喻謙，付敏

（成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科，四川 成都 610500）

小切口白內(nèi)障摘除并人工晶體植入術(shù)治療高度近視伴硬核白內(nèi)障56例觀察

喻謙，付敏

（成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科，四川 成都 610500）

目的探討高度近視合并硬核白內(nèi)障的小切口白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入術(shù)的臨床治療效果。方法收集該院2014年1月-2016年1月確診并收治的高度近視合并硬核白內(nèi)障患者112例（125眼），采用數(shù)字表法隨機將患者分為對照組56例（63眼）和觀察組56例（62眼），對照組患者行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，觀察組患者行小切口白內(nèi)障摘除術(shù)。觀察記錄術(shù)后裸眼視力及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，比較兩組術(shù)前、術(shù)后的角膜內(nèi)皮細胞密度及六角形細胞比例。結(jié)果術(shù)后1 d觀察組裸眼視力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），術(shù)后1周、1個月兩組裸眼視力比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）；術(shù)后1周、1個月角膜內(nèi)皮細胞密度及六角形細胞比例均降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），術(shù)后1周觀察組角膜內(nèi)皮細胞密度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）；術(shù)后1周、1個月兩組六角形細胞比例組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。結(jié)論小切口白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入術(shù)治療高度近視合并硬核白內(nèi)障臨床效果好，能提高術(shù)后視力，術(shù)后并發(fā)癥少，值得在臨床推廣。

小切口；白內(nèi)障；高度近視

高度近視眼白內(nèi)障是一種特殊類型的白內(nèi)障，具有眼軸長、玻璃體液化、晶狀體核硬、前房深、懸韌帶松弛或斷裂等特點，手術(shù)難度大，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較多，并且術(shù)后視覺質(zhì)量差[1]。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)和小切口白內(nèi)障摘除術(shù)是目前臨床上常用的2種手術(shù)方式，但是對于硬核白內(nèi)障，常常由于長時間的超聲高能量導致角膜內(nèi)皮及眼內(nèi)組織的損害，本研究對超聲乳化吸除術(shù)和小切口白內(nèi)障摘除術(shù)治療高度近視伴有硬核性白內(nèi)障進行了回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，收集本院2014年1月-2016年1月確診并收治的高度近視合并硬核白內(nèi)障患者112例（125眼）。術(shù)前視力光感～數(shù)指，采用數(shù)字表法隨機將患者分為對照組56例（63眼）和觀察組56例（62眼）。觀察組中男34例（37眼），女性22例（25眼）；年齡58～77歲，平均（60.3±6.8）歲。核硬度按施玉英[2]的分級標準分為5級，62眼中Ⅳ級核54眼，V級核8眼。對照組中男35例（36眼），女性21例（27眼）；年齡57～79歲，平均（63.7±8.1）歲，Ⅳ級核56眼，V級核7眼。應用SRK-T公式計算所需人工晶狀體度數(shù)，選用光學部分為5.5 mm的PMMA材質(zhì)一體后房型人工晶狀體。排除標準：①伴有青光眼、感染性眼部疾病、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)病史、先天性眼部異常及晶狀體脫位的患者；②手術(shù)配合不佳或無法配合的患者；③肝、腎、心、肺功能不全者。術(shù)前所有患者均簽訂手術(shù)知情同意書。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：采用小切口白內(nèi)障摘除術(shù)，術(shù)前常規(guī)給予左氧氟沙星眼液點術(shù)眼3 d，術(shù)前1天淚道沖洗。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成。倍諾喜（日本參天）表面麻醉及12點結(jié)膜下注射利多卡因麻醉后，做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，在角膜緣后2.0 mm作反眉弓式鞏膜隧道切口，深達1/2鞏膜厚度，3.2 mm穿刺刀入前房，注入黏彈劑，截囊針行連續(xù)環(huán)形撕囊6 mm，擴大內(nèi)切口，水分離充分游離晶狀體核，將核旋轉(zhuǎn)出囊袋，浮起至前房內(nèi)。核上、下注入黏彈劑以保護角膜內(nèi)皮和后囊，劈核刀和墊圈配合使用將核劈開成兩半或者3塊[3]。擴大切口至4～5 mm，晶狀體圈匙娩出核塊。清除皮質(zhì)，囊袋內(nèi)或睫狀溝植入人工晶狀體（Softec HD單焦點人工晶體），觀察切口密閉良好，結(jié)膜復位遮蓋切口，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏。

對照組：采用超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，術(shù)前常規(guī)給予左氧氟沙星眼液點術(shù)眼3 d，所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生使用眼力健diplomax超聲乳化儀完成?；颊弑砻媛樽砗螅悄ぞ?0點及2點分別做3.5 mm主切口和1.0 mm輔助切口，注入黏彈劑，連續(xù)撕囊，BSS液水分離，設置超聲能量60%，超聲乳化粉碎晶體核，吸除殘留皮質(zhì)，囊袋內(nèi)或睫狀溝植入人工晶狀體（Softec HD單焦點人工晶體），水密切口良好，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏。

1.3 觀察指標

觀察記錄術(shù)后1 d、1周及1個月裸眼視力，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況，術(shù)前、術(shù)后1周及1個月，用非接觸角膜內(nèi)皮細胞顯微鏡（天津索維電子技術(shù)有限公司）在術(shù)眼角膜中央?yún)^(qū)測量內(nèi)皮細胞密度及六角形細胞比例。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。術(shù)后裸眼視力按照≥0.5與<0.5等級，以百分比表示，采用χ2檢驗進行組間比較；定量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，兩組各時間點組間比較采用檢驗，不同時點組內(nèi)比較采用單因素方差分析；兩組患者并發(fā)癥以百分率表示，采用χ2檢驗進行組間比較，以<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

2.2 角膜內(nèi)皮細胞密度比較

2.3 六角形細胞比例變化

兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月角膜六角形細胞比例組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05）。觀察組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月角膜六角形細胞比例組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（=13.882，=0.001），兩兩比較，術(shù)后1周及術(shù)后1個月角膜六角形細胞比例較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學意義（=0.001和0.015），術(shù)后1周和術(shù)后1個月角膜六角形細胞比例比較差異無統(tǒng)計學意義（=0.243）。對照組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月角膜六角形細胞比例組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義（=19.308，=0.001），兩兩比較，術(shù)后1周及術(shù)后1個月角膜六角形細胞比例較術(shù)前均降低，差異有統(tǒng)計學意義（=0.001和0.006），術(shù)后1周和術(shù)后1個月角膜六角形細胞比例比較差異無統(tǒng)計學意義（=0.187）。見表2。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組：術(shù)后1 d發(fā)生角膜水腫8眼，術(shù)中后囊破裂2眼；1眼系V級核，晶狀體核大而硬，劈核后的尖端不慎將后囊劃破，破口稍大，玻璃體溢出，以黏彈劑壓住破口，剪除前房的玻璃體后將人工晶體植入睫狀溝。另1眼發(fā)生在抽吸皮質(zhì)時，吸住菲薄的后囊膜導致破裂，但破口較小，常規(guī)囊袋內(nèi)植人人工晶狀體，術(shù)后觀察人工晶體位置居中。對照組：術(shù)后1 d發(fā)生角膜水腫28眼，7 d后角膜水腫完全消失，無發(fā)生角膜失代償者。術(shù)中后囊破裂6眼，發(fā)現(xiàn)早，處理及時，常規(guī)囊袋內(nèi)植人人工晶狀體。虹膜損傷2例，術(shù)后發(fā)生瞳孔上移。觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）（見表3）。

表1 兩組術(shù)后1 d、1周及1個月的裸眼視力比較眼數(shù)（%）

表2 術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞密度及六角形細胞比例比較（±s）

表2 術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞密度及六角形細胞比例比較（±s）

注：?與本組術(shù)前比較，<0.05

角膜內(nèi)皮細胞密度（個/mm2）六角形細胞比例（%）組別術(shù)后1周2 542±236.42 218±41.6?對照組（術(shù)前術(shù)后1個月值值術(shù)后1周52.8±8.346.7±6.8?53.2±6.845.9±8.10.0070.0140.9930.978術(shù)前術(shù)后1個月值值觀察組（=62）=63）2 596±218.32 014±235.7?值0.0083.427值0.9830.0232 297±252.3?12.8650.001 2 293±228.7?16.7820.0010.0010.99848.4±7.7?13.8820.001 47.8±7.319.3080.0010.0110.987

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較眼數(shù)（%）

3 討論

高度近視的主要病理改變有角膜內(nèi)皮數(shù)量減少、鞏膜變薄和玻璃體液化等，這給手術(shù)帶來一定的困難，而且術(shù)中術(shù)后容易發(fā)生諸多的并發(fā)癥，如角膜水腫、晶狀體后囊破裂、視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜出血等并發(fā)癥[4]，因此高度近視合并白內(nèi)障患者特別是伴有Ⅳ級以上硬核，被列為白內(nèi)障手術(shù)的高危人群，對手術(shù)醫(yī)生也是一種挑戰(zhàn)。目前超聲乳化是白內(nèi)障手術(shù)優(yōu)先選擇方式，但是在Ⅳ級以上硬核白內(nèi)障伴有角膜內(nèi)皮功能不好的手術(shù)中，由于超聲能量過高及超聲時間過長均可對角膜內(nèi)皮及眼內(nèi)組織造成損傷，嚴重的可導致角膜內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥[5-6]。而小切口非超聲乳化摘除白內(nèi)障聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)術(shù)式避免了這些弊端，同樣具有手術(shù)時間短、組織損傷小、切口愈合快、視力恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[7-8]。在本研究術(shù)中充分利用黏彈劑特性，對角膜內(nèi)皮細胞和后囊膜起到很好的保護作用，減少手術(shù)器械進入眼內(nèi)的次數(shù)，注意避免晶體核塊及人工晶體接觸角膜內(nèi)皮造成細胞損害，盡可能保護角膜內(nèi)皮及眼內(nèi)組織，降低了嚴重并發(fā)癥發(fā)生的風險。但是即使采取這種手術(shù)方式，角膜內(nèi)皮細胞的損失也是不可避免，有研究報道[9-10]無論超聲乳化術(shù)還是小切口白內(nèi)障摘除，術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞密度及六角形細胞比例較術(shù)前降低，本研究也證實這一點，但是未出現(xiàn)角膜失代償，這和術(shù)者的熟練操作有很大關(guān)系，所以在手術(shù)技巧方面，充分足量使用黏彈劑、熟練掌握浮核方法、掌握劈核技巧是手術(shù)成功和減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

通過觀察，小切口非超聲對于高度近視眼伴有硬核白內(nèi)障是一種較好的手術(shù)方式，具有手術(shù)時間短，操作簡單，術(shù)后明顯改善視力，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究手術(shù)治療過程中，總結(jié)出以下注意事項：①此類患者后鞏膜葡萄腫多見，A超測量眼軸誤差較大，采用多次測量、嚴格控制標準差、雙眼對比等方法提高測量準確性，盡量減小晶體度數(shù)誤差。②切口隧道盡量做長，進入透明角膜約1～2 mm，黏彈劑不易流出，前房穩(wěn)定好，術(shù)后切口密閉性好。③完整連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊直徑應達6.0 mm，有利于游離晶體核入前房。④劈核時操作輕柔，注意使用黏彈劑保護角膜內(nèi)皮和后囊膜，核塊尖端不要朝下，避免戳破后囊。遇到較大核塊，不要強行拖拉擠壓，可多次將核劈成小塊，或者適當擴大切口。⑤高度近視眼的晶體囊膜菲薄，在注吸時既要保持前房穩(wěn)定，也要注意誤吸囊膜的情況發(fā)生。

超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)是目前臨床上醫(yī)生認可的先進治療技術(shù)，但對醫(yī)師技術(shù)水平要求較高，本研究中小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)同樣可獲得較好的治療效果，特別對于高度近視伴有硬核的白內(nèi)障，其優(yōu)勢明顯，值得在臨床上推廣開展。

[1]陳瑤琴,李衛(wèi)紅,關(guān)山月.爆破模式在硬核白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)中的應用[J].國際眼科雜志,2006,6(3):632-634.

[2]施玉英.超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:21.

[3]李一壯,劉愛萍,陳暉,等.圈墊式劈核技術(shù)在白內(nèi)障摘除術(shù)中的應用[J].中華眼科雜志,2002,38(12):728-730.

[4]顧育紅,張作仁,孔樂,等.高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化摘除及人工晶狀體植入療效[J].國際眼科雜志,2014,14(3):532-534.

[5]季櫻紅,盧奕,陸國生,等.負度數(shù)人工晶狀體植入術(shù)治療白內(nèi)障合并超高度近視眼[J].中華眼科雜志,2005,41(3):8-11.

[6]譚少健,蔡潔.重視高度近視并發(fā)白內(nèi)障的治療[J].眼科新進展,2014,34(11):1001-1004.

[7]張瑞君,李棟,張柏新,等.倍諾喜表面麻醉下小切口非超聲乳化白內(nèi)障術(shù)[J].中國實用眼科雜志,2003,21(6):4-5.

[8]袁昱.無縫線小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)治療硬核白內(nèi)障的臨床療效分析[J].臨床眼科雜志,2012,20(3):248-250.

[9]吳連井,周武英,樓倚天,等.小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入治療高度近視療效觀察[J].中國實用眼科雜志,2013,31(11):116-118.

[10]楊釗,梁皓,左慧懿,等.超聲乳化術(shù)治療高度近視并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)后視力恢復的影響因素[J].眼科新進展,2015,35(10):961-964.

（張蕾編輯）

Clinical effect of small incision cataract extraction and IOL implantation for cataract with high myopia in 56 cases

Qian Yu,Min Fu
(Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu,Sichuan 610500,China)

ObjectiveTo study the clinical effect of small incision cataract extraction and intraocular lens(IOL)implantation in hard nuclear cataract patients with high myopia.MethodsRetrospective analysis was made in 112 patients(125 eyes)of hard nuclear cataract with high myopia who were hospitalized between January 2014 and January 2016.They were randomly divided into two groups.The treatment group(62 eyes)

small incision cataract extraction,and the control group(63 eyes)received phacoemulsification.The intraoperative and postoperative complications,and the postoperative visual acuity were observed.Non-contact corneal endothelial microscope was used to calculate the endothelial cell density and the proportion of hexagonal cells before operation and 1 w and 1 m after operation.ResultsThe difference in the visual acuity was significant between the two groups 1 d after operation(<0.05).Both the endothelial cell density and the proportion of hexagonal cells of the two groups significantly decreased after operation(<0.05).The endothelial cell density of the control group was lower than that of the treatment group 1 w after operation(<0.05).There was no significant difference in the proportion of hexagonal cells between the two groups 1 w and 1 m after operation(>0.05).The intraoperative and postoperative complications inthe treatment group were significanthy lower than those in the control group(<0.05).ConclusionsSmall incision cataract extraction with IOL implantation is fit for high myopia with hard nuclear cataract.It can improve postoperative visual acuity and reduce postoperative complications,which is worth spreading in clinic.

small incision,cataract,high myopia

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.016

1005-8982（2017）16-0074-04

R776.1

A

2017-01-25