陳振翼 方邦江劉 月 阿里木江·牙生

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

·研究報(bào)告·

急性腦梗死不同中醫(yī)證型與NIHSS評(píng)分時(shí)相性演變的相關(guān)性研究*

陳振翼 方邦江△劉 月 阿里木江·牙生

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

目的觀察急性腦梗死不同中醫(yī)證型與美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分時(shí)相性演變的相關(guān)性，為急性腦梗死診治提供新思路。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的192例急性腦梗死患者進(jìn)行辨證分型；采用NIHSS評(píng)分量表分別記錄各證型患者入院0～1 d、3～4 d、7～8 d、13～14 d神經(jīng)功能缺損程度；采用K-means聚類(lèi)分析法對(duì)各證型患者進(jìn)行4個(gè)時(shí)段NIHSS評(píng)分聚類(lèi)分析。結(jié)果1）急性腦梗死中醫(yī)證型分布：風(fēng)痰瘀阻證＞風(fēng)痰火亢證＞痰熱腑實(shí)證=陰虛動(dòng)風(fēng)證＞氣虛血瘀證＞風(fēng)火上擾證＞痰濕蒙神證。2）總NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)動(dòng)態(tài)演變規(guī)律：0～3 d NIHSS聚類(lèi)中心點(diǎn)變化不明顯，在3～4 d之后下降明顯，8 d之后下降趨勢(shì)平穩(wěn)。3）風(fēng)痰瘀阻證重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)在4～8 d時(shí)線(xiàn)形圖斜率最大，評(píng)分下降速度最快。結(jié)論急性腦梗死不同中醫(yī)證型與NIHSS評(píng)分時(shí)相性演變規(guī)律密切相關(guān)，其結(jié)論對(duì)針對(duì)不同證型腦梗死患者在不同時(shí)相的辨證治療具有一定的指導(dǎo)意義。

急性腦梗死 中醫(yī)證型 NIHSS評(píng)分 相關(guān)性

急性腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，辨證分型是中風(fēng)病辨證論治的核心。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分對(duì)腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)判具有十分重要的意義，但目前對(duì)NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)在急性腦梗死不同證型中的演變規(guī)律鮮有報(bào)道。本研究對(duì)192例腦梗死患者急性期不同時(shí)段進(jìn)行評(píng)分，旨在了解不同中醫(yī)證型與NIHSS評(píng)分時(shí)相性演變的相關(guān)性，為急性腦梗死的診治提供新思路。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1995年全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議［1］標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［2］；中風(fēng)病各證型辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)及西醫(yī)急性腦梗死病診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)臨床診斷及頭顱CT/磁共振成像（MRI）證實(shí)存在新發(fā)梗死灶；發(fā)病時(shí)間在72 h內(nèi)；自愿配合完成腦梗死中醫(yī)證候及其相關(guān)資料完整采集的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床體征及頭顱CT/磁共振成像（MRI）未能證實(shí)存在新發(fā)梗死灶；出血性腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血及短暫性腦缺血發(fā)作；因顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、神經(jīng)系統(tǒng)變性、寄生蟲(chóng)導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)病變；發(fā)病≥72 h者；合并有嚴(yán)重的心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸衰竭、嚴(yán)重的肝腎功能不全、惡性腫瘤等；不能配合完成本實(shí)驗(yàn)相關(guān)資料采集者。

1.2 研究方法 收集2015年11月至2016年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華醫(yī)院急診科符合急性腦梗死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共192例，按照龍華醫(yī)院急診科急性腦梗死患者基本資料匯總表進(jìn)行基本信息登記，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行辨證分型，由2位副主任醫(yī)師分別獨(dú)立對(duì)患者進(jìn)行辨證分型，結(jié)果一致取辨證結(jié)論；辨證結(jié)果不一致再有第3位副主任及以上職稱(chēng)中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行辨證，取與2位辨證相同的結(jié)果得出辨證分型。準(zhǔn)確記錄納入患者0～1 d、3～4 d、7～8 d、13～14 d神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，采用NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料描述服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）表示；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)、最小值、最大值或四分位間距。符合正態(tài)分布、方差齊的兩組間數(shù)據(jù)比較實(shí)用兩組數(shù)據(jù)間獨(dú)立t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布、方差不齊的兩組數(shù)據(jù)比較使用兩組獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn) （Mann-Whitney U）。數(shù)據(jù)中“構(gòu)成比”或“率”的差異統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用χ2檢驗(yàn)。采用K-means聚類(lèi)，將所收集病例各不同證型腦梗死患者NIHSS評(píng)分分別按輕、中、重聚為3類(lèi)，得出NIHSS評(píng)分在不同證候的中心點(diǎn)的值和輕中重程度劃分的邊界值。分別取患者入院后病情演變的4個(gè)時(shí)段：0～1 d、3～4 d、7～8 d、13～14 d，采用K-means聚類(lèi)分別在4個(gè)時(shí)間段進(jìn)行聚類(lèi)分析。

2 結(jié) 果

2.1 急性腦梗死患者各證型性別及年齡比較 見(jiàn)表1。本研究共收集病例192例，辨證分型分為7型：統(tǒng)計(jì)單元格中28.6%的期望值少于5，因此采用fisher精確檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)各組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各證型年齡比較，各組年齡不符合正態(tài)分布和方差齊性，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)各組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 中醫(yī)證型分布 本研究共收集病歷資料192例，風(fēng)痰火亢證51例，占26.56%；風(fēng)火上擾證9例，占4.69%；痰熱腑實(shí)證16例，占8.33%；風(fēng)痰瘀阻證76例，占39.58%；痰濕蒙神證4例，占2.08%；氣虛血瘀證10例，占5.21%；陰虛動(dòng)風(fēng)證16例，占8.33%。

表1 急性腦梗死患者各證型性別及年齡比較

2.3 急性腦梗死患者各證型NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)結(jié)果及輕中重程度劃分 見(jiàn)表2，表3，圖1。對(duì)NIHSS評(píng)分輕、中、重程度的劃分的邊界值分別是：輕度0～5分，中度6～14分，重度≥15分。這與以往研究結(jié)果相符合［4-5］。

表2 急性腦梗死患者各證型NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)

表3 急性腦梗死患者各證型NIHSS評(píng)分聚類(lèi)邊界值

圖1 不同時(shí)段總NIHSS聚類(lèi)中心點(diǎn)變化

2.4 急性腦梗死患者不同時(shí)段總NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)演變規(guī)律 見(jiàn)表4，圖1。在0～4 d的時(shí)間段中，輕度、中度、重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)無(wú)明顯變化；在4～8 d時(shí)間段中，輕度、中度、重度聚類(lèi)中心點(diǎn)下降明顯；在8～14 d時(shí)間段中，輕度、中度、重度聚類(lèi)中心點(diǎn)下降較明顯。其中又以重度聚類(lèi)中心點(diǎn)在4～14 d時(shí)間段中變化最為明顯。

表4 急性腦梗死患者不同時(shí)段NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)

2.5 急性腦梗死患者各證型不同時(shí)段NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)演變

2.5.1 風(fēng)火上擾證 見(jiàn)表5，圖2。風(fēng)火上擾證輕度、中度、重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)隨著時(shí)間的推移迅速下降，在發(fā)病7～8 d后，下降趨勢(shì)趨于平穩(wěn)；其中在4～ 8 d時(shí)，中度、重度NIHSS評(píng)分的聚類(lèi)中心點(diǎn)下降趨勢(shì)最明顯。

表5 風(fēng)火上擾證NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)

圖2 不同時(shí)段風(fēng)火上擾證NIHSS聚類(lèi)中心點(diǎn)變化

2.5.2 風(fēng)痰火亢證 見(jiàn)表6，圖3。風(fēng)痰火亢證輕度、中度、重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)隨著時(shí)間的推移緩慢下降，在發(fā)病3～4 d后，下降趨勢(shì)加快；其中在4～14 d時(shí)，中度、重度NIHSS評(píng)分的聚類(lèi)中心點(diǎn)下降較快。3種NIHSS聚類(lèi)中心點(diǎn)中中度、重度聚類(lèi)中心點(diǎn)變化較為明顯。

2.5.3 風(fēng)痰瘀阻證 見(jiàn)表7，圖4。風(fēng)痰瘀阻證輕度、中度、重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)隨著時(shí)間的推移變化不明顯，在發(fā)病0～4 d時(shí)稍有上升；在發(fā)病3～4 d后，輕度、中度、重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)開(kāi)始下降，其中以重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)下降最為迅速；在8～ 14 d時(shí)，輕度、中度、重度NIHSS評(píng)分的聚類(lèi)中心點(diǎn)下降趨勢(shì)趨于平穩(wěn)。

表6 風(fēng)痰火亢證NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)

圖3 不同時(shí)段風(fēng)痰火亢證NIHSS聚類(lèi)中心點(diǎn)變化

表7 風(fēng)痰瘀阻證NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)

圖4 不同時(shí)段風(fēng)痰瘀阻證NIHSS聚類(lèi)中心點(diǎn)變化

2.5.4 氣虛血瘀證 見(jiàn)表8，圖5。氣虛血瘀證輕度、中度、重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)隨著時(shí)間的推移變化不明顯，在發(fā)病0～4 d中度、重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)逐漸下降；在發(fā)病3～4 d后，輕度、中度、重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)下降趨勢(shì)較明顯。

2.5.5 痰熱腑實(shí)證 見(jiàn)表9，圖6。痰熱腑實(shí)證輕度、中度、重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)隨著時(shí)間的推移逐漸下降；在發(fā)病3～4 d后，重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)下降明顯，輕度、中度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)下降較緩；在8～14 d時(shí)，輕度、中度、重度NIHSS評(píng)分的聚類(lèi)中心點(diǎn)下降趨勢(shì)趨于平穩(wěn)。

表8 氣虛血瘀證NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)

圖5 不同時(shí)段氣虛血瘀證NIHSS聚類(lèi)中心點(diǎn)變化

表9 痰熱腑實(shí)證NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)

圖6 不同時(shí)段痰熱腑實(shí)證NIHSS聚類(lèi)中心點(diǎn)變化

2.5.6 陰虛動(dòng)風(fēng)證 見(jiàn)表10，圖7。陰虛動(dòng)風(fēng)證輕度、中度、重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)隨著時(shí)間的推移逐漸下降；輕度、中度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)在發(fā)病過(guò)程中下降速率較為平穩(wěn)，重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)在發(fā)病3～4 d后下降速度較快。

3 討 論

3.1 中風(fēng)病辨證分型的現(xiàn)代研究 現(xiàn)代醫(yī)家仍沿用以中經(jīng)絡(luò)中臟腑作為辨證分型的綱領(lǐng)，對(duì)中風(fēng)病的辨證分型進(jìn)行了大量深入的研究發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)病的證型多以兼雜證多見(jiàn)，單一證少見(jiàn)［6-12］。本研究對(duì)腦梗死急性期患者進(jìn)行中醫(yī)證型分布研究，發(fā)現(xiàn)急性腦梗死中以風(fēng)痰瘀阻證患者最多，分布由高到低依次為：風(fēng)痰瘀阻證＞風(fēng)痰火亢證＞痰熱腑實(shí)證=陰虛動(dòng)風(fēng)證＞氣虛血瘀證＞風(fēng)火上擾證＞痰濕蒙神證。

表10 陰虛動(dòng)風(fēng)證NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)

圖7 不同時(shí)段陰虛動(dòng)風(fēng)證NIHSS聚類(lèi)中心點(diǎn)變化

3.2 中風(fēng)病與NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心動(dòng)態(tài)演變規(guī)律的分析 目前，對(duì)NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)在急性腦梗死不同證型中的演變規(guī)律鮮有報(bào)道。本研究中，急性腦梗死總NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)在0～4 d的時(shí)間段無(wú)明顯變化；在4～8 d時(shí)間段下降最明顯；在8～14 d時(shí)間段下降較明顯。這主要與腦梗死的發(fā)病過(guò)程有關(guān)。在超早期（1～6 h）病變腦組織變化不甚明顯，此時(shí)患者病情仍在發(fā)展過(guò)程中；急性期（6～24 h）腦組織開(kāi)始出現(xiàn)明顯的缺血性改變，患者神經(jīng)功能缺損癥狀愈加明顯；壞死期（24～48 h）腦組織出現(xiàn)明顯的組織水腫，此期患者神經(jīng)功能缺損癥狀最為嚴(yán)重。因此在患者入院后前3 d，隨著腦水腫程度的加重，患者神經(jīng)功能缺損癥狀有可能會(huì)持續(xù)加重，NIHSS評(píng)分值隨之增高。隨著時(shí)間的演變，患者腦水腫程度逐漸降低，神經(jīng)功能缺損程度亦隨之減輕，NIHSS評(píng)分逐步降低。本研究中前3 d患者NIHSS評(píng)分無(wú)明顯降低，這與以往研究相符合［13-15］。但NIHSS評(píng)分在前3 d亦無(wú)明顯升高，考慮到與患者入院時(shí)間有關(guān)，本試驗(yàn)患者納入時(shí)間為72 h以?xún)?nèi)，患者腦水腫程度已達(dá)到或接近最高峰，此時(shí)患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分亦達(dá)到或接近最高峰，這與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符合。

中風(fēng)病的發(fā)生具有起病突然、發(fā)病迅速、變化快的特點(diǎn)，這與風(fēng)邪“善行而數(shù)變”的致病特點(diǎn)相符合。中風(fēng)病的病因與情志因素密切相關(guān)，“五志過(guò)極皆為熱”，導(dǎo)致心火暴甚、肝陽(yáng)暴亢，氣血上沖于腦，則發(fā)中風(fēng)，這與火邪 “易生風(fēng)動(dòng)血”的致病特點(diǎn)相符。風(fēng)火上擾證NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)在0～7 d內(nèi)變化較大，體現(xiàn)了風(fēng)邪、火邪的致病特點(diǎn)。風(fēng)痰火亢證為復(fù)合證候，痰飲致病易于阻滯氣血、蒙蔽心神，易于挾風(fēng)、挾熱，上犯清竅。痰飲屬于濕邪，濕性黏膩，難以祛除，故在疾病發(fā)病初期，風(fēng)痰火亢證NHISS評(píng)分并不能出現(xiàn)快速下降。風(fēng)痰瘀阻證3組NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)在0～4 d有所上升，這與中風(fēng)病病腦水腫的發(fā)展過(guò)程密切相關(guān)。中風(fēng)病在發(fā)病初期患者腦水腫程度并不明顯，于發(fā)病數(shù)小時(shí)后腦水腫程度逐步上升，患者神經(jīng)功能缺損加重，至2～3 d腦水腫程度達(dá)到高峰，此時(shí)神經(jīng)功能缺損程度最重，故風(fēng)痰瘀阻NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)在0～3 d可呈上升趨勢(shì)。風(fēng)痰瘀阻證重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)在4～8 d時(shí)線(xiàn)形圖斜率最大，評(píng)分下降速度最快，這與在發(fā)病3 d之后經(jīng)治療患者腦水腫程度明顯下降，缺血區(qū)恢復(fù)組織供血有關(guān)?！皻鉃檠畮洝?，氣虛日久，氣不行血，則導(dǎo)致氣虛血瘀證的產(chǎn)生。瘀阻于腦，致腦絡(luò)不通。氣虛血瘀產(chǎn)生并非一日之功，對(duì)氣虛血瘀證的改善并非是立竿見(jiàn)影的事，因此氣虛血瘀證輕度、中度、重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)隨著時(shí)間的推移變化不甚明顯。以重度NIHSS聚類(lèi)中心點(diǎn)變化較為明顯，其在4～8 d時(shí)線(xiàn)形圖斜率最大。“痰”與“火”（熱）為中風(fēng)病常見(jiàn)致病因素，當(dāng)痰與熱膠結(jié)內(nèi)阻，致使內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，上擾清竅，清陽(yáng)不升，腦脈痹阻，氣血逆亂，下則腑氣不通。故痰熱腑實(shí)證NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)下降較為緩慢。中風(fēng)病陰虛動(dòng)風(fēng)證患者多為素體陰虛，陰虛的產(chǎn)生是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，因此糾正亦十分困難。本研究中陰虛動(dòng)風(fēng)證重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)在發(fā)病3～4 d后下降速度較快，這與臨床中應(yīng)用脫水劑相關(guān)。隨著脫水劑的使用，患者的陰液隨之減少，陰虛癥狀加重，因此在一周之后患者NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)下降較慢。

通過(guò)本研究可以發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)病的聚類(lèi)中心點(diǎn)在0～ 3 d時(shí)變化相對(duì)不明顯，甚至有上升趨勢(shì)，說(shuō)明中風(fēng)病在發(fā)病前3 d有加重趨勢(shì)，臨床治療中需引起重視；而4～8 d時(shí)，患者NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)下降迅速，其中尤其以風(fēng)痰瘀阻證重度NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)在4～ 8 d時(shí)線(xiàn)形圖下降速度最快。說(shuō)明這個(gè)階段為中風(fēng)病疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵時(shí)期，臨床治療過(guò)程中要對(duì)這個(gè)關(guān)鍵的時(shí)刻進(jìn)行時(shí)時(shí)辨證分型，隨證更方，方隨證變、方證相應(yīng)。在8～14 d時(shí)，患者NIHSS評(píng)分聚類(lèi)中心點(diǎn)下降相對(duì)緩慢，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者病情，給予對(duì)應(yīng)治療，以防病情復(fù)發(fā)加重。

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Study on the Correlation between Different TCM Syndromes of Acute Cerebral Infarction and the Time Evolution of NIHSS Score

CHEN Zhenyi，F(xiàn)ANG Bangjiang，LIU Yue，et al. Longhua Hospital of ShanghaiUniversity of TCM，Shanghai200032，China.

Objective：To explore the correlation between TCM syndromes of acute cerebral infarction and NIHSSscore.Methods：192 patientswith acute cerebral infarction according to the inclusion criteria were divided into syndrome types.Each patients was scored by NIHSS and neurologic impairmentwas recorded in different days.K-means cluster analysiswas used to analyze the NIHSS scores in four periods of each syndrome type.Results：1）TCM syndrome distribution of acute cerebral infarction：wind phlegm stasis syndrome>wind phlegm fire hyperactivity syndrome>phlegm heat syndrome=yin deficiency dynamic wind syndrome>qi deficiency blood stasis syndrome>syndrome of phlegm-damp clouding orifices.2）NIHSS score dynamic evolution：in 0～3 days，NIHSS clustering center point changewas not obvious，but after 3-4 days，it decreased significantly，and after 8 days，the downward trend was stable.3）Wind phlegm stasis syndrome NIHSS score clustering center point in 4～8 days declined fastest.Conclusion：Different TCM syndromes of acute cerebral infarction are closely related to the temporal evolution of NIHSS score.The conclusion is of some significance for different syndromes of patients with different syndromes of cerebral infarction.

Acute cerebral infarction；TCM syndromes；National institutes of health stroke scale；Correlation

R743.9

A

1004-745X（2017）07-1129-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.001

2017-04-13）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81273725，81573923）

△通信作者（電子郵箱：fangbji@163.com）