蘇永超，田作春，曹衛(wèi)東，李才，黃永善

（海南省第三人民醫(yī)院心胸外科，海南 三亞 572000）

單側(cè)胸腔鏡下肺減容術(shù)治療老年性大皰型肺氣腫

蘇永超，田作春，曹衛(wèi)東，李才，黃永善

（海南省第三人民醫(yī)院心胸外科，海南 三亞 572000）

目的探討單側(cè)胸腔鏡下行肺減容術(shù)（LVRS）治療老年性慢性阻塞性肺疾病（COPD）的方法及療效。方法經(jīng)嚴(yán)格掌控手術(shù)適應(yīng)證，30例重度大皰型肺氣腫的患者被納入手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用腔鏡用切割縫合器（Endo GIA）切除無功能肺組織，切除部分占肺容積的20%～30%。對比術(shù)前、術(shù)后3、6和12個月的肺功能、血?dú)饧? min步行試驗(yàn)等監(jiān)測指標(biāo)。結(jié)果30例患者無死亡病例，術(shù)后隨訪肺功能、血?dú)庵笜?biāo)改善，呼吸困難癥狀減輕，活動耐力不同程度增加。術(shù)后3、6和12個月比較第1秒用力呼氣量（FEV1）、最大肺活量（FVC）、肺殘氣量（RV），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個月血氧分壓（PO2）、6 min步行實(shí)驗(yàn)（6MWT）與術(shù)后12月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論胸腔鏡下行肺減容術(shù)對于大皰型肺氣腫是一種有效的治療方法，可改善患者術(shù)后活動能力，提高患者生活質(zhì)量，近期手術(shù)效果明顯，隨著時間延長手術(shù)效果有減退趨勢。

慢性阻塞性肺疾?。恍厍荤R手術(shù)；肺減容

慢性阻塞性肺氣腫是我國的常見病，老年患者多見。大皰型肺氣腫是慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）終末期肺組織改變的一種類型，由于多發(fā)肺大皰屬無功能肺組織，占據(jù)有效胸腔內(nèi)容積，影響正常肺組織的通氣功能，造成患者肺功能低下，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至引發(fā)嚴(yán)重肺心病等的發(fā)生而導(dǎo)致不良預(yù)后[1-2]。胸腔鏡下肺減容術(shù)（lung volume reduction surgery，LVRS）是常用的手術(shù)治療方法，但患者術(shù)后漏氣時間長，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差[3-4]，中遠(yuǎn)期療效不確切等，制約了手術(shù)的廣泛開展。本文總結(jié)了2010年7月-2014年10月30例采用胸腔鏡下行單側(cè)肺減容術(shù)的病例，取得了一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

嚴(yán)格掌控手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證：有長期COPD病史，經(jīng)內(nèi)科反復(fù)治療無效且病情進(jìn)行性加重，年齡<75歲者為手術(shù)對象；肺功能及血?dú)鈾z測達(dá)到如下標(biāo)準(zhǔn)：第1秒用力呼氣量（FEV1）<預(yù)計(jì)值的35%；動脈血氧分壓（PaO2）>60 mmHg，且沒有其他臟器的嚴(yán)重疾病。本組30例患者。其中男性21例，女性9例；年齡65～75歲，平均67.30歲；病史<5年者2例，5～10年者6例，10～20年者13例，>20年者9例，平均病史15年。30例患者胸廓均呈不同程度桶狀胸改變，雙肺呼吸音減弱;胸部影像學(xué)檢查示肋間隙增寬，膈肌下降，肺質(zhì)地呈大皰型肺氣腫改變；其中26例有長期吸煙史，5例有哮喘病史且長期服用藥物治療，7例有自發(fā)性氣胸病史，3例有結(jié)核病史且營養(yǎng)狀況均較差。以PaO2、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、最大肺活量（FVC）、肺殘氣量（RV）、FEV1、6 min步行實(shí)驗(yàn)（6MWT）等指標(biāo)為判定依據(jù)，術(shù)前術(shù)后進(jìn)行比較分析。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前要求長期吸煙者戒煙半年以上，并輔以化痰、解痙等藥物治療，必要時給予抗菌藥物治療。術(shù)前1周均行痰培養(yǎng)及藥敏檢查，指導(dǎo)術(shù)后用藥。同時行呼吸功能訓(xùn)練和靜脈營養(yǎng)治療。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在全身麻醉下行胸腔鏡手術(shù)治療，并雙腔氣管插管。靶區(qū)的判定采用術(shù)前高清晰度CT結(jié)合術(shù)中直視的方法，術(shù)中直視下肺大皰存在的位置及術(shù)側(cè)肺停止通氣數(shù)分鐘左右后萎陷欠佳的區(qū)域確定為手術(shù)靶區(qū)。以患側(cè)腋中線第7肋間為觀察孔，腋前線第4肋間及腋后線第6肋間為操作孔。大皰型肺氣腫病變主要位于肺外帶及肺尖部，用腔鏡用切割縫合器并牛心包補(bǔ)片襯墊進(jìn)行減容切割。應(yīng)避免切除過多的肺組織，以免術(shù)后殘腔過大，肺切緣持續(xù)漏氣。上肺葉的切緣呈“∩”型，如果靶區(qū)位于下肺葉，也應(yīng)盡量“∩”型切除，左側(cè)肺減容時應(yīng)自舌段中部肺裂開始，經(jīng)肺尖部到后外側(cè)直至斜裂上端，或向基底部延伸切除；右側(cè)應(yīng)從前方水平裂位置開始向肺尖部或下肺葉基底部延伸。位于盲區(qū)者可輔以腋下小切口。術(shù)畢加壓鼓肺檢查肺斷面漏氣情況，應(yīng)用纖維蛋白膠噴灑于肺切緣漏氣處，必要時4-0 Proline線給予連續(xù)縫合閉合肺漏氣處。放置單根多孔胸腔閉式引流。術(shù)后給與常規(guī)處理，并加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，根據(jù)患者情況盡早拔除氣管插管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重復(fù)測量方差分析前進(jìn)行Mauchly球形檢驗(yàn)，如不滿足sphericity假設(shè)采用Greenhouse-Geisser校正，兩兩比較均采用LSD法。

2 結(jié)果

表1 術(shù)前與術(shù)后隨訪血?dú)夥治黾?MWT比較（±s）

表1 術(shù)前與術(shù)后隨訪血?dú)夥治黾?MWT比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；1）與術(shù)前比較，<0.05；2）與術(shù)后12個月比較，<0.05；1為球形檢驗(yàn)，W為球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)值；2為重復(fù)測量，為重復(fù)測量統(tǒng)計(jì)值

6MWT/min術(shù)前253.741±74.382術(shù)后3個月（時間PaO2/mmHg474.318±89.9111）2）=30）80.839±2.4791）40.506±1.2261）術(shù)后12個月（PaCO2/mmHg 71.972±3.40245.160±1.543 81.542±1.4651）2）39.970±0.9861）術(shù)后6個月（=27）420.527±61.3011）=22）76.876±0.77542.660±1.043394.793±56.1681）W 0.2170.7060.4201值值0.0000.2900.004 4.5694.19856.2502值0.0240.0090.000

30例患者減容切割的部位分別是：左肺尖后段及下葉背段8例，單純左肺上葉4例，右肺尖后段7例，右肺尖后段及下葉背段5例，右肺尖前段及下葉背段3例，左肺下葉基底段1例，右肺基底段2例，切除肺組織體積占肺容積的20%～30%，切除標(biāo)本重量83～148 g，平均（117.41±13.73）g。6例行腋下輔助小切口。術(shù)后圍術(shù)期無死亡病例，19例術(shù)后ICU行呼吸機(jī)輔助通氣6～24 h，11例患者在手術(shù)室拔除氣管插管。23例患者術(shù)后均有不同程度肺組織漏氣，其中I度漏氣17例，多于3 d內(nèi)閉合；II度漏氣6例，經(jīng)治療于手術(shù)后第7～11d左右停止漏氣，其中1例因引流管置管過淺術(shù)后出現(xiàn)廣泛皮下氣腫，經(jīng)調(diào)整引流方式后皮下氣腫消失。無術(shù)后大出血致2次手術(shù)病例，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染9例（30.00%）、心律失常7例（23.33%）、合并不同程度哮喘11例（36.67%），經(jīng)對癥處理后均治愈。術(shù)后隨訪3～12個月，術(shù)前與術(shù)后隨訪血?dú)狻?MWT比較見表1；肺功能比較見表2。

表2 術(shù)前與術(shù)后隨訪肺功能結(jié)果（±s）

表2 術(shù)前與術(shù)后隨訪肺功能結(jié)果（±s）

注：1）與術(shù)前比較，<0.05；2）與術(shù)后12個月比較，<0.05；1為球形檢驗(yàn)，W為球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)值；2為重復(fù)測量，為重復(fù)測量統(tǒng)計(jì)值

時間FEV1FVCRV占預(yù)計(jì)/%術(shù)前0.869±0.02237.434±2.4292.264±0.04873.664±0.8974.243±0.060206.703±7.354實(shí)測占預(yù)計(jì)/%實(shí)測占預(yù)計(jì)/%實(shí)測術(shù)后3個月（=30）術(shù)后6個月（=27）1.436±0.0511）2）1.412±0.0631）2）52.796±2.2271）2）49.428±2.4881）2）3.037±0.0691）2）2.843±0.0791）2）88.472±1.4011）2）85.522±0.8781）2）3.404±0.0911）2）3.539±0.1351）2）141.974±3.2241）2）152.636±4.1391）2）術(shù)后12個月（=22）0.914±0.02940.477±2.3292.517±0.0691）81.443±0.1281）3.954±0.0941）180.039±8.6451）W0.4050.8930.5160.3870.6670.5621值0.0000.6770.0500.0070.2600.056值52.7389.28026.51944.18814.36121.9492值0.0000.0000.0000.0000.0000.000

3 討論

COPD按其肺質(zhì)地改變大體可以分為勻質(zhì)型和非勻質(zhì)型，勻質(zhì)型肺氣腫一般被列為肺減容手術(shù)相對禁忌證[5]，而肺大皰型肺氣腫屬非勻質(zhì)型改變，是手術(shù)最佳適應(yīng)證。COOPER等[6]于1995年首次報道應(yīng)用肺減容手術(shù)方式治療晚期肺氣腫并取得良好效果。有資料表明肺減容手術(shù)能改善患者術(shù)后肺功能、生活質(zhì)量，并延長生存期[7-8]。而且相對于開胸手術(shù)，胸腔鏡下肺減容手術(shù)更為安全[9-10]。COPD患者部分存在胸腔內(nèi)黏連情況，胸腔鏡下應(yīng)仔細(xì)分離黏連，廣泛瘢痕樣黏連者則應(yīng)中轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)[11]。肺減容術(shù)后漏氣多見且影響患者預(yù)后，術(shù)中加用牛心包墊片閉合肺切緣是一種有效的治療方法[12]。本組30例患者中，用切割閉合器行減容切割前襯以牛心包墊片于肺切緣，于閉合的切口上噴灑纖維蛋白膠能有效的治療漏氣。因患者肺質(zhì)地差及肺切緣較多等原因，術(shù)后多存在較小的漏氣，術(shù)中處理時不應(yīng)對此過分苛求。術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸患者，注意氣道壓力變化，正壓通氣模式不適用于此類患者。

對于肺減容術(shù)后患者生活質(zhì)量的改善，國內(nèi)外的研究均不多，趙旭東等[13]證實(shí)對重度阻塞性肺氣腫患者行肺減容術(shù)，中期可改善患者肺功能和生活質(zhì)量，其促進(jìn)作用短期內(nèi)不會消失。BELING等[14]研究表明，COPD行肺減容術(shù)后其運(yùn)動能力及精神狀態(tài)均明顯提高。該組患者術(shù)后隨訪3和6個月，肺功能及血?dú)庵笜?biāo)較術(shù)前均有改善，其中以RV、FEV1、6MWT 3個指標(biāo)最為明顯，術(shù)后12個月PO2、PCO2、FEV1結(jié)果與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但FVC、RV、6MWT較術(shù)前差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后結(jié)果組間比較顯示，術(shù)后12個月患者肺功能較術(shù)后3和6個月減退。馬金山等[15]對68例胸腔鏡肺減容患者隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2年患者肺功能及活動能力較術(shù)前仍有明顯改善，但隨時間推移手術(shù)效果逐步減退。該研究同樣表明肺減容手術(shù)做為一種姑息性治療手段對大皰型肺氣腫已是一種有效的治療方法，術(shù)后12個月內(nèi)患者活動能力有較明顯的提高，生活質(zhì)量顯著改善。隨著術(shù)后時間延長，肺減容手術(shù)效果減退，遠(yuǎn)期效果不明確。但胸腔鏡肺減容術(shù)目前對于大皰型肺氣腫的治療是一種優(yōu)選的有效減狀手術(shù)方法。同時該研究還存在一定的不足，首先是例數(shù)不足，共30例手術(shù)患者納入研究，且術(shù)后部分失訪；其次是隨訪時間不夠，設(shè)定術(shù)后隨訪時間只有12個月，12個月后其肺功能及活動能力變化如何，手術(shù)效果能持續(xù)多久尚不可知。對于此類不足，爭取在今后的研究中進(jìn)一步完善。

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（張西倩編輯）

Lung volume reduction surgery under unilateral thoracoscope for treatment of senile bullous emphysema

Yong-chao Su,Zuo-chun Tian,Wei-dong Chao,Cai Li,Yong-shan Huang
(Department of Thoracic Surgery,the Third People's Hospital of Hainan Province,Sanya,Hainan 572000,China)

ObjectiveTo discuss the method and efficacy of lung volume reduction surgery(LVRS)under unilateral thoracoscope as the treatment for senile bullous emphysema.MethodsA total of 30 cases with severe bullous emphysema were selected for surgery under rigorous surgical indications.Endoscopic cutter stapler(Endo GIA)was applied in the operation to remove the non-functioning lung tissue,which accounted for 20%-30%of the total lung volume.Then,monitoring indexes including pulmonary function,blood gas analysis and 6-min walking test were checked before operation,3,6 and 12 months after surgery,and compared.ResultsNo death occurred among the 30 cases.Follow-up survey showed relief of dyspnea and improvement of pulmonary function and blood gas indexes,and increase of activity tolerance in different degrees.Comparison of the levels of FEV1,FVC and RV in 3rd,6th and 12th months after surgery showed significant differences.PO2and 6-min walking test 3 months after surgery were significantly different from those 12 months after surgery.ConclusionsLVRS under unilateral thoracoscope is an effective treatment for bullous emphysema,which could significantly improve the patients'ability of daily life and quality of life after surgery.The short-term efficacy is obvious after surgery.However,as the time passing the efficacy is in a decreasing trend.

chronic obstructive pulmonary disease;thoracoscopic surgery;lung volume reduction

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.021

1005-8982（2017）16-0095-04

R563.3

A

2016-12-09