)卷調(diào)查的方式，了解實(shí)習(xí)基地、帶教老師、實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的滿(mǎn)意度情況，進(jìn)而對(duì)現(xiàn)行實(shí)習(xí)方案進(jìn)行相關(guān)分析總結(jié)，探討中醫(yī)學(xué)本科學(xué)生實(shí)習(xí)計(jì)劃改革措施。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)學(xué)；本科學(xué)生；實(shí)習(xí)方案改革

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）33-0126-03

中醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)方案著重培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床綜合應(yīng)用能力，是醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵點(diǎn)，此環(huán)節(jié)的教學(xué)質(zhì)量將直接影響到醫(yī)學(xué)教育能否達(dá)到既定目標(biāo)。根據(jù)《成都中醫(yī)藥大學(xué)2015屆畢業(yè)生就業(yè)和培養(yǎng)質(zhì)量綜合報(bào)告》，臨床醫(yī)院2015屆本科畢業(yè)生在醫(yī)類(lèi)專(zhuān)業(yè)中排名靠后，實(shí)習(xí)方案改革勢(shì)在必行。

一、造成中醫(yī)學(xué)本科學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量不佳原因調(diào)查與分析

通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷、走訪(fǎng)調(diào)查和小型座談會(huì)等方式，實(shí)習(xí)學(xué)生反映的問(wèn)題集中在部分實(shí)習(xí)基地資源不均衡、教學(xué)水平較低、帶教老師責(zé)任心不強(qiáng)、動(dòng)手實(shí)踐機(jī)會(huì)少等方面。實(shí)踐教學(xué)需改進(jìn)的方面中，實(shí)習(xí)生反饋占前三的分別是“強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)”（67.50%）、“課程設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容適應(yīng)社會(huì)需求”（57.89%）和“加強(qiáng)學(xué)生專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和技能的培養(yǎng)”（51.79%）。近五成帶教老師和見(jiàn)習(xí)基地認(rèn)為實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、科研意識(shí)、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)、臨床實(shí)際操作能力、人際交往能力都亟待提高。另外，從就業(yè)單位的反饋來(lái)看，我院畢業(yè)生應(yīng)注重加強(qiáng)的能力中比重最大的是專(zhuān)業(yè)技能和臨床操作能力（42.86%），這也暴露出現(xiàn)行實(shí)習(xí)方案未能達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。造成以上問(wèn)題的原因主要有：

（一）考研壓力下，實(shí)習(xí)生不能專(zhuān)心于臨床實(shí)習(xí)

近幾年，隨著醫(yī)改，特別是規(guī)培制度的實(shí)施和就業(yè)的壓力，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)本科生選擇考研，“考研熱”愈演愈烈。臨床醫(yī)學(xué)院每年有近400名本科生進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)。對(duì)現(xiàn)有實(shí)習(xí)生考研意向調(diào)查中，72%的學(xué)生表示有考研意向?？佳泻蛯?shí)習(xí)在同一時(shí)期，學(xué)生無(wú)法平衡兩者關(guān)系而導(dǎo)致失衡，學(xué)生在實(shí)習(xí)期間將臨床實(shí)習(xí)視為考研的負(fù)擔(dān)，對(duì)難得的實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)進(jìn)行周旋應(yīng)付已成為詬病。不斷增長(zhǎng)的考研人數(shù)后面，是本科生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的滑坡。

（二）實(shí)習(xí)基地帶教水平參差不齊，成為臨床實(shí)習(xí)的主要問(wèn)題

多年來(lái)，我院本科生實(shí)習(xí)是將實(shí)習(xí)生分為若干大組，固定安排到相關(guān)的教學(xué)醫(yī)院，實(shí)習(xí)醫(yī)院大多安排在市內(nèi)相關(guān)的實(shí)習(xí)基地。由于擴(kuò)招人數(shù)逐年遞增，現(xiàn)有符合三級(jí)甲等的實(shí)習(xí)基地遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足實(shí)習(xí)需求，這樣務(wù)必選擇條件較好的二甲醫(yī)院作為本科實(shí)習(xí)點(diǎn)。由于不同級(jí)別的教學(xué)醫(yī)院其教學(xué)設(shè)備、教學(xué)條件、師資力量及教學(xué)管理上差別較大，教學(xué)質(zhì)量不能平衡。

（三）現(xiàn)行實(shí)習(xí)方案下，學(xué)生眼高手低的現(xiàn)象普遍

隨著高校擴(kuò)招，醫(yī)類(lèi)畢業(yè)生人數(shù)不斷攀升，大中型城市醫(yī)學(xué)崗位就業(yè)缺口并沒(méi)有相應(yīng)增長(zhǎng)，然而學(xué)生就業(yè)目標(biāo)仍緊盯大中城市。打破畢業(yè)生對(duì)基層的偏見(jiàn)，建立本科畢業(yè)生基層就業(yè)的信心很必要。以往的實(shí)習(xí)安排，學(xué)生主要在成都及周邊條件較好的教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)，難以對(duì)基層醫(yī)院有更直觀、感性的接觸和了解。另外在條件較好的醫(yī)院實(shí)習(xí)，教學(xué)資源更為緊缺，本科生相較于研究生參與實(shí)際診療操作的機(jī)會(huì)少之又少，實(shí)習(xí)效果進(jìn)一步降低。

二、中醫(yī)學(xué)本科學(xué)生實(shí)習(xí)方案改革探索與實(shí)踐

為適應(yīng)新的形勢(shì)，探索出一套能適應(yīng)學(xué)生發(fā)展需求，平衡考研和實(shí)習(xí)，又能有效提高畢業(yè)生專(zhuān)業(yè)技能，促進(jìn)就業(yè)的實(shí)習(xí)方案對(duì)畢業(yè)生培養(yǎng)具有重要意義。臨床醫(yī)學(xué)院通過(guò)分析當(dāng)前形勢(shì)和政策，從改革實(shí)習(xí)方案層面著手，以原教學(xué)計(jì)劃安排為基礎(chǔ)，在實(shí)習(xí)總體時(shí)間不變的情況下，優(yōu)化實(shí)習(xí)方案，強(qiáng)化實(shí)習(xí)效果，并進(jìn)行有針對(duì)性的改革。

（一）加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)薄弱環(huán)節(jié)指導(dǎo)力度

根據(jù)《成都中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)本科專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)方案》，實(shí)踐教學(xué)包括實(shí)驗(yàn)與實(shí)訓(xùn)課、課間見(jiàn)習(xí)、農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療實(shí)習(xí)、崗前培訓(xùn)、畢業(yè)實(shí)習(xí)等。經(jīng)過(guò)多年建設(shè)單獨(dú)開(kāi)設(shè)的專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)（實(shí)訓(xùn)）課程、臨床能力加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（夜間開(kāi)放課）、實(shí)習(xí)醫(yī)師上崗前培訓(xùn)及基本技能考核已經(jīng)逐步完善。但農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療見(jiàn)習(xí)，醫(yī)院教學(xué)實(shí)習(xí)這兩個(gè)部分由于是由學(xué)生在假期自行聯(lián)系實(shí)習(xí)單位進(jìn)行的，效果難以保證。

（二）加強(qiáng)農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療見(jiàn)習(xí)的指導(dǎo)與管理力度

實(shí)習(xí)方案的改革必須做好農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療見(jiàn)習(xí)的指導(dǎo)和管理。一是要加強(qiáng)對(duì)暑期見(jiàn)習(xí)的宣傳和指導(dǎo)力度。由于參與見(jiàn)習(xí)的同學(xué)都是大一、二年級(jí)的學(xué)生，進(jìn)一步加強(qiáng)見(jiàn)習(xí)前動(dòng)員工作尤為必要。二是打破見(jiàn)習(xí)單位性質(zhì)局限，引導(dǎo)學(xué)生拓寬視線(xiàn)?，F(xiàn)有見(jiàn)習(xí)大綱要求“學(xué)生回家鄉(xiāng)自行聯(lián)系當(dāng)?shù)爻鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（站、所）進(jìn)行醫(yī)療流程觀摩?！焙雎粤诵屡d的私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。引導(dǎo)學(xué)生有意識(shí)地到私立醫(yī)院進(jìn)行見(jiàn)習(xí)，有助于拓寬學(xué)生的就業(yè)思路。三是打破見(jiàn)習(xí)內(nèi)容局限，拓寬學(xué)生視野。醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)不應(yīng)該僅僅是醫(yī)療流程的觀摩，有針對(duì)性地引導(dǎo)學(xué)生了解醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理運(yùn)行方式、與醫(yī)療相關(guān)行業(yè)的基本知識(shí)，也有利于學(xué)生全面直觀地了解醫(yī)療行業(yè)。臨床醫(yī)學(xué)院積極深化校企合作，組織學(xué)生上崗見(jiàn)習(xí)，幫助學(xué)生增強(qiáng)就業(yè)創(chuàng)業(yè)能力。目前寇小兒中醫(yī)醫(yī)院、肖小兒中醫(yī)館、樂(lè)山肛腸醫(yī)院等私立醫(yī)院已成為我院學(xué)生的見(jiàn)習(xí)基地，并取得了不錯(cuò)的效果。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院教學(xué)實(shí)習(xí)工作，為畢業(yè)實(shí)習(xí)打下良好基礎(chǔ)

醫(yī)院教學(xué)實(shí)習(xí)安排在第3學(xué)年暑假進(jìn)行，一般在三甲醫(yī)院，至少4周。由于學(xué)生人數(shù)較多，醫(yī)院教學(xué)實(shí)習(xí)階段除了長(zhǎng)學(xué)制的學(xué)生統(tǒng)一安排見(jiàn)習(xí)單位外，五年制本科生都是自行聯(lián)系實(shí)習(xí)醫(yī)院。在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，學(xué)生自行聯(lián)系的實(shí)習(xí)醫(yī)院帶教水平參差不齊，醫(yī)院教學(xué)實(shí)習(xí)質(zhì)量未能達(dá)到預(yù)期效果。加強(qiáng)實(shí)習(xí)基地建設(shè)，滿(mǎn)足學(xué)生實(shí)習(xí)崗位需求，保證五年制本科生實(shí)習(xí)效果勢(shì)在必行。臨床醫(yī)學(xué)院在2013級(jí)五年制本科學(xué)生中試點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)院教學(xué)實(shí)習(xí)統(tǒng)一安排，共安排學(xué)生133人，涉及實(shí)習(xí)單位7家，包括：射洪縣中醫(yī)院、成都市第二人民醫(yī)院、成都市第七人民醫(yī)院、寇小兒中醫(yī)館、彭州市中醫(yī)院、四川省第二中醫(yī)醫(yī)院、肖小兒中醫(yī)院。從學(xué)生們的反饋來(lái)看，80%以上的同學(xué)認(rèn)為統(tǒng)一實(shí)習(xí)收獲較大。學(xué)院計(jì)劃繼續(xù)推廣五年制本科專(zhuān)業(yè)醫(yī)院教學(xué)實(shí)習(xí)的統(tǒng)一安排，爭(zhēng)取從2014級(jí)開(kāi)始實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

（四）畢業(yè)實(shí)習(xí)采取分段方式，量化考評(píng)，確保實(shí)習(xí)質(zhì)量

畢業(yè)實(shí)習(xí)一般安排在第8學(xué)期13—19周和第四學(xué)年暑期、第9學(xué)期及第五學(xué)年寒假，第10學(xué)期前12周，共48周。雖然醫(yī)學(xué)生都明白，實(shí)習(xí)階段是理論應(yīng)用于實(shí)踐，并在實(shí)踐中全面訓(xùn)練和提高臨床技能的關(guān)鍵階段，但卻因?yàn)閷?shí)習(xí)后期也是考研的沖刺時(shí)機(jī)，直接造成了實(shí)習(xí)與考研的現(xiàn)實(shí)矛盾。為沖擊考研高分，學(xué)生就只能在實(shí)習(xí)和考研這兩難的境地中抉擇。學(xué)院管理部門(mén)為保證實(shí)習(xí)效果只能執(zhí)行較為強(qiáng)硬的處罰措施。作為管理者一方面應(yīng)該鼓勵(lì)學(xué)生繼續(xù)深造，為將來(lái)就業(yè)創(chuàng)造更好的條件。另一方面也要強(qiáng)調(diào)考研絕不能以犧牲臨床實(shí)習(xí)為代價(jià)。

分階段實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)單位輪換機(jī)制，并適當(dāng)調(diào)整實(shí)習(xí)時(shí)間。第一階段是本地/外地醫(yī)院實(shí)習(xí)階段（5月底—10月底），實(shí)習(xí)期醫(yī)學(xué)生分組進(jìn)入成都本地或外地醫(yī)院實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)單位在實(shí)習(xí)基地中擇優(yōu)選擇。第二階段是社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)階段（11月中旬—12月底），社區(qū)醫(yī)院作為基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，作為本次實(shí)習(xí)等級(jí)較低的醫(yī)院，對(duì)臨床基本技能的鞏固和強(qiáng)化具有重要意義。另一方面社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)工作相對(duì)于綜合醫(yī)院來(lái)說(shuō)相對(duì)輕松，這個(gè)階段正是學(xué)生們復(fù)習(xí)考研的關(guān)鍵時(shí)期，這個(gè)階段安排在社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)能更大程度地保證實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)間安排的靈活度。第三階段是外地/本地醫(yī)院實(shí)習(xí)階段（次年1月底—5月底），本階段可與第一階段互相對(duì)調(diào)。

原來(lái)的實(shí)習(xí)安排中，只有實(shí)習(xí)前的實(shí)習(xí)準(zhǔn)入考試和實(shí)習(xí)結(jié)束后的畢業(yè)考試，在實(shí)習(xí)輪換期間穿插理論復(fù)習(xí)鞏固和臨床技能考核，通過(guò)“臨床實(shí)踐—理論復(fù)習(xí)—技能考核—再臨床”的方式，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生理論素養(yǎng)和臨床技能，能為下前一階段的實(shí)習(xí)做準(zhǔn)備，也能通過(guò)理論知識(shí)的加深回爐，增加學(xué)生的考研實(shí)力。

通過(guò)中醫(yī)學(xué)本科學(xué)生實(shí)習(xí)方案改革的探索與實(shí)踐，我院希望找到臨床專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)與學(xué)生就業(yè)問(wèn)題的契合點(diǎn)，制定更符合新形勢(shì)的本科實(shí)習(xí)計(jì)劃，保證學(xué)習(xí)質(zhì)量和臨床實(shí)習(xí)計(jì)劃的高效完成。同時(shí)有效緩解臨床專(zhuān)業(yè)同學(xué)考研、就業(yè)與實(shí)習(xí)任務(wù)之間的沖突。有利于同學(xué)切實(shí)了解基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)狀，拓寬就業(yè)范圍。通過(guò)臨床技能的在校理論學(xué)習(xí)、臨床技能鞏固、實(shí)踐再臨床，強(qiáng)化學(xué)生的臨床技能。

參考文獻(xiàn)：

[1]張秋菊.醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)存在的問(wèn)題及對(duì)策分析[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2015，（02）：389-391.

[2]蘇益民，王長(zhǎng)青.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)滿(mǎn)意度調(diào)查分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2014，（06）：488-492.

[3]陳宏偉，殷樹(shù)欣，田祥.本科醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2014，（03）：102-106.

[4]劉松，宋淑菊，徐波，謝來(lái)燕，梁金銳.臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)對(duì)提高醫(yī)學(xué)生臨床技能和實(shí)習(xí)效果的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，（12）：1039-1041.

[5]劉碧翠，余新華，劉群山.醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)成效下降原因分析及對(duì)策探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2014，（01）：98-100.

[6]常海敏，徐寶福，崔琰，范潔，王淑秀.醫(yī)學(xué)生應(yīng)如何處理好臨床實(shí)習(xí)、就業(yè)與考研的關(guān)系研究[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，（11）：884-886.

Exploration and Practice on the Reform of Undergraduate Program of Chinese Medicine under the New Situation

—Taking the Clinical Medical College of Chengdu University of TCM as an Example

YANG Qi，BAI Yu，REN Hong，LI Liang，OU Hong，F(xiàn)ANG Han-yu

（Chengdu University of TCM，Chengdu，Sichuan 611137，China）

Abstract：The quality of clinical practice has a direct impact on the quality of medical education and clinical practice ability of medical students. How to ensure and improve the quality of clinical practice has become the focus of medical colleges and universities. Based on the Clinical Medical College of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine as an example，by means of questionnaire，understand the practice base，teachers and students to the satisfaction of clinical practice，and then analyze the current internship program summary，internship plan reform measures of undergraduate students of Chinese medicine.

Key words：traditional Chinese medicine；undergraduate students；internship program reform