石博文 徐 科 綜 述 黃云騰 審 校

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在兒童腎結(jié)石中的應(yīng)用及進展

石博文 徐 科 綜 述 黃云騰 審 校

過去20年來，兒童結(jié)石病的發(fā)病率明顯升高，特別是處于青春期的青少年［1－3］。有研究顯示腎結(jié)石在兒童的發(fā)病率已經(jīng)上升至5‰［1］。兒童腎結(jié)石的治療一直是極具挑戰(zhàn)性的課題［4］。盡管各國地域不同，但是各國專家一致認為，面對高風(fēng)險的兒童結(jié)石患病率及復(fù)發(fā)率，我們需要采取高效和對發(fā)育中的腎臟盡量減小損傷的治療措施［5］。大部分兒童腎結(jié)石為含鈣結(jié)石，主要由草酸鈣構(gòu)成，同時可能含有少量磷酸鈣；尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石以及感染性結(jié)石（磷酸銨鎂結(jié)石）在兒童腎結(jié)石中也能遇到［4］。與成人不同，兒童泌尿系結(jié)石多與遺傳、代謝或解剖異常相關(guān)。因此兒童泌尿系結(jié)石常被認為有更高的復(fù)發(fā)率，治療上必須在一定程度上保證結(jié)石清除率［4］。根據(jù)歐洲泌尿外科協(xié)會的指南推薦，體外沖擊波碎石（extracorporeal Shockwave lithotripsy，ESWL）對于大部分兒童腎結(jié)石是首選治療方案［6］。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是對于復(fù)雜及體積較大結(jié)石的優(yōu)先選擇。同時，該指南還認為在術(shù)前檢查、手術(shù)指證、術(shù)中操作等方面，兒童與成人無明顯不同。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）被推薦為＞2 cm的腎結(jié)石以及＞1 cm的腎下盞結(jié)石的首選治療方案。

一、兒童泌尿系結(jié)石的流行病學(xué)特點

兒童泌尿系結(jié)石的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢。VanDervoort K等［2］研究提示自1994年至2005年在當(dāng)?shù)貎和t(yī)院確診的腎結(jié)石患者出現(xiàn)了5倍左右的增長。Routh JC［7］進行了一項基于美國國家兒童健康數(shù)據(jù)的研究分析，同樣顯示了兒童腎結(jié)石發(fā)病率明顯上升。這些數(shù)據(jù)包括了從1999年到2008年間，所有年齡18歲以下被確診為腎結(jié)石的住院病人、急診病房病人、短程病房病人。男女發(fā)病比例接近1∶1。經(jīng)過對年齡進行分層處理發(fā)現(xiàn)在低年齡組男童可能有更高的患病率；而在12至18歲時女性更高。在校正了人口總量之后，美國兒童腎結(jié)石發(fā)病率從1999年的18／100 000上升至2008年的57／100 000，平均每年增長10．6%。報告中提到這種增長的可能原因來自成人泌尿外科醫(yī)生更愿意讓兒童患者去往專門的兒童醫(yī)院接受治療。腎結(jié)石在兒童患者的臨床表現(xiàn)是大不相同的，往往取決于患者的年齡。嚴重的腹部絞痛常見于學(xué)齡兒童及青少年，對于年紀更小的兒童患者，無特殊癥狀的腹痛、惡心、嘔吐、易怒較典型的腎絞痛更常見，肉眼血尿以及泌尿系感染導(dǎo)致的尿頻、尿急、尿痛往往是家長帶孩子就醫(yī)的原因之一，而無臨床癥狀的腎結(jié)石往往是通過其他不相關(guān)的疾病所行的影像學(xué)檢查或體檢中偶然發(fā)現(xiàn)［8－9］。

對于懷疑患有結(jié)石的兒童患者，常規(guī)應(yīng)用的影像學(xué)檢查包括泌尿系統(tǒng)B超以及非增強CT，盡管非增強CT相對泌尿系統(tǒng)B超有更高的敏感性和特異性，但是由于考慮到兒童患者暴露于射線下有可能增加以后患腫瘤的風(fēng)險，泌尿系B超往往作為臨床醫(yī)生首選的影像學(xué)診斷工具［11－12］。但由于近乎100%的診斷敏感性及特異性，越來越多的醫(yī)生愿意使用非增強CT來確定兒童患者的結(jié)石情況［13］。盡管單次的CT掃描的輻射量較低，可是高結(jié)石復(fù)發(fā)率可能在一段時間內(nèi)導(dǎo)致多次掃描，這導(dǎo)致了兒童患者一生的射線暴露增加［11］。Ristau BT［13－14］回顧性分析了142名結(jié)石患兒在相關(guān)的治療（包括輸尿管鏡、優(yōu)先置管后的輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡）下的射線暴露情況，患兒平均年齡（15．94±4．1）歲，盡管各組之間的射線暴露情況不同，但都低于指南建議的每年最大射線暴露量，作者認為泌尿外科醫(yī)生仍需要考慮對于兒童潛在的射線暴露問題，同時也指出在兒童結(jié)石治療過程中的射線暴露情況是可接受的。

二、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)于1985年首次被報道應(yīng)用于兒童，當(dāng)時使用的是成人型號的手術(shù)設(shè)備，之后一系列相關(guān)研究報告提示運用成人型號的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在兒童身上擁有較高的成功率以及可接受的并發(fā)癥發(fā)生率。同時隨著更多可用的兒科設(shè)備型號的出現(xiàn)，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥顯著減少［15］。對于患者年齡的顧慮因為技術(shù)的發(fā)展而逐漸消失，手術(shù)可被用于任何年齡的兒童包括處于嬰兒期的患者。在歐洲泌尿外科指南推薦中，PCNL作為兒童復(fù)雜腎結(jié)石的單一治療方法，有著很好的治療效果及安全性，近期報道的一期結(jié)石清除率約為86．9%～98．5%，同時結(jié)石清除率隨著輔助治療，如二期PCNL、體外沖擊波碎石及輸尿管鏡碎石術(shù)等而進一步提升［6］。

1．微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Mini-PCNL）：對于Mini-PCNL的通道大小目前尚無明確的定義，相對于標準的24～30 F的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，一般對于小于20 F的通道都可以被認為是 Mini-PCNL［16］。JackmanSV［17］首次報道在兒童患者身上使用了11 F的經(jīng)皮通道的Mini-PCNL。此后此項技術(shù)被廣泛用于成人與兒童［18－19］。Badway H［20］報道了在 60名患兒中使用26 F及28 F的通道，并獲得了84%的一期結(jié)石清除率，其中1例因術(shù)中出血暫停了手術(shù)。Samad L［21］在188例 PCNL中使用了17 F或26 F的通道，患兒年齡范圍為6～16歲，一期結(jié)石清除率為47%，同時輸血率約為3%。Bilen CY［22］比較了26 F、20 F及14 FMini-PCNL這幾種通道大小下的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，各組患兒平均年齡分別為13．2歲、5．9歲、6．3歲，各組之間的結(jié)石負荷、既往手術(shù)史、術(shù)后的血紅蛋白下降均無明顯區(qū)別，然而26 F及20 F組有更高的輸血率，同時Mini-PCNL組擁有最高的結(jié)石清除率90%，相比于26 F組的69．5%和20 F組的80%。Wah TM［23］報道了在12名兒童23側(cè)患腎（1．6～14．6歲）上行 Mini-PCNL治療，通道大小為16 F，平均結(jié)石負荷為3．44 cm（包括11側(cè)患腎鹿角形結(jié)石），初次的結(jié)石清除率為83．6%，術(shù)后并發(fā)癥包括1例胸腔積液。Onal B［24］在一項多中心研究中回顧性分析了1 157例兒童1 205側(cè)患腎行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的效果及并發(fā)癥，患兒的平均年齡為（8．8±4．7）歲（4個月至 17歲），平均結(jié)石大小為（4．09±4．06）cm，平均術(shù)后住院天數(shù)為（5．1±3．3）d，結(jié)石清除率為81．6%，總的并發(fā)癥發(fā)生率為27．7%，主要為clavien分級中的Ⅰ級及Ⅱ級并發(fā)癥。Brodie KE［25］回顧性分析了46名患兒經(jīng)Mini-PCNL治療，患兒平均年齡為7．3歲（1～16歲），擴張的通道大小為16 F，總的結(jié)石清除率為76%，沒有患兒需要術(shù)中或者術(shù)后輸血。趙夭望等［26］對47例50側(cè)患腎實施 Mini-PCNL治療，年齡最小者為5個月，單次手術(shù)成功率為96%，結(jié)石清除率為94%，術(shù)后常規(guī)留置輸尿管DJ管及腎造瘺管，DJ管一般于術(shù)后2～4周拔出。張國鋒等［27］回顧性分析了20例采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療的小兒復(fù)雜腎結(jié)石合并上尿路梗阻。全部患兒平均住院時間為6 d，一期結(jié)石清除率為80．0%，術(shù)中未見腎盂大穿孔或腎皮質(zhì)撕裂的并發(fā)癥，無一例需術(shù)中輸血，所有患兒術(shù)后隨訪6～12個月，未見輸尿管狹窄或閉鎖等并發(fā)癥。普遍的擔(dān)憂是較大型號的通道可能對兒童腎臟造成較大的損傷。然而有報道在動物模型中，30 F的通道與11 F的通道相比并未造成更多瘢痕相關(guān)的腎實質(zhì)損傷，顯微鏡下兩組的腎單位損失并無明顯差異［28］。在相似的動物模型下，有報道建立通道的方法使用順序筋膜擴張或者氣囊擴張在瘢痕殘留比較中并無明顯差異［29］。

2．超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Ultra-Mini PCNL／Super-Mini-PCNL）：2013年，Desai J［30］報道了一項新的經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，并命名為UMP（Ultra-Mini-PCNL），使用6 F的迷你腎鏡通過11～13 F的金屬鞘工作通道并使用鈥激光光纖碎石，36名患者的平均結(jié)石大小為1．49 cm，其中包括了2例學(xué)齡前兒童患者，術(shù)后第1天及術(shù)后1個月的結(jié)石清除率分別為88．9%和97．2%，并發(fā)癥發(fā)生率為16%，包括了1例尿外滲，3例發(fā)熱，2例膿毒血癥（Sepsis），作者認為對于2 cm以下的結(jié)石，UMP是高效且安全的。在另一項研究中，62名患者使用3．5 F的腎鏡通過13 F的工作通道行UMP治療，平均結(jié)石大小為1．68 cm，其中包括了4名兒童，術(shù)后1個月的結(jié)石清除率約為 87%［31］。Dede O［32］回顧性分析了 39例經(jīng)Ultra-Mini-PCNL（UMP）治療的腎結(jié)石兒童，患兒平均年齡為（5．8±4．6）歲，平均血紅蛋白下降為（0．9±0．6）mg／dL，無一例患兒需要輸血，Ⅰ期的結(jié)石清除率為82%，作者認為UMP對于兒童腎結(jié)石是一項高效且安全的治療，同時術(shù)中擁有較低的腎盂內(nèi)壓力也是UMP的優(yōu)勢之一。Zeng GH［33］介紹了一項新的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，并命名為SMP（Super-Mini PCNL），同時報道了在146例患者的初步應(yīng)用體驗，其中5例擴大了經(jīng)皮通道，其余141例均成功實施SMP，包括27名兒童（年齡小于14歲）。這些患者平均結(jié)石大小為2．2（0．6）cm，平均手術(shù)時間為45．6 min，初次結(jié)石清除率為90．1%，并在隨訪的3個月后提高到95．8%，3例患者需要對殘余結(jié)石進行輔助治療，并發(fā)癥的發(fā)生率為12．8%，且都為在Clavien分級中≤Ⅱ級的并發(fā)癥，無患者需要輸血，72．3%的患者未留置任何導(dǎo)管，19．8%患者留置DJ管，5．7%的患者留置腎造瘺管。作者認為SMP對于＜2．5 cm的腎結(jié)石是安全且有效的治療方法，并且特別適合于腎下盞及輸尿管軟鏡不適用的結(jié)石。

3．超微小通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Micro PCNL）：Bader MJ［34］介紹了一項運用F 4．85的可視穿刺針的超微經(jīng)皮穿刺（Micro-perc）技術(shù)，在初步研究中，15名患者接受了這項新的穿刺技術(shù)，并在穿刺目標腎盞成功后將通道擴張至F 30后行標準經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。Micro-perc或Micro-PCNL主要應(yīng)用設(shè)備包括F 4．85可視穿刺針（all-seeing needle），0．9 mm軟性光纖（內(nèi)含光源）、1．3 mm／18 G內(nèi)鞘及1．6 mm／16 G外鞘三部分組成，穿刺及碎石時，F(xiàn)4．85外鞘連接一個三通接頭，中間置入200μm鈥激光光纖、一側(cè)可連接灌注系統(tǒng)，一側(cè)置入軟性光纖進行碎石［35］。DagˇgülliM［36］研究了 Micro-PCNL（microperc）對兒童腎結(jié)石治療的有效性及安全性，報道了40例患兒，平均年齡為（6．3±4．4）歲（7個月至 16歲），包括14例小于3歲的兒童，平均結(jié)石大小為1．65 cm（1～3．6 cm），平均血紅蛋白下降為（0．7±0．3）mg／dL（0～1．7 mg／dL），11例留置了 DJ管，沒有患兒需要輸血，總的結(jié)石清除率為80%，作者認為Microperc是安全有效且適用于腎結(jié)石較小、沒有集合系統(tǒng)梗阻的患兒。Karatag T等［37］比較了Micro-PCNL與Mini-PCNL在10～20 mm大小的兒童腎結(jié)石患者中的效果，在119例患兒中，包括了56例Micro-PCNL組及63例Mini-PCNL組，兩組術(shù)后1天及1個月的結(jié)石清除率并無顯著性差異（82．1%VS 87．3%，92．8%VS 93．6%），平均血紅蛋白下降 Micro-PCNL組優(yōu)于Mini-PCNL組，同時Micro-PCNL組擁有更短的住院時間及射線暴露時間，作者認為Micro-PCNL有希望取代Mini-PCNL成為這一類患者的更好治療選擇，當(dāng)然這一觀點也需要將來更多的臨床試驗來支持。Dede O等［38］研究了Micro-PCNL在嬰幼兒腎結(jié)石中的應(yīng)用，24例患兒平均年齡（15．8±7．8）個月（8～23個月），平均結(jié)石大?。?．35±3．84）cm，平均的血紅蛋白下降為（0．51±0．34）g／dL，沒有患兒需要輸血，4例患兒由于結(jié)石負荷較大予以優(yōu)先置入DJ管，術(shù)后2例出現(xiàn)了發(fā)熱，4例出現(xiàn)腎絞痛（Clavien I），結(jié)石清除率為83．3%，作者認為對于嬰幼兒Micro-PCNL是一項有效的治療手段。Bas O［39］比較了輸尿管鏡（retrograde intrarenal surgery，RIRS）與Micro-PCNL在中等大小腎結(jié)石兒童患者中的治療效果，入組標準為年齡小于18歲及結(jié)石大小在10～20 mm，RIRS組（36例）的平均年齡為（8．39±4．72）歲，平均結(jié)石大小為（13．97±3．46）mm，結(jié)石清除率為 86．2%，Micro-PCNL組（45例）的平均年齡為（5．62±4．50）歲，平均結(jié)石大小為（13．97±3．46）mm，結(jié)石清除率為80．0%，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率分別為16．6%（RIRS組）、13．3%（Micro-PCNL組），在住院天數(shù)及射線暴露上RIRS組有明顯的優(yōu)勢（P＜0．001），作者認為兩種治療方案都是高效且安全的，同時認為研究的局限性在于此研究為多中心及回顧性研究，缺乏長期隨訪及沒有患者成本－效益的比較，更重要的是RIRS被傾向于用于治療上盞及腹側(cè)中盞的結(jié)石，而Micro-PCNL更傾向于治療年齡較小的兒童。

三、總結(jié)

不管是標準通道的經(jīng)皮腎鏡還是各種更小型號的器械設(shè)備都為治療兒童腎結(jié)石提供了更多選擇。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在發(fā)展的過程中不斷面臨挑戰(zhàn)，同時也迎來了新的機遇。雖然經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在成人與兒童的應(yīng)用上并無顯著的區(qū)別，但是兒童自身的生理特點如：兒童體重較輕，血容量較少，對失血的耐受性較差，在建立通道的過程中需強調(diào)穿刺針的目標及方向準確性；兒童尤其是嬰幼兒皮膚、皮下組織及腎周組織菲薄，目標盞距皮膚距離較短，穿刺針走行距離短，沒有足夠的空間來調(diào)節(jié)針的方向，更加強調(diào)進針時的方向務(wù)必準確；擴張過程中應(yīng)該本著“寧淺勿深”的原則；由于兒童腎臟體積較小，擴張過程中較易出現(xiàn)通道過深而損傷對側(cè)集合系統(tǒng)或者腎蒂的嚴重情況［40］。經(jīng)驗豐富的術(shù)者往往強調(diào)術(shù)中操作應(yīng)當(dāng)輕柔而有效。缺乏大規(guī)模前瞻性多中心的臨床試驗是目前大多數(shù)新技術(shù)所面臨的困境，然而更安全更有效是每一位臨床工作者不懈的追求方向。在可預(yù)見的未來，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在兒童腎結(jié)石方面的應(yīng)用將會有更多的進展，并向著微創(chuàng)化、高效化不斷發(fā)展。

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上海市衛(wèi)生局（201440314）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科（上海市，200092），Email：shibowen2015＠126．com

2016—09—12）

本文引用格式：石博文，徐科，黃云騰．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在兒童腎結(jié)石中的應(yīng)用及進展［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16（6）：617—621．

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Citing this article as：Shi BW，Xu K，Huang YT．Application and progress in percutaneous nephrolithotomy for pediatric kidney stones［J］．JClin Ped Sur，2017，16（6）：617—621．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．021．