馮秋生，李怡紅，王曉娜，岳新，畢俊忠，翟東良，趙連增，謝艷萍

（河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院1.外一科，2，超聲科，河北 唐山 063300；3，天津市腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科，天津 300060；4.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

腹腔鏡和開腹手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的安全性及腫瘤學療效比較

馮秋生1，李怡紅2，王曉娜3，岳新3，畢俊忠1，翟東良1，趙連增1，謝艷萍4

（河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院1.外一科，2，超聲科，河北 唐山 063300；3，天津市腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科，天津 300060；4.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

目的對比腹腔鏡與開腹術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的臨床療效及安全性。方法選取2009年1月-2012年12月豐南區(qū)醫(yī)院門診確診且進行手術(shù)治療的連續(xù)胃間質(zhì)瘤患者為研究對象，按手術(shù)方式分為腹腔鏡組（58例）及開腹術(shù)組（47例）。對比兩組的圍手術(shù)期情況、術(shù)后恢復情況及隨訪期生存情況。結(jié)果兩組的手術(shù)方式大致相同（>0.05），但腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、恢復肛門排氣時間、恢復全流食、半流食的時間、住院時間低于開腹組（<0.05），其術(shù)中風險等級也優(yōu)于開腹組（<0.05）；腹腔鏡組均快于開腹組（<0.05）；術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dinbo評級，腹腔鏡組以I、II級為主，開腹組以II、III級為主，開腹組的并發(fā)癥情況較腹腔鏡組更為嚴重（<0.05）；此外，開腹組術(shù)后進行輔助治療者的比例高于腹腔鏡組（<0.05）；腹腔鏡組復發(fā)率6.7%，低于開腹組10.6%，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）；3年無瘤生存率94.5%，高于開腹組，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義（<0.05）。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)相對于開腹術(shù)具備更好的手術(shù)安全性與更低的術(shù)中風險，有利于促進恢復。其近期腫瘤學療效與開腹術(shù)相當，今后的研究應(yīng)注重其遠期腫瘤學療效。

胃間質(zhì)瘤；腹腔鏡；開腹術(shù)；腫瘤學療效

胃間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一種間葉源性腫瘤，屬于胃腸道最為常見的腫瘤之一。臨床研究表明，胃間質(zhì)瘤具有廣譜的生物學行為潛能，因此其臨床癥狀與腫瘤部位、形態(tài)、大小、生長方式等有關(guān)[1-2]。胃間質(zhì)瘤可分為良性、交界性及惡性。惡性腫瘤一般會向肝、肺、骨骼等處發(fā)生遠端轉(zhuǎn)移。近來的研究表明，即使是形態(tài)溫和、直徑1～2 cm的良性腫瘤也可能發(fā)生轉(zhuǎn)移。另一方面，直徑在2 cm以下的早期胃間質(zhì)瘤一般不具備明顯的臨床癥狀或體征。而隨著腫瘤體積的增大，其臨床癥狀逐漸明顯，但卻缺乏特異性，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、上消化道出血等，容易與其他胃腸道疾病混淆。因此，針對胃間質(zhì)瘤的早期診斷和治療尤為重要[3-5]。由于胃間質(zhì)瘤大多呈局限性生長，且極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)過程中不需對淋巴結(jié)進行大面積清掃。上述特點為腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造了有利條件。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其創(chuàng)傷小、療效佳等優(yōu)勢使其被廣泛應(yīng)用于胃和小腸的間質(zhì)瘤[6-7]。本研究擬對照行開腹術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的胃間質(zhì)瘤患者的臨床資料，從手術(shù)安全性和腫瘤學療效兩方面來評價2種術(shù)式。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2009年1月-2012年12月豐南區(qū)醫(yī)院門診確診且進行手術(shù)治療的連續(xù)胃間質(zhì)瘤患者。納入標準：①所有患者均經(jīng)腹部CT、超聲、胃鏡等檢查手段確診，腫瘤部位及大小明確；②術(shù)后均進行穿刺活檢，確診病理結(jié)果；③患者均為初診胃間質(zhì)瘤患者；④醫(yī)師向患者及其家屬明確說明腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)2種術(shù)式的優(yōu)缺點，由患者自主選擇手術(shù)方式且簽署同意書。排除：①腫瘤發(fā)生遠端轉(zhuǎn)移者；②聯(lián)合臟器切除者。

1.2 方法

患者入院后，積極進行各項檢查，糾正水、電解質(zhì)失衡，對于腸梗阻者行胃腸減壓，對于其他合并癥患者行對癥治療。

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)患者均行常規(guī)氣管插管全身麻醉，取仰臥位。以氣腹針穿刺，制造氣腹，術(shù)中壓力維持在15 mmHg。由臍下緣放置穿刺套管（12 mm），選擇4孔法或5孔法放置腹腔鏡（30°）及操作孔：分別于左側(cè)前肋緣下2 cm處及左腹直肌外緣上1 cm處置入12和5 cm 2個Trocar（12 cm）作為主操作孔和副操作孔。若選擇4孔法，則最后一孔的位置應(yīng)根據(jù)腫瘤位置、形態(tài)等進行適當調(diào)整；若選擇5孔法，則另外置入2個5 mm Trocar作為助手的主副操作孔。以腹腔鏡尋找確定腫瘤位置，對于無法確定者，輔以胃內(nèi)鏡定位。于腹腔鏡下對胃間質(zhì)瘤進行胃楔形切除或胃大部切除（切線距腫瘤邊緣>2 cm），標本裝袋經(jīng)左側(cè)12 mm Trocar或延長切口或輔助切口取出；術(shù)中活檢標本由主導操作孔取出。術(shù)中各項操作應(yīng)盡量輕柔緩和，避免腫瘤破碎。

1.2.2 開腹術(shù)患者均行常規(guī)氣管插管全身麻醉，取仰臥位。做腹部正中切口，對包括腫瘤在內(nèi)的1～2 cm胃壁組織進行切除。對于胃大彎側(cè)及胃底的腫瘤行楔形切除；對于幽門前和胃竇的腫瘤行遠端切除術(shù)，并重建消化道；對于接合食管處的腫瘤行近端切除，并進行消化道重建。

1.3 評價指標及方法

1.3.1 胃間質(zhì)瘤的診斷標準手術(shù)中的病理標本均進行石蠟包埋切片，于光鏡下觀察腫瘤大小、核分裂像、分化類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。同時，免疫組織化學檢測抗原-117（cluster of differentiation，CD117）、抗原-34（cluster of differentiation-34，CD34）CD34、S-100蛋白、波形蛋白（Vimentin）（+），CD117陽性者則確診為胃間質(zhì)瘤[8]。

1.3.2 評價指標①圍手術(shù)期相關(guān)指標：包括術(shù)中風險等級、手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥等。其中術(shù)中風險等級以美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）2008版專家共識中的風險分級系統(tǒng)作為依據(jù)。②術(shù)后恢復情況：包括術(shù)后輔助治療情況、恢復肛門排氣時間、恢復全流食時間、恢復半流食時間、術(shù)后并發(fā)癥。其中術(shù)后并發(fā)癥以Clavien-Dinbo評分系統(tǒng)進行評價，其等級越高，術(shù)后并發(fā)癥越嚴重。③隨訪期生存情況：通過出院后的門診記錄、電話隨訪患者或其家屬，調(diào)查患者在隨訪期的復發(fā)情況和死亡情況。根據(jù)患者情況，出院后定期復查腹部CT增強，必要時復查電子胃鏡。其中，低?；颊呙堪肽陱筒?次，中危及高?；颊咝g(shù)后每3個月復查1次，根據(jù)復查結(jié)果決定后續(xù)復査的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩兩比較行檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，兩兩比較行χ2檢驗，<0.05為差異具統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

按照以上標準，納入病例105例，其中58例行腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡組），47例行開腹手術(shù)（開腹術(shù)組）。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 圍手術(shù)期指標

2.3 術(shù)后恢復情況比較

腹腔鏡組恢復肛門排氣時間、恢復全流食、半流食的時間均快于開腹組（<0.05）；術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dinbo評級，腹腔鏡組以I、II級為主，開腹組以II、III級為主，即開腹組的并發(fā)癥情況較腹腔鏡組更為嚴重（<0.05）；此外，開腹組術(shù)后需進行輔助治療者的比例也明顯高于腹腔鏡組（<0.05）。見表3。

2.4 腫瘤學療效比較

表1 一般資料比較

表2 兩組圍手術(shù)期指標比較

兩組患者均進行電話隨訪，腹腔鏡組平均隨訪（39.9±10.3）個月，開腹組平均隨訪（41.7±9.8）個月，兩組對比，差異無統(tǒng)計學意義（=1.212，=0.365）。兩組的失訪率分別為5.2%（3/58）和6.4%（3/47），差異也無統(tǒng)計學意義（χ2=0.584，=0.790）。腹腔鏡組復發(fā)4例（6.7%），開腹組復發(fā)5例（10.6%），開腹組較高，但兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.584，=0.496）。剔除失訪病例，腹腔鏡組的3年無瘤生存率為94.5%（53/55），開腹組為88.6%（39/44），腹腔鏡組較高，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.254，=0.136）。

表3 兩組術(shù)后恢復情況比較

2.5 典型病例

男，66歲，有糖尿病和高血壓病史，常規(guī)血檢正常。MRI顯示腫瘤位于腹部和骨盆內(nèi)側(cè)，大小為6.3 cm×5.4 cm×6.7 cm，距肛門3 cm（見圖1）?；颊咝懈骨荤R術(shù)切除腫瘤，4個操作孔設(shè)置（見圖2A）；以諧波手術(shù)刀解剖直腸漿膜后，于腹腔鏡下對腫瘤進行楔形大部切除，標本裝袋經(jīng)輔助切口取出（見圖2B）；手術(shù)時間2 h，術(shù)中出血量51.2 ml，術(shù)后4 d出院穩(wěn)定。隨訪病理學診斷顯示無壞死和黏膜內(nèi)層（見圖3）。

圖1 MRI顯示腫瘤位于腹部和骨盆內(nèi)側(cè)

圖2 腹腔鏡手術(shù)

圖3 病理學診斷無壞死和黏膜內(nèi)層

3 討論

研究表明，放療、化療對于胃間質(zhì)瘤的療效不佳，手術(shù)仍然是其主要治療手段。手術(shù)切除胃間質(zhì)瘤一般需滿足切除腫瘤邊緣1～2 cm的范圍。傳統(tǒng)開腹術(shù)術(shù)后常伴有切口疼痛、感染率高、不易恢復等缺點，在一定程度上制約其在胃間質(zhì)瘤治療中應(yīng)用。由于胃間質(zhì)瘤大多呈局限性生長，且極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)過程中不需對淋巴結(jié)進行大面積清掃，這就為腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造了有利條件。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其創(chuàng)傷小、療效佳、恢復快、視野清晰等優(yōu)勢使其被廣泛應(yīng)用于胃和小腸的間質(zhì)瘤。

本研究以腹腔鏡手術(shù)切除胃間質(zhì)瘤，嚴格遵循腫瘤的完整包膜切除，并最低限度降低手術(shù)污染。通過對比腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的圍手術(shù)期相關(guān)指標與術(shù)后恢復指標來評價2種術(shù)式的安全性。研究表明，兩組的手術(shù)方式大致相同，但腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中風險等級也優(yōu)于開腹組，術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dinbo評級，腹腔鏡組以Ⅰ、Ⅱ級為主，開腹組以Ⅱ、Ⅲ級為主，開腹組的并發(fā)癥情況較腹腔鏡組更為嚴重；可見，腹腔鏡組具有手術(shù)快、出血量少、風險低、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，其手術(shù)安全性高于開腹術(shù)。此外，腹腔鏡組的肛門恢復排氣時間、恢復全流食、半流食的時間、住院時間低于開腹組，且開腹組術(shù)后進行輔助治療者的比例明顯高于腹腔鏡組；說明腹腔鏡手術(shù)更有利于促進患者的恢復。腹腔鏡之所以具備更好的手術(shù)安全性和預后效果，主要原因在于[9-12]：①開腹手術(shù)時，受手術(shù)切口的限制，某些部位的腫瘤無法完全顯露，由此產(chǎn)生的視野盲區(qū)可能造成術(shù)中誤操作，從而增加了術(shù)中并發(fā)癥的風險；而腹腔鏡的鏡頭可靈活旋轉(zhuǎn)，其圖像可放大處理，從而實現(xiàn)對腫瘤的精細操作和檢查；②開腹術(shù)時，需將腫瘤盡量拖出切口才可進行切除，從而造成對胃體的過度牽拉，嚴重者甚至造成包膜撕裂或出血等不良事件。而腹腔鏡手術(shù)均為原位操作，避免了胃壁受牽拉；③傳統(tǒng)開腹術(shù)時常需用手提起腫瘤，不可避免地對腫瘤產(chǎn)生了擠壓，而腹腔鏡手術(shù)時以腔鏡切割閉合器進行切割，做到了無張力切除腫瘤，避免了腫瘤的切口種植。

在隨訪期腫瘤學療效方面，兩組患者均進行電話隨訪，腹腔鏡組復發(fā)4例（6.7%），開腹組復發(fā)5例（10.6%），開腹組較高，但兩組相比，差異無統(tǒng)計學意義。剔除失訪病例，腹腔鏡組的3年無瘤生存率為94.5%（53/55），開腹組為88.6%（39/44），腹腔鏡組較高，但差異無統(tǒng)計學意義。這與SCHMIDT和DRAZIN等人[13-15]的研究結(jié)論相符合。可見，腹腔鏡手術(shù)與開腹術(shù)的近期腫瘤學療效相當。至于遠期療效，由于缺乏大宗病例的對照，目前尚無定論。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)相對于開腹術(shù)具備更好的手術(shù)安全性與更低的術(shù)中風險，有利于促進恢復。其近期腫瘤學療效與開腹術(shù)相當，今后的研究應(yīng)注重其遠期腫瘤學療效。

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（張西倩編輯）

Comparison of safety and oncological outcomes of laparoscopic and open surgery for gastric stromal tumors

Qiu-sheng Feng1,Yi-hong Li2,Xiao-na Wang3,Xin Yue3,Jun-zhong Bi1,Dong-liang Zhai1,
Lian-zeng Zhao1,Yan-ping Xie4
(1.Department of Surgery,2.Department of Ultrasonography,Fengnan District Hospital,Tangshan,Hebei 063300,China;3.Department of Stomach Tumor,Tianjin Cancer Hospital,Tianjin 300060;4.Huzhou First People's Hospital,Huzhou,Zhejiang 313000,China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety of laparoscopic and open surgery in the treatment of gastric stromal tumors.MethodsThe gastric stromal tumor patients diagnosed in Fengnan District Hospital of Tangshan from January 2009 to December 2012 were taken as the research objects.According to the operation methods,the patients were divided into laparoscopy group(58 cases)and laparotomy group(47 cases).The perioperative condition,postoperative recovery and survival were compared between the two groups.ResultsThe operation modes of the two groups were similar(>0.05).However,compared to the laparotomy group,the amount of intraoperative bleeding was smaller;the operation time,the time for anal exhaust recovery,the time to retake the full liquid and semi liquid diets,and hospitalization time were significantly shorter in the laparoscopy group(<0.05);the intraoperative risk level was also superior in the laparoscopy group(<0.05).The postoperative recovery in the laparoscopy group was faster than that in the laparotomy group(<0.05).By Clavien-Dinbo rating the postoperative complications in the laparoscopic group were of stage I and II,while those in the laparotomy groupwere of stage II and III,the complications of the laparotomy group were more serious than those of the laparoscopy group(<0.05).In addition,the proportion of the patients receiving postoperative adjuvant treatment in the laparotomy group was significantly higher than that in the laparoscopic group(<0.05).The recurrence rate was 6.7%in the laparoscopic group which was lower than 10.6%in the laparotomy group;and the three-year diseasefree survival rate was 94.5%in the laparoscopic group,which was higher than that in the laparotomy group,but there were no statistical differences between the two groups(>0.05).ConclusionsCompared with laparotomy,laparoscopic surgery has better surgical safety and lower intraoperative risk,and is conducive to recovery.Their short-term oncological efficacy is similar.Further research should focus on the long-term efficacy of oncology.

gastric stromal tumor;laparoscopy;laparotomy;clinical oncology

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.020

1005-8982（2017）16-0090-05

R735.2

A

2016-11-20