李濤，鄧芳，張曉翠，趙其星，李秀，張紅利

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，安徽 合肥 230022）

血管緊張素原在兒童過敏性紫癜腎炎發(fā)生發(fā)展中的作用*

李濤，鄧芳，張曉翠，趙其星，李秀，張紅利

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，安徽 合肥 230022）

目的過敏性紫癜（HSP）是兒童最常見的血管炎，約50%的HSP患兒累及腎臟，部分甚至進(jìn)展為終末腎，然而其發(fā)病機(jī)制尚不明確；近年來研究發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）可能參與紫癜性腎炎（HSPN）的發(fā)病。該研究擬探討血管緊張素原（AGT）與兒童HSP腎損傷的相關(guān)性。方法選取30個(gè)HSPN患兒、31個(gè)HSP患兒及25個(gè)正常對(duì)照兒童。收集治療前患兒及對(duì)照組的血液和新鮮晨尿，檢測(cè)血清尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、腎小球?yàn)V過率（eGFR）、尿蛋白（UP）、尿肌酐（UCr）等指標(biāo)，用人AGT ELISA試劑盒測(cè)定血清及尿液中的AGT含量。結(jié)果HSPN組患兒尿血管緊張素原/尿肌酐（UAGT/UCr）水平高于HSP患兒及正常對(duì)照組兒童（<0.05）；HSP患兒UAGT/UCr水平與正常對(duì)照組兒童兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。3組血清AGT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。UAGT與BUN和血清AGT無相關(guān)，與SCr和UP/UCr呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論腎內(nèi)RAS活化可能參與HSP患兒腎臟損害的發(fā)生發(fā)展，可以通過監(jiān)測(cè)UAGT來判斷疾病的嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)過敏性紫癜腎損傷的進(jìn)展及預(yù)后。

過敏性紫癜；腎素-血管緊張素系統(tǒng)；血管緊張素原；腎損害；兒童

過敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein purpura，HSP）是兒童最常見的血管炎。腎臟損害是影響其預(yù)后的主要因素[1]。嚴(yán)重病例可進(jìn)展為腎衰[2]。然而其腎臟損害機(jī)制尚不明確。近年來，對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）的研究主要集中在局部組織RAS方面[3]。研究表明RAS活化在腎臟疾病中發(fā)揮重要作用[4]。然而很少有血管緊張素原（angiotensinogen，AGT）在HSP腎損傷中作用的數(shù)據(jù)。本研究比較過敏性紫癜腎炎（Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN）患兒、HSP患兒及正常兒童血清和尿中AGT水平，探究尿血管緊張素原（urinary angiotensinogen，UAGT）與兒童HSP腎損傷的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科HSPN患兒30例。其中，男性15例，女性15例；年齡5~13歲，平均（9.00±2.55）歲；HSP患兒31例，其中，男性19例，女性12例；年齡4~14歲，平均（7.90±2.55）歲。HSP的診斷依據(jù)歐洲風(fēng)濕病防治委員會(huì)和歐洲兒童腎臟病防治委員會(huì)（European League Against Rheumatism/Paediatric Rheumatology European Society，EULAR/PReS）標(biāo)準(zhǔn)[5]。HSPN的診斷依據(jù)兒童常見腎臟疾病診治循證指南（二），紫癜性腎炎的診治循證指南（試行）[6]。排除所有患有心血管系統(tǒng)疾病、慢性肝腎疾病、其他風(fēng)濕性疾病、泌尿系感染等疾病的患兒。所有患兒均未接受過糖皮質(zhì)激素ACEI、ARB及其他免疫抑制劑治療。選取正常健康兒童25例為對(duì)照組，其中，男性14例，女性11例；年齡7~12歲，平均（9.24±1.48）歲。收集各組的性別、年齡、身高、體重、血壓及家族史等基本信息。以上3組性別、年齡、身高、體重等一般信息差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。抽取晨起靜脈血3 ml，同時(shí)收集新鮮晨尿5 ml，于4℃4 000 r/min離心力離心15 min，收集上清液于-80℃冰箱保存?zhèn)溆?，用于AGT檢測(cè)。

1.2 血清和尿AGT檢測(cè)

各組血清及尿標(biāo)本均在治療前收集。血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿蛋白（urinary concentrations of protein，UP）、尿肌酐（urinary creatinine，UCr）及腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）等指標(biāo)在本院化驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)；血清AGT和尿AGT水平采用人AGT ELISA試劑盒進(jìn)行測(cè)定（代碼：SEA797Hu，武漢優(yōu)爾生生物科技有限公司），測(cè)量值單位為ng/ml，AGT最低檢出量為0.72 ng/ml。具體操作過程按照廠商提供的說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析。進(jìn)一步組間比較采用Scheffe檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13 組尿血管緊張素原/尿肌酐水平

3組尿血管緊張素原/尿肌酐（urinary angiotensinogen/urinary concentration of creatinine，UAGT/UCr）水平見表1、圖1。HSPN組高于HSP組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=29.067，<0.05）；HSP組與對(duì)照組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.270）。

2.23 組血清AGT水平

3組血清AGT水平見表2、圖2。3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.616，=0.543）。

2.3 HSPN組UAGT/UCr與BUN、Scr、eGFR、血清AGT及UP/UCr的相關(guān)性

HSPN組UAGT/UCr與BUN、Scr、eGFR、血清AGT及UP/UCr的相關(guān)性分析見圖3。

表13 組尿血管緊張素原/肌酐水平（±s）

表13 組尿血管緊張素原/肌酐水平（±s）

組別UAGT/UCr HSPN組（=30）19.081±13.148 HSP組（=31）6.972±3.507正常對(duì)照組（=25）3.406±2.087

表23 組血清AGT水平（μg/ml，±s）

表23 組血清AGT水平（μg/ml，±s）

組別血清AGT HSPN組（=30）27.388±10.697 HSP組（=31）27.067±17.331正常對(duì)照組（=25）31.059±14.945

圖13 組UAGT/UCr水平（±s）

圖23 組血清AGT比較（±s）

圖3 UAGT/UCr與血清AGT、BUN、Scr、eGFR及UP/UCr的相關(guān)性

3 討論

過敏性紫癜患兒腎臟損害是影響其長遠(yuǎn)預(yù)后最主要的原因，部分病例甚至可進(jìn)展為終末期腎臟病而嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。然而過敏性紫癜腎臟損害的致病因素及發(fā)病機(jī)制仍未完全明確。

RAS是一種內(nèi)分泌系統(tǒng)，主要參與血壓、水電解質(zhì)平衡、體液容量等的調(diào)節(jié)。此外RAS很可能參與臨床上多種免疫炎性腎病的疾病過程[7]。AGT是RAS唯一限速反應(yīng)初始底物。由于人類AGT水平接近腎素的米氏常數(shù)[8]，AGT水平變化可以控制RAS活性[9]。有學(xué)者用轉(zhuǎn)基因大鼠和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型的研究表明AGT參與RAS的激活。用腎病模型大鼠的實(shí)驗(yàn)也表明腎內(nèi)AGT表達(dá)增強(qiáng)與腎內(nèi)血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的產(chǎn)生增多有關(guān)，促進(jìn)腎小球損傷的發(fā)展[4]。據(jù)報(bào)道尿AGT水平反映腎內(nèi)AngⅡ活性，與慢性腎臟病（CKD）患者腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[3，10]。

本研究發(fā)現(xiàn)雖然HSPN組UAGT/UCr水平顯著高于HSP組和對(duì)照組，但HSP組和對(duì)照組UAGT/UCr水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明腎臟局部RAS可能在過敏性紫癜患兒腎臟損害過程中激活，導(dǎo)致腎臟局部AGT產(chǎn)生過多，在HSP患兒腎臟損害過程中發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)UAGT水平和腎組織AGT基因表達(dá)以及AngⅡ免疫活性相關(guān)[3，9]。AGT主要通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）等的作用轉(zhuǎn)化為AngⅡ發(fā)揮作用。AngⅡ水平異常升高導(dǎo)致腎組織損傷和腎功能損害[11]。AngⅡ可以誘發(fā)炎癥，腎臟細(xì)胞生長、有絲分裂、凋亡、遷移和分化[3]。此外AngⅡ幾乎可以影響炎癥反應(yīng)的所有步驟，導(dǎo)致白細(xì)胞聚集，白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用等，使血管通透性增加從而促進(jìn)血管炎的發(fā)生[7]。AngⅡ通過作用于其受體ATR影響腎小球血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致腎小球內(nèi)壓力升高；收縮腎內(nèi)血管，使腎血流量減少，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降；刺激腎小球系膜細(xì)胞活化、增生和肥大，促使細(xì)胞外基質(zhì)增生[3，11-12]。腎臟局部RAS通過以上對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)及形態(tài)學(xué)的影響導(dǎo)致腎組織損傷和腎功能損害。用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）治療，對(duì)伴有高血壓和血壓正常的CKD患者反映出有獨(dú)立于血壓的腎臟保護(hù)作用，并且數(shù)據(jù)表明ARB對(duì)腎功能的保護(hù)作用與它對(duì)腎內(nèi)RAS活性的抑制作用有關(guān)[9]。在兒童IgA腎?。↖gAN）中，UAGT水平增加但是經(jīng)RAS阻滯劑治療后下降[11]，表明RAS阻滯劑降低腎內(nèi)RAS活性的作用可以通過檢測(cè)UAGT水平來評(píng)估。臨床上ACEI和/或ARB用于紫癜性腎炎的治療有效也客觀反映了RAS激活在過敏性紫癜患兒腎臟損害中發(fā)揮作用。

本研究發(fā)現(xiàn)3組UAGT/UCr水平不同，但是3組血清AGT水平差異卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明UAGT水平與腎組織AGT基因表達(dá)相關(guān)，AGT的尿排泄率反映了腎內(nèi)AGT的產(chǎn)生[9]，UAGT是腎內(nèi)RAS狀態(tài)很好的標(biāo)志物[11，13]。循環(huán)AGT主要來自于肝臟，但是腎臟也可以產(chǎn)生AGT。在腎臟的近端小管、足細(xì)胞和腎小球系膜細(xì)胞等幾個(gè)部位都可以產(chǎn)生AGT[13]。AGT信使RNA（mRNA）和蛋白主要定位于近端腎小管細(xì)胞，AngⅡ來源于腎臟局部形成和分泌的AGT[3]。由于AGT分子量較大，約50～60 kDa，似乎AGT不能大量從腎小球?yàn)V過[11]。為了確定循環(huán)AGT是不是UAGT的一個(gè)來源，注射人類AGT到高血壓和正常血壓大鼠體內(nèi)，在大鼠血清中檢測(cè)到注射的AGT，但是在尿液中并未檢測(cè)到[10]。麻醉大鼠近端腎小管內(nèi)AGT的濃度為300～600 nmol/L，這大大超過小管液中游離的AngⅠ和AngⅡ濃度[11]。NAKANO等[14]通過多分子成像檢測(cè)腎小球?qū)GT的滲透性發(fā)現(xiàn)腎小球?qū)ψ⑸涞耐庠葱訟GT的濾過率極低，相反尿排泄的內(nèi)源性AGT卻較高。此外，培養(yǎng)的腎小球細(xì)胞可以產(chǎn)生AGT mRNA和蛋白[11]。以上數(shù)據(jù)和本研究結(jié)果類似，都表明UAGT主要來源于腎臟產(chǎn)生而不是從循環(huán)濾過，AGT的尿排泄可以反映腎內(nèi)AGT的產(chǎn)生。UAGT可以作為腎內(nèi)RAS活性的標(biāo)記物反映腎內(nèi)RAS狀態(tài)。在過敏性紫癜腎臟損傷過程中存在腎臟局部RAS激活和AGT的大量產(chǎn)生，與各種體液致病因子一起促進(jìn)腎臟損傷。從而導(dǎo)致腎臟損害及一系列腎臟功能變化。

相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)UAGT/UCr與Scr、UP/UCr呈正相關(guān)，與腎小球?yàn)V過率成負(fù)相關(guān)，與BUN無相關(guān)。這與KIM等[15]對(duì)IgAN患者的研究結(jié)果類似。由于UP、Scr、eGFR等是臨床上常用的反映腎臟損害的指標(biāo)，因此UAGT水平不僅可以反映腎內(nèi)RAS活性，還可以反映HSP患兒腎臟損害情況。急性期UAGT水平可以作為HSP患兒腎臟損害的新的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于判斷疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)HSP的進(jìn)展及預(yù)后。對(duì)于HSP患兒選擇合適的治療方案及保護(hù)腎功能有重要參考價(jià)值。

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（張西倩編輯）

Role of angiotensinogen in progression of Henoch-Sch?nlein purpura nephritis in children*

Tao Li,Fang Deng,Xiao-cui Zhang,Qi-xing Zhao,Xiu Li,Hong-li Zhang
(Department of Pediatrics,the First Affiliated Hospital,Anhui Medical University,Hefei,Anhui 230022,China)

ObjectiveTo investigate the relationship between angiotensinogen(AGT)and renal injury in children with Henoch-Sch?nlein purpura(HSP).MethodsThirty patients with Henoch-Sch?nlein purpura nephritis(HSPN),31 HSP patients and 25 healthy children were included in the study.Fresh morning urine and serum samples were collected before treatment in all the children.Serum concentrations of creatinine(SCr)and blood urea nitrogen(BUN),glomerular filtration rate(GFR),urine protein(UP)and urine creatinine(UCr)were measured.Serum and urine AGT levels were measured by ELISA and adjusted by urinary creatinine.ResultsUrinary angiotensinogen/urine creatinine(UAGT/UCr)ratio in the HSPN children was significantly higher than that in the HSP children and the healthy controls(<0.05).UAGT/UCr ratio of the healthy controls was lower than that in the HSP patients but without significant difference(>0.05).Serum AGT levels of the three groups were not significantly different(>0.05).UAGT was not correlated with BUN or serum AGT(>0.05),but positively correlated with SCr and UP/UCr(<0.05),and negatively correlated with GFR(<0.05).ConclusionsIntrarenal RAS activation may be involved in the occurrence and development of renal injury in HSP children.The severity of HSP can be judged and theprogression and prognosis of renal damage can be predicted by monitoring UAGT level.

Henoch-Sch?nlein purpura;renin-angiotensin system;angiotensinogen;renal injury;children

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.011

1005-8982（2017）16-0053-05

R725.5

A

2017-01-10

安徽省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No：11040606M168）

鄧芳，E-mail：dengfang1997@126.com；Tel：13515519517