蔣艷純，陳潔，滕志麗，賈艷芳，劉婧華，徐春光，許望瓊，李才平

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510630）

不同營養(yǎng)支持方案在極低出生體重兒中的應(yīng)用效果比較

蔣艷純，陳潔，滕志麗，賈艷芳，劉婧華，徐春光，許望瓊，李才平

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510630）

目的探討不同營養(yǎng)支持方案在極低出生體重兒（VLBWI）中的應(yīng)用效果。方法選取2014年3月-2015年12月該院收治的行早期積極營養(yǎng)支持方案的45例VLBWI歸為早期組，然后選取2013年1月-2014年2月收治的行傳統(tǒng)滯后靜脈營養(yǎng)支持方案的40例VLBWI為滯后組。比較兩組的臨床資料、并發(fā)癥發(fā)生狀況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。結(jié)果體重的下降幅度、恢復(fù)出生體重的時(shí)間、體重達(dá)到2 000 g的日齡、靜脈營養(yǎng)支持的持續(xù)天數(shù)、總住院時(shí)間等均早期組<滯后組，恢復(fù)出生體重后的體重平均增長速度、出生后第7天的熱卡總量等早期組>滯后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。所有患兒均未出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥，早期組的喂養(yǎng)不耐受（FI）、宮外生長遲緩（EUGR）等并發(fā)癥發(fā)生率低于滯后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。兩組的高膽紅素血癥、膽汁淤積、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。兩組的血總膽紅素（TB）、結(jié)合膽紅素（CB）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。結(jié)論對(duì)VLBWI而言，早期給予積極營養(yǎng)支持能促進(jìn)患兒的生長發(fā)育，降低FI和EUGR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。

極低出生體重兒；營養(yǎng)支持；早期；微量喂養(yǎng)

極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBWI）是指出生時(shí)體重<1 500 g的早產(chǎn)兒，其器官功能發(fā)育未成熟，生命力微弱，此時(shí)攝入足夠的熱量對(duì)其認(rèn)知功能的發(fā)育直接相關(guān)，而僅通過腸道喂養(yǎng)常難以滿足營養(yǎng)和代謝的需要，故靜脈營養(yǎng)是VLBWI的重要補(bǔ)充能量的途徑，也是挽救其生命、改善其預(yù)后的關(guān)鍵手段。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為VLBWI不能過早補(bǔ)充脂肪和氨基酸，多在出生后48 h開始進(jìn)行補(bǔ)充，但近年來這種滯后的靜脈營養(yǎng)支持方案越來越得到質(zhì)疑，其可能增加宮外生長遲緩（extrauterine growth restriction，EUGR）的風(fēng)險(xiǎn)。南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院近兩年來逐步對(duì)VLBWI實(shí)施早期積極的靜脈營養(yǎng)和微量喂養(yǎng)方案，臨床應(yīng)用效果令人滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月-2015年12月本院收治的行早期積極營養(yǎng)支持方案的45例VLBWI作為研究對(duì)象，歸為早期組。然后選取2013年1月-2014年2月收治的行傳統(tǒng)滯后靜脈營養(yǎng)支持方案的40例VLBWI為研究對(duì)象，歸為滯后組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生時(shí)的體重<1 500 g；②出院時(shí)生命體征均平穩(wěn)，可進(jìn)行完全的經(jīng)口喂養(yǎng)，總住院時(shí)間≥14 d；③臨床資料不完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生24 h后才入院；②存在嚴(yán)重的胃腸道畸形、先天性心臟病、先天性遺傳代謝性疾病等。兩組患兒的性別、出生時(shí)的體重、入院時(shí)的年齡、胎齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性，且兩組患兒除了給予不同的營養(yǎng)支持方案以外，在防治感染、管理呼吸及循環(huán)系統(tǒng)等其他治療措施上基本一致。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 營養(yǎng)支持方案

參考2015年加拿大喂養(yǎng)指南，本研究中早期組患兒在出生24 h內(nèi)即開始應(yīng)用靜脈營養(yǎng)和微量喂養(yǎng)。①靜脈營養(yǎng)：脂肪乳從1.0 g/（kg·d）開始補(bǔ)充，遞增速度為0.5 g/（kg·d），直到3.0 g/（kg·d）后停止增加；氨基酸（amino acid，AA）從1.5 g/（kg·d）開始補(bǔ)充，遞增速度為1.0 g/（kg·d），直到3.5 g/（kg·d）后停止增加。②微量喂養(yǎng)：通過胃管間斷給予配方奶，首次給予1～2 ml，間隔時(shí)間為2～4 h/次，根據(jù)患兒的胃腸道耐受情況來調(diào)整喂奶量及間隔時(shí)間，在出生后6 d左右控制在奶量每天20 ml/kg，后逐漸增加，同時(shí)讓患兒非營養(yǎng)性的吸吮安慰奶嘴。滯后組患兒則給予傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)支持及喂養(yǎng)方案，在出生后48～72 h開始補(bǔ)充脂肪乳，開始用量為0.5 g/（kg·d），遞增速度為0.5 g/（kg·d），直到3.0 g/（kg·d）后停止增加；在出生48 h后開始補(bǔ)充AA，開始用量為0.5 g/（kg·d），遞增速度為0.5 g/（kg·d），直到3.5 g/（kg·d）后停止增加，喂養(yǎng)方案同早期組。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患兒入院后均在每天的同一時(shí)刻測(cè)量體重，記錄其體重的下降幅度、恢復(fù)出生體重的時(shí)間、恢復(fù)出生體重后的體重平均增長速度、體重達(dá)到2 000 g的日齡、出生后第7天的熱卡總量、靜脈營養(yǎng)支持的持續(xù)天數(shù)、總住院時(shí)間等臨床資料，有無出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、靜脈炎、血栓形成、高膽紅素血癥、喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance，F(xiàn)I）、EUGR、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）和膽汁淤積等并發(fā)癥。并記錄所有患兒出生第14天的血總膽紅素（total bilirubin，TB）、結(jié)合膽紅素（conjuncted bilirubin，CB）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料若呈正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較用檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（率）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

體重的下降幅度、恢復(fù)出生體重的時(shí)間、體重達(dá)到2 000 g的日齡、靜脈營養(yǎng)支持的持續(xù)天數(shù)、總住院時(shí)間等早期組<滯后組，恢復(fù)出生體重后的體重平均增長速度、出生后第7天的熱卡總量等早期組>滯后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。見表2。

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

結(jié)果表明，所有患兒均未出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥，早期組的FI、EUGR等并發(fā)癥發(fā)生率低于滯后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。兩組的高膽紅素血癥、NEC、膽汁淤積等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）（見表3）。

表2 兩組臨床資料比較（±s）

表2 兩組臨床資料比較（±s）

總住院時(shí)間/d早期組（組別體重的下降幅度/%恢復(fù)出生體重的時(shí)間/d恢復(fù)出生體重后的體重平均增長速度/[g/（kg·d）]7.18±3.3623.85±4.03 10.87±3.2517.36±4.255.1327.2230.0000.000體重達(dá)到2000g的日齡/d出生后第7天的熱卡總量/（kJ/kg）靜脈營養(yǎng)支持的持續(xù)天數(shù)/d13.72±6.45515.93±41.3621.33±3.4730.03±4.58滯后組（=45）6.13±2.55=40）11.69±3.3719.52±7.98472.69±33.2227.90±4.2542.27±6.63值8.6333.7025.2707.8409.992值0.0000.0000.0000.0000.000

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較例（%）

表4 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

組別ALT/（u/L）早期組（TB/（μmol/L）CB/（μmol/L）Scr/（μmol/L）BUN/（mmol/L）=45）149.78±42.4618.66±7.2347.8±10.65.91±0.8112.66±6.63滯后組（=40）165.02±40.9721.45±7.8944.1±12.55.69±0.6814.85±7.03值1.6791.7011.4761.3471.478值0.0970.0930.1440.1820.143

3 討論

本研究結(jié)果表明早期積極營養(yǎng)支持方案能提供足量的能量，患兒的生長發(fā)育更快，一方面，通過早期積極的靜脈營養(yǎng)不僅能保證熱卡的供應(yīng)，減少機(jī)體的負(fù)氮平衡，且逐漸增加AA和脂肪乳也將營養(yǎng)素的濃度和液體量控制在合適范圍內(nèi)。對(duì)于VLBWI患兒而言，不能單純應(yīng)用腸外營養(yǎng)，這不僅難以滿足能量的需求，還容易造成靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥，故在進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持的同時(shí)，本研究還及時(shí)通過鼻飼進(jìn)行早期微量喂養(yǎng)，早開奶可使腸道直接接受營養(yǎng)物質(zhì)，增加胃腸道細(xì)胞及組織的發(fā)育，促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的成熟，縮短靜脈營養(yǎng)的時(shí)間，達(dá)到早期出院、減少家庭負(fù)擔(dān)的目的。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)早期積極營養(yǎng)支持能降低患兒FI、EUGR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。FI是早產(chǎn)兒的常見并發(fā)癥，以往多個(gè)研究[1-2]提示早期進(jìn)行微量喂養(yǎng)有助于降低早產(chǎn)兒FI的發(fā)病率。絕大部分早產(chǎn)兒出生后24 h內(nèi)即可聞及腸鳴音，提示腸蠕動(dòng)已經(jīng)開始，這是進(jìn)行早開奶的基礎(chǔ)，而越早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，越能促進(jìn)胃腸道功能的成熟，加強(qiáng)胃腸動(dòng)力，改善FI，縮短生理性體重下降的時(shí)間。EUGR是VLBWI患兒的嚴(yán)重并發(fā)癥[3-6]，其是相對(duì)于宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩而言，妊娠晚期和出生早期是其體格增長最為迅速的時(shí)期，VLBWI由于提前出生，失去了宮內(nèi)營養(yǎng)積累及快速生長的關(guān)鍵時(shí)期，加上出生后早期多個(gè)因素的影響，其生長發(fā)育常落后于宮內(nèi)生長發(fā)育的速率，導(dǎo)致EUGR的發(fā)生。本研究中早期組的EUGR發(fā)生率為33.3%，低于滯后組的60.0%。李月鳳等[7]研究表明VLBWI住院期間EUGR發(fā)生率較高，多因素Logistic回歸分析表明小于胎齡兒、生后7 d蛋白質(zhì)供給量和腸內(nèi)能量所占比例低、恢復(fù)到出生體重后體重增長慢是出院時(shí)EUGR發(fā)生的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示早期（尤其是出生后7 d內(nèi)）蛋白質(zhì)供給與腸內(nèi)營養(yǎng)不足可導(dǎo)致患兒體重增長緩慢，直接影響其宮外的生長發(fā)育，故早期進(jìn)行合理的鼻飼喂養(yǎng)，并結(jié)合腸外營養(yǎng)補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)對(duì)促進(jìn)腸道發(fā)育、提高喂養(yǎng)耐受性、加快宮外生長、降低遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育的不良結(jié)局有著重要意義。

NEC是由于多種原因引起的腸黏膜損害，導(dǎo)致小腸、結(jié)腸發(fā)生彌漫性或局部壞死的一種疾病，是新生兒消化系統(tǒng)極為嚴(yán)重的疾病，預(yù)后多很差，故預(yù)防NEC對(duì)VLBWI的預(yù)后起著重要作用。由于腸黏膜損傷、腸道內(nèi)細(xì)菌作用、腸道喂養(yǎng)是發(fā)生NEC的基本條件，故傳統(tǒng)觀點(diǎn)上認(rèn)為早期喂養(yǎng)可能增加NEC的發(fā)生率，推薦行延遲喂養(yǎng)，但近年來多個(gè)研究[8-9]均表明早期實(shí)施積極的營養(yǎng)支持策略并不會(huì)增加NEC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本研究同樣得出類似結(jié)果。此外，本研究并未發(fā)現(xiàn)兩組的TB、CB、Scr、BUN、ALT等生化指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早期組的高膽紅素血癥、膽汁淤積等并發(fā)癥也沒有顯著升高，全部患兒均未出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥，故早期積極的營養(yǎng)支持方案是安全可行的。

綜上所述，對(duì)VLBWI而言，早期給予積極營養(yǎng)支持能促進(jìn)患兒的生長發(fā)育，降低FI和EUGR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（張蕾編輯）

Effect of different nutritional support programs on very low birth weight infant

Yan-chun Jiang,Jie Chen,Zhi-li Teng,Yan-fang Jia,Jing-hua Liu,Chun-guang Xu,Wang-qiong Xu,Cai-ping Li
(Department of Pediatrics,the Third Affiliated Hospital of Southern Medical University,Guangzhou,Guangdong 510630,China)

ObjectiveTo compare the effect of different nutritional support programs on very low birth weight infant(VLBWI).MethodsForty-five very low birth weight infants(VLBWI)

early positive nutritional support between March 2014 and December 2015 were enrolled into early group,and 40 VLBWI received conventional conservative delayed nutritional support between January 2013 and February 2014 were selected as delayed group.The clinical data,incidences of complications and laboratory test results were compared between the two groups.ResultsThe weight loss after birth was less,the recovery time of body weight,the time of weight reaching 2000 g,the duration of intravenous nutrition and the hospital stay were significantly shorter in the early group compared to the delayed group;and the average growth rate of weight after recovery of birth weight and the total calories on the 7th d in the early group were significantly higher than those in the delayed group(<0.05).There was no azotemia,phlebitis or thrombosis in any case.The incidences of feeding intolerance(FI)and extrauterine growth retardation(EUGR)in the early group were significantly lower than those in the delayed group(<0.05).There was no significant difference in the incidence of hyperbilirubinemia,cholestasis or necrotizingenterocolitis between the two groups(>0.05).There was no significant difference in serum total bilirubin,conjugated bilirubin,serum creatinine,blood urea nitrogen or alanine transaminase between the two groups(>0.05).ConclusionsFor VLBWI,early positive nutritional support could significantly promote the growth and development,reduce the risk of FI and EUGR,hence it is safe,feasible and worth clinical application.

very low birth weight infant;nutritional support;early;minimal feeding

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.017

1005-8982（2017）16-0078-04

R722.6

A

2016-12-17

陳潔，Tel：18665632357；E-mail：chenjiechj1@163.com