孫學(xué)強(qiáng)，蔡立山，曾永娟

（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.新疆維吾爾自治區(qū)巴音郭楞蒙古自治州和靜縣人民醫(yī)院，新疆 巴音郭楞 841300；3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

腹腔鏡手術(shù)治療兒童腹股溝疝的Meta分析

孫學(xué)強(qiáng)1，蔡立山2，曾永娟3

（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.新疆維吾爾自治區(qū)巴音郭楞蒙古自治州和靜縣人民醫(yī)院，新疆 巴音郭楞 841300；3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

目的 系統(tǒng)評價(jià)腹腔鏡手術(shù)治療兒童腹股溝疝的效果與安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data和CNKI數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)外有關(guān)腹腔鏡手術(shù)治療兒童腹股溝疝的隨機(jī)對照試驗(yàn)，檢索時(shí)限為建庫至2016年6月1日。由兩位研究者按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料、評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入9個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，共1 219例患者。Meta分析結(jié)果顯示：與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可顯著降低腹股溝疝復(fù)發(fā)率 [OR=0.30，95%CI（0.11，0.79），P=0.01]，減少術(shù)后并發(fā)癥 [OR=0.37，95%CI（0.23，0.59），P＜0.000 1]，縮短手術(shù)時(shí)間[MD=4.32，95%CI（-8.40，-0.25），P=0.04]，但在減少術(shù)中出血量[MD=-2.70，95%CI（-6.03，0.63），P=0.11]和縮短住院時(shí)間[MD=-0.60，95%CI（-2.53，1.32），P=0.54]方面，差異無顯著性。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝能明顯降低復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間，但在減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間方面效果尚不明確。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，該結(jié)論尚需更多研究來驗(yàn)證。

腹腔鏡；腹股溝疝；系統(tǒng)評價(jià)；Meta分析；隨機(jī)對照試驗(yàn)

腹股溝疝是小兒常見病，發(fā)病率為3.5%～5.0%[1]，分為腹股溝斜疝和直疝，多為斜疝，直疝罕見，60%發(fā)生在右側(cè)，15%為雙側(cè)[2]。經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但手術(shù)步驟多、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥較多[3]。近年來，腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)[4]，已被逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐。目前，已有隨機(jī)對照試驗(yàn)[5～13]探討了腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝的效果，但其研究結(jié)果不一致且存在較大差異。因此，我們采用Meta分析的方法對腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝的相關(guān)研究進(jìn)行分析，以期為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對象 確診為腹股溝疝并符合手術(shù)適應(yīng)證需手術(shù)治療者，年齡3個(gè)月～18歲。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組為腹腔鏡手術(shù)組（單孔或多孔腹腔鏡），對照組為開放手術(shù)組（傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)或小切口手術(shù)）。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 腹股溝疝復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 鞘膜積液、睪丸下降不全、睪丸腫物、有腹部與腹股溝手術(shù)史、復(fù)發(fā)疝；無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data和CNKI數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)外有關(guān)腹腔鏡對照開放手術(shù)治療小兒腹股溝疝效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)，檢索時(shí)限為建庫至2016年6月1日。此外，手工檢索已獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，獲得相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞：Hernia、Direct Inguinal、Inguinal Hernia、Laparoscopy、Peritoneoscopy、Celioscopy；中文檢索詞：腹股溝疝、兒童腹股溝疝、腹腔鏡、微創(chuàng)。所有數(shù)據(jù)庫檢索均采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫適當(dāng)調(diào)整。通過多次預(yù)檢索后確定檢索策略，檢索文種不限。檢索相關(guān)會(huì)議論文集、臨床試驗(yàn)注冊平臺(tái)（Clinical Trials.gov）、追溯納入文獻(xiàn)和相關(guān)Meta分析的參考文獻(xiàn)，獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的信息。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，交叉核對，如遇分歧，則討論解決。使用資料提取表提取資料，內(nèi)容包括納入文獻(xiàn)的基本信息、研究對象的基線特征、干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的關(guān)鍵要素和結(jié)果測量指標(biāo)等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

由兩位研究者獨(dú)立完成，如遇分歧，則討論解決或由第三位研究者判定。采用《Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員指導(dǎo)手冊（5.2版）》推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具[14]評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，主要包括隨機(jī)序列號產(chǎn)生、分配隱藏、盲法實(shí)施、不完整報(bào)道、選擇性報(bào)道和其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類變量以O(shè)R值為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，以MD值為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均給出其95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.1），結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)2 479篇，經(jīng)逐層篩選最終納入9項(xiàng)研究[5～13]，患者1 219例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

納入研究的基本特征見表1，納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

8項(xiàng)研究[5，7～13]報(bào)告了腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝的復(fù)發(fā)率，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可顯著降低患兒腹股溝疝復(fù)發(fā)率，且差異有顯著性[OR=0.30，95%CI（0.11，0.79），P=0.01]，見圖3。8項(xiàng)研究[5～12]報(bào)告了腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且差異有顯著性[OR=0.37，95%CI（0.23，0.59），P＜0.000 1]，見圖4。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

7項(xiàng)研究[5～7，9～12]報(bào)告了手術(shù)時(shí)間，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)縮短了4.32分鐘，且差異有顯著性[MD=-4.32，95%CI（-8.40，-0.25），P=0.04]，見圖5。兩項(xiàng)研究[10，12]報(bào)告了術(shù)中出血量，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：與放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)并不能明顯減少術(shù)中出血量[MD=-2.70，95%CI（-6.03，0.63），P=0.11]，見圖6。3項(xiàng)研究[10～12]報(bào)道了患兒住院時(shí)間，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)并不能縮短住院時(shí)間[MD=-0.60，95% CI（-2.53，1.32），P=0.54]，見圖7。

表1 納入研究的基本特征

圖3 兩組復(fù)發(fā)率的Meta分析結(jié)果

圖4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析結(jié)果

圖5 兩組手術(shù)時(shí)間的Meta分析結(jié)果

圖6 兩組術(shù)中出血量的Meta分析結(jié)果

圖7 兩組住院時(shí)間的Meta分析結(jié)果

3 討論

小兒腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，由于疝囊被精索各層包繞，經(jīng)腹壁切口行疝囊高位結(jié)扎術(shù)易損傷周圍組織，破壞腹股溝管結(jié)構(gòu)，甚至造成嚴(yán)重并發(fā)癥。自1987年El Gohary[15]首次報(bào)道腹腔鏡小兒斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)以來，腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝被迅速應(yīng)用于臨床。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢：（1）創(chuàng)傷小，切口瘢痕?。唬?）手術(shù)操作簡單易行，所需器械少，學(xué)習(xí)曲線短；（3）在不增加切口數(shù)量的情況下可同時(shí)處理雙側(cè)疝及其他腹腔疾病；（4）能同時(shí)探查對側(cè)有無隱性疝，并行高位結(jié)扎，避免二次手術(shù)。

本次Meta分析結(jié)果顯示：與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可顯著降低患兒腹股溝疝復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。在Feng等[16]實(shí)施的另一項(xiàng)Meta分析中，共納入5個(gè)隨機(jī)臨床測試（RCT），553例患者。結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放手術(shù)組[95%CI（0.01，-0.78），I2=0%]，與本研究結(jié)果一致?？紤]可能原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)和開放手術(shù)對局部解剖結(jié)構(gòu)的損傷程度不同。開放手術(shù)術(shù)中對腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)破壞較大，其對腹股溝管結(jié)構(gòu)、精索及游離疝囊的解剖極易造成蔓狀靜脈叢、動(dòng)脈損傷，由于患兒生長發(fā)育尚不完全，組織相對成人纖弱，還易出現(xiàn)包繞疝囊的神經(jīng)、輸精管損傷，不僅導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率升高，還易引起復(fù)發(fā)；而腹腔鏡手術(shù)則無需對疝囊進(jìn)行分離，避免對提睪肌、精索內(nèi)筋膜、輸精管、腹壁下動(dòng)脈的損傷，進(jìn)而降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，腹腔鏡手術(shù)組較開放手術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，但并不能降低術(shù)中出血量和縮短住院時(shí)間，可能原因?yàn)楸狙芯考{入文獻(xiàn)數(shù)目及樣本量較少，尚需更多大樣本、多中心RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究存在以下局限性：（1）納入研究的方法學(xué)質(zhì)量不高，納入的9項(xiàng)研究[5～12]均提及隨機(jī)，但只有3項(xiàng)研究[6，8，9]具體描述了隨機(jī)方法，3項(xiàng)研究[6，8，9]提及分配隱藏，多項(xiàng)研究對相關(guān)結(jié)局指標(biāo)報(bào)道不全面；（2）由于納入研究的治療周期較短，且多數(shù)研究未進(jìn)行長期隨訪，并不能明確腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝的遠(yuǎn)期效果；（3）納入研究間的臨床異質(zhì)性較大，可能原因?yàn)榛純耗挲g、體質(zhì)，醫(yī)生腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)難易程度差異較大；（4）研究未就術(shù)后疼痛時(shí)間及程度、并發(fā)癥的具體類型、雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)時(shí)間及復(fù)發(fā)率、成本—效益進(jìn)行相關(guān)評價(jià)。

綜上所述，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)能明顯降低復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間，但在減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間方面優(yōu)勢并不明顯。在未來的研究中，應(yīng)更多關(guān)注其在術(shù)中出血量和住院時(shí)間方面的效果。此外，還應(yīng)關(guān)注腹腔鏡手術(shù)在雙側(cè)腹股溝疝中的應(yīng)用效果及成本—效益分析。

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R729

A

1671－1246（2017）15－0156－04

注：本文系甘肅省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（1606RJZA146）