潘競霞 張 瑾 李雅怡 吳麗娜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

疏肝益氣養(yǎng)營湯治療甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的臨床研究*

潘競霞 張 瑾 李雅怡 吳麗娜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

目的觀察自擬疏肝益氣養(yǎng)營湯對甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的治療作用并探討其機(jī)制。方法將96例甲亢性心臟病患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在給對對照組基礎(chǔ)上加用自擬疏肝益氣養(yǎng)營湯，療程為3個(gè)月。療程結(jié)束后分析比較兩組患者的治療有效率、腹血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、促甲狀腺素釋放激素（TSH）、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張末期左室內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及各組心律失常的治療效果。結(jié)果觀察組總有效率為89.58%，明顯高于對照組的75.00%（P<0.05）；治療后兩組患者FT3、FT4、TSH、Pro-BNP、LVESD、LVEDD、LVEF比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的心房纖顫、房性早搏、室性早搏治療有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論本研究結(jié)果顯示自擬疏肝益氣養(yǎng)營湯在治療甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病方面效果顯著，優(yōu)于單用西藥治療。

疏肝益氣養(yǎng)營湯 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 左心功能 心律失常

甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）主要由于甲狀腺釋放較多甲狀腺激素引起各種甲狀腺毒癥。目前已知甲亢與環(huán)境和社會心理等因素有關(guān)，隨著環(huán)境問題突出和社會生活節(jié)奏加快，這種內(nèi)分泌疾病的患病率也在逐年增加。發(fā)生甲亢時(shí)，甲狀腺素對心臟的直接或間接作用引起的心臟擴(kuò)大、心房纖顫、心肌梗死、心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病，稱為甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。ㄓ址Q甲亢性心臟病）。由于甲亢性心臟病臨床癥狀突出，且易合并各種心律失常和心力衰竭［1］，對患者生命和健康的影響僅次于甲亢危象，是甲亢患者死亡的重要原因之一［2］。為了尋求有效治療方法，本研究通過自擬疏肝益氣養(yǎng)營湯治療甲亢性心臟病，進(jìn)行觀察分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會《中國甲狀腺疾病診治指南》［3］中甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者同時(shí)伴有下述心臟異常至少一項(xiàng)者，可診斷甲亢性心臟?。?）存在左心、右心或全心擴(kuò)大；2）合并有房性早搏或室性早搏、心房纖顫等心律失常；3）充血性心力衰竭；4）缺血性心臟病；5）排除其他原因的心臟??；6）甲亢控制后心臟功能可完全恢復(fù)正常。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡20～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；精神疾病患者；妊娠或哺乳期婦女；對本研究所用藥物過敏者；合并嚴(yán)重心、肝、腎及造血系統(tǒng)等功能異常者。

1.2 臨床資料 所有患者均來源于2015年4月至2017年1月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附院內(nèi)分泌科門診或住院部首診明確的甲亢性心臟病患者共96例。觀察組48例，男性18例，女性30例；年齡20～63歲，平均38.50歲；心功能Ⅱ級24例，心功能Ⅲ級18例，心功能Ⅳ級6例；合并心房纖顫28例，房性早搏11例，室性早搏5例。對照組48例，男性16例，女性32例；年齡20～65歲，平均39.50歲；心功能Ⅱ級22例，心功能Ⅲ級18例，心功能Ⅳ級8例；合并心房纖顫27例，房性早搏9例，室性早搏6例。以上所有患者確診前均未接受藥物治療。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組起始給予甲巰咪唑（賽治）10mg口服，每日3次；每月隨訪檢測血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸 （FT3）、促甲狀腺素釋放激素（TSH），當(dāng)血清學(xué)指標(biāo)降至正常水平后開始2～4周減量5～10mg，最終維持10 mg口服，每日1次，合并心力衰竭者癥狀的患者給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑，并酌情給予地高辛或小劑量心得安等對癥治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予自擬疏肝益氣養(yǎng)營湯：黃芪30 g，白術(shù)、當(dāng)歸各20 g，黨參，柴胡、茯苓、白芍、牡丹皮、梔子、五味子各15 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1劑，分2次溫服，每次100mL。兩組療程3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 測定空腹血清FT4、FT3、TSH。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)采用彩色多普勒心臟超聲診斷儀測定，具體操作方法為甲狀腺毒癥性心臟病患者在靜息狀態(tài)下取左室長軸切面測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張末期左室內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD），以上數(shù)據(jù)均取3次檢測的平均值。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定。治愈：患者臨床癥狀和陽性體征明顯緩解或消失，F(xiàn)T3、FT4、TSH、Pro-BNP恢復(fù)正常，超聲心動(dòng)圖NYHA心功能分級改善≥2級。有效：患者臨床癥狀和體征有所改善，F(xiàn)T3、FT4正常，TSH正常或偏低，Pro-BNP正?；蛏愿?，超聲心動(dòng)圖指標(biāo)NYHA心功能分級改善≥1級但<2級。無效：臨床癥狀和體征及各種檢查指標(biāo)無明顯改善，甚至較治療前加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，兩組間有效率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血清FT3、FT4、TSH、Pro-BNP比較 見表1。治療后，兩組FT3、FT4、TSH、Pro-BNP值均較治療前明顯改善（P<0.05）；且觀察組改善情況均明顯優(yōu)于對照組（均P<0.05）。

表1 兩組治療前后血清FT3、FT4、TSH、Pro-BNP比較（±s）

表1 兩組治療前后血清FT3、FT4、TSH、Pro-BNP比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mU/L） Pro-BNP（pg/mL）觀察組 治療前（n＝48） 治療后對照組 治療前24.30±6.70 49.26±5.10 3.91±0.88 2623.73±3334.50 9.40±1.60*△15.70±1.80*△4.89±1.47*△1103.17±1564.30*△23.20±6.30 46.20±4.90 3.92±0.90 2870.35±3782.35（n＝48） 治療后11.60±1.80*18.20±1.60*4.21±1.57*1673.48±1900.02*

2.2 兩組患者治療前后的LVEDD、LVESD、LVEF水平比較 見表2。經(jīng)過治療后，兩組LVEDD、LVESD、LVEF值均較治療前明顯改善（P<0.05）；且觀察組改善情況均明顯優(yōu)于對照組（均P<0.05）。

表2 兩組治療前后LVEDD、LVESD、LVEF水平比較（±s）

表2 兩組治療前后LVEDD、LVESD、LVEF水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（%）觀察組 治療前（n＝48） 治療后對照組 治療前52.23±6.42 45.95±5.12 42.15±9.10 47.11±4.13*△39.61±4.07*△57.88±6.90*△53.12±6.50 45.97±5.22 43.20±10.01（n＝48） 治療后47.43±5.31*41.82±4.68*49.26±8.22*

2.3 兩組患者臨床療效比較 見表3。觀察組總有效率為89.58%，明顯高于對照組的75.00%（P<0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組患者心律失常治療有效率比較 見表4。治療后，兩組患者心房纖顫、房性早搏、室性早搏治療有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表4 兩組患者心律失常治療有效率比較（n）

3 討 論

甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病是甲亢的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，也是臨床多發(fā)的一種內(nèi)分泌代謝疾?。?］。其發(fā)生機(jī)制主要為甲狀腺素對心臟的直接作用和間接作用，其中直接作用包括：1）作用于心肌促進(jìn)氨基酸和葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)用 ，加速心肌代謝和耗氧過程，增加心肌細(xì)胞鈣的儲存，使各種心肌纖維不應(yīng)期縮短，興奮閾降低。2）促進(jìn)心肌代謝過程改變，使心臟活動(dòng)加強(qiáng)即心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)和心肌耗氧量增加。3）引起一定的病理性改變［6-7］。間接作用主要在于甲亢的高代謝狀態(tài)使全身皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，循環(huán)血容量增加；血流速度加快，靜脈回流量增加，心臟負(fù)荷量大大增加。心臟長期持續(xù)性負(fù)荷過重，功能和形態(tài)均出現(xiàn)異常改變，發(fā)生代償性肥大，嚴(yán)重者導(dǎo)致心衰［8］。由于該病病因復(fù)雜，抗甲狀腺藥物療效不佳、病情易反復(fù)、副作用也較多，西醫(yī)治療無法取得滿意的療效。大量的臨床實(shí)踐表明：中醫(yī)藥在治療甲亢性心臟病方面有獨(dú)特的優(yōu)勢［9-11］。

甲亢性心臟病屬于中醫(yī)學(xué) “心悸”“怔忡”“癭病”“胸痹”等范疇。初期因憂郁或暴怒引起肝失于疏泄，肝氣郁結(jié)，郁而化火，凝制津液，痰氣交阻運(yùn)行不暢，日久則虛火內(nèi)生，循經(jīng)上灼心陰，陰傷氣耗血虛則致心失所養(yǎng)，心神不寧，出現(xiàn)心悸、怔忡、胸痹等。本病病位在心，因“癭病”引起。中醫(yī)治則當(dāng)以疏肝解郁、益氣養(yǎng)陰和營為主。自擬疏肝益氣養(yǎng)營湯中柴胡疏肝解郁；黃芪、黨參、五味子益中氣、養(yǎng)心神；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓健脾益氣；牡丹皮、梔子清肝中虛熱，炙甘草調(diào)和諸藥。

現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡具有解熱、鎮(zhèn)靜、解除胸悶脹痛，調(diào)節(jié)免疫作用；黃芪可使左心功能、冠脈血流恢復(fù)及再灌注后心肌組織內(nèi)ATP含量均明顯改善 ，減低心肌酶活性，減輕心肌細(xì)胞線粒體損傷，加快再灌注后心臟功能恢復(fù)，對心肌缺血及缺血再灌注損傷有一定保護(hù)作用［12］；當(dāng)歸抗心律失常、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能；黨參具有降壓、抗缺氧、耐疲勞、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用；五味子、牡丹皮可減慢心率，減少心肌耗氧量和耗能量；白術(shù)具有擴(kuò)張血管 、促進(jìn)造血作用；白芍抗炎、鎮(zhèn)靜，調(diào)解機(jī)體免疫功能；茯苓使心肌收縮力加強(qiáng)，心率增快，鎮(zhèn)靜作用；梔子能抗炎、利膽、減慢心率作用；炙甘草可降低心臟異位起搏點(diǎn)的興奮性，影響心臟傳導(dǎo)功能，從而起到抗心律失常、改善心功能等作用［13］。多種藥物共同作用，減輕甲亢性心臟病臨床癥狀，改善心臟功能，緩解各種心律失常。

治療后兩組患者血清學(xué)FT3、FT4、TSH指標(biāo)方面，觀察組較對照組改善明顯，對Pro-BNP分析，發(fā)現(xiàn)本方在改善患者心力衰竭指標(biāo)方面同樣具有顯著作用。對LVEDD、LVESD的分析發(fā)現(xiàn)，觀察組較對照組改善明顯。通過對左室射血分?jǐn)?shù)研究，進(jìn)一步證明左室結(jié)構(gòu)的改善可以改善左室功能。由于甲狀腺激素的影響，甲狀腺毒癥性心臟病往往合并有各類型的心律失常［14］。最常見的包括心房纖顫、房性早搏、室性早搏；心房纖顫，尤其是快速型心房纖顫既是甲狀腺毒癥的一種表現(xiàn)，也是甲亢性心臟病患者心力衰竭的一大誘因［15］。因此，本研究的一個(gè)重要目的就是評估疏肝益氣養(yǎng)營湯聯(lián)合西藥能否進(jìn)一步改善心律失常。最終研究結(jié)果顯示，觀察組心房纖顫、房性早搏、室性早搏患病人數(shù)均較治療前明顯減少，治療有效率高于對照組。

本研究結(jié)果提示，疏肝益氣養(yǎng)營湯聯(lián)合西藥治療可改善甲亢性心臟病患者的心功能、糾正心律失常，且治療效果明顯優(yōu)于單用西藥。當(dāng)然，本研究樣本量較少，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，同時(shí)擴(kuò)大研究指標(biāo)范圍，納入患者心力衰竭的臨床癥狀和心率等，進(jìn)一步明確該方案的療效。

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Clinical Study of Shugan Yiqi Yangying Decoction on Hyperthyroid Heart Disease

PAN Jingxia，ZHANGJin，LI Yayi，et al. The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510405，China.

Objective：To study the therapeutic effect of Shugan Yiqi Yangying Decoction on hyperthyroid heart disease.Methods：96 patients with hyperthyroid heart disease were randomly divided into the observation group and the control group.The control group

routine Western medicine treatment，and the observation group added Shugan Yiqi Yangying Decoction.The course of treatment was 3 months.After treatment，the effective rates，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4 and TSH of the two groups were analyzed and compared，as well as LVEF，LVEDD，LVESD and treatment effect of arrhythmia.Results：The total effective rate of the observation group was 89.58%，which was significantly higher than thatof the control group（75.00%）（P<0.05）.After treatment，there was statistically significant difference in FT3，F(xiàn)T4，TSH，Pro-BNP，LVESD，LVEDD and LVEF between the two groups（P<0.05）. Therewas statistically significant difference in the effective rate of atrial fibrillation，atrial premature beat，ventricular premature beat between the two groups（P<0.05）.Conclusion：Shugan Yiqi Yangying Decoction is effective in the treatmentof hyperthyroid heart disease，which is superior towesternmedicine.

Shugan Yiqi Yangying Decoction；Hyperthyroid heart disease；Left ventricular function；Arrhythmia

R541.8+5

B

1004-745X（2017）07-1278-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.049

2017-02-07）

廣東省中醫(yī)藥局課題（20151238）