王勝國 畢競韜 周本忠 李龍巧 史先萍 陳志太 孟任遠

兒童慢性鼻－鼻竇炎個體化治療探討

王勝國 畢競韜 周本忠 李龍巧 史先萍 陳志太 孟任遠

目的探討兒童慢性鼻－鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）的個體化治療方法。方法回顧性分析本院近10年來收治的189例兒童CRS病例資料，其中93例兒童單純性CRS，予采取藥物保守治療；57例伴腺樣體肥大的CRS中，31例合并腺樣體扁桃體肥大，予手術切除雙側扁桃體和腺樣體，26例合并腺樣體肥大，其中14例手術切除腺樣體，12例予藥物保守治療；39例伴鼻息肉的CRS患兒均行鼻內(nèi)鏡鼻竇微創(chuàng)手術。結果93例單純性CRS經(jīng)保守治療后3個月和6個月檢查視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）、Lund-Mackay評分均較治療前明顯下降（P＜0．05）。57例伴腺樣體肥大的CRS中，藥物治療和手術治療后3個月、6個月檢查VAS，Lund-Mackay評分和治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）；治療相同時間的手術治療組和藥物治療組癥狀平均分相比，差異也具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。39例伴鼻息肉手術治療后3個月和6個月VAS檢查，Lund-Mackay評分均較治療前明顯下降（P＜0．05）。結論兒童慢性鼻－鼻竇炎的治療在遵循階梯性治療的基礎上，要制定個性化治療方案，單純性慢性鼻－鼻竇炎主要選擇藥物保守治療，合并腺樣體和（或）扁桃體肥大的患兒，建議行腺樣體和（或）扁桃體切除術，可提高治療效果。

鼻竇炎；治療；兒童

慢性鼻－鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是兒童常見病和多發(fā)病，嚴重影響兒童的健康狀況和學習效率，從病因、病理、癥狀、診斷及治療各方面來說，兒童慢性鼻－鼻竇炎與成人慢性鼻－鼻竇炎既有共性，又具個性，治療方式主要是藥物保守治療和手術治療。現(xiàn)將本院近10年來診治的兒童慢性鼻－鼻竇炎病例進行回顧性分析，探討兒童慢性鼻－鼻竇炎科學有效的個性化治療方案。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析慢性鼻－鼻竇炎患兒189例病例資料，男104例，女85例；年齡3～15歲，中位年齡7歲9個月；病程0．5～6年不等。從病史、鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT檢查等方面來確定慢性鼻－鼻竇炎的診斷和療效判定；鼻咽側位片確定腺樣體的大小。根據(jù)鼻內(nèi)鏡和鼻咽側位片檢查結果腺樣體堵塞后鼻孔達2／3者為腺樣體重度肥大，扁桃體超過咽腭弓達中線者為Ⅲ度肥大。臨床癥狀主要是鼻塞、流黏液性或黏膿性鼻涕、頭暈、睡眠時打鼾、聽力下降、慢性咳嗽等。根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查和鼻咽側位片等檢查結果，將患兒分為單純性慢性鼻－鼻竇炎（A組）93例，伴腺樣體肥大的慢性鼻－鼻竇炎（B組）57例（其中腺樣體肥大合并扁桃體Ⅲ度肥大31例），伴鼻息肉的慢性鼻－鼻竇炎（C組）39例，其中上頜竇后鼻孔息肉17例。

二、治療方法

93例單純性慢性鼻－鼻竇炎（A組）主要采取藥物保守治療，口服克拉霉素125 mg，1次／日；3%的高滲鹽水沖洗鼻腔，2次／日；鼻用皮質類固醇類激素糠酸莫米松，100μg，每日清晨噴鼻1次。療程至少12周。B組31例合并腺樣體扁桃體肥大的CRS患兒均選擇手術切除雙側扁桃體和腺樣體；B組中26例合并腺樣體肥大的慢性鼻－鼻竇炎患兒中，根據(jù)患兒家長的選擇，14例選擇手術切除腺樣體，12例選擇藥物保守治療，藥物治療方法同A組。39例伴鼻息肉的慢性鼻－鼻竇炎（C組）則采取鼻內(nèi)鏡手術，手術主要是切除鉤突和開放前組篩竇，同時切除息肉，如有上頜竇后鼻孔息肉則行淚前隱窩經(jīng)路上頜竇息肉摘除。

鼻內(nèi)鏡手術術畢雙側術腔用可降解吸血海棉堵塞，術后定期換藥，并用3%的高滲鹽水沖洗鼻腔和鼻用皮質內(nèi)固醇類激素噴鼻至少12周。

藥物治療組分別在治療前和治療后1、2、3、6個月行肝功能檢查。

三、結果評定

依據(jù)兒童鼻－鼻竇炎診斷和治療建議，臨床癥狀調(diào)查由患兒和家長共同完成，包括流涕、鼻塞、面頰部疼痛或脹痛、頭痛、嗅覺減退等5個方面，按照視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）對患兒治療前后分別進行評分。VAS評分：使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別用“0”分端和“10”分端，“0”分表示無癥狀，“10”分表示癥狀嚴重。0～3分為癥狀輕微，4～6分為癥狀中等，7～10分為癥狀嚴重。鼻內(nèi)鏡評估：患兒治療前后均采用鼻內(nèi)鏡檢查，鼻內(nèi)鏡評分采用Lund-Mackay評分法，鼻內(nèi)鏡檢查包括左右兩側，①息肉：0＝無，1＝息肉僅在中鼻道內(nèi)，2＝息肉超過中鼻道；②水腫：0＝無，1＝輕度，2＝重度；③鼻漏：0＝無，1＝清亮、稀薄鼻漏，2＝黏稠、膿性涕。

四、統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計分析采用SPSS 16．0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，同一批患者不同時間點結果比較采用重復測量資料方差分析，同一批患者兩時間點間結果比較采用配對t檢驗，不同治療方法組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、比較治療前后的肝功能

藥物治療組（包括12例未手術切除腺樣體的B組患兒）分別在藥物治療前和治療后1、2、3、6個月行肝功能檢查未發(fā)現(xiàn)有轉氨酶增高病例。治療后1、2、3、6個月和治療前比較采用重復測序方差分析（圖1），較治療前無顯著差異（F＝0．886，P＝0．472）。

圖1 藥物治療組治療前后谷丙轉氨酶結果Fig．1 Gutamic pyruvic transaminase value of CRS children before and after drug treatment

二、比較93例單純性慢性鼻－鼻竇炎患兒治療前后VAS癥狀評分、Lund-Mackay鼻內(nèi)鏡評分

治療后3個月和治療后6個月流涕、鼻塞、面頰部疼痛或腫脹、頭痛和癥狀平均分均低于治療前，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有意義（P＜0．05），具體見表1。

93例慢性鼻－鼻竇炎患兒治療前后Lund-Mackay鼻內(nèi)鏡評分：治療前為（4．33±0．45）分，治療后3個月為（2．85±0．21）分，治療后6個月為（2．93±0．20）分，治療后3個月、6個月與治療前相比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

三、57例合并腺樣體和（或）扁桃體肥大的慢性鼻－鼻竇炎患兒治療前后VAS癥狀評分、Lund-Mackay鼻內(nèi)鏡評分

由表2可知B組藥物治療和手術治療前癥狀相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；藥物治療后、手術治療后3個月、6個月時癥狀平均分和治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；治療相同時間的手術治療組和藥物治療組癥狀平均分相比，差異也具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。57例CRS患兒治療前后Lund-Mackay評分如表3所示，藥物治療后、手術治療后3個月、6個月時Lund-Mackay評分和治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），見表3。

表1 93例CRS患兒治療前后VAS癥狀評分（±s）Table 1 VAS score of93 children with CRS before and after treatment（±s）

表1 93例CRS患兒治療前后VAS癥狀評分（±s）Table 1 VAS score of93 children with CRS before and after treatment（±s）

8±1．61 4．22±1．52治療后3個月 2．21±1．22 2．42±1．13 1．62±1．08 1．66±1．23 2．71±1．47 2．12±1．23治療后6個月 2．35±1．23 2．52±1．12 1．72±1．09 1．69±1．23 2．72±1．48 2．20±1．23 F值 47．23 35．12 31．17 30．34 17．12 33．78 P值 0．004 0．007 0．006 0．006 0．783 0．037治療后3個月 VS治療前 0．004 0．006 0．006 0．006 0．772 0．033治療后6個月VS治療前項目 流涕 鼻塞 面頰部疼痛或腫脹 頭痛 嗅覺減退 癥狀平均分治療前 6．25±1．51 4．82±1．65 3．60±1．36 3．56±1．48 2．8 0．005 0．008 0．006 0．007 0．791 0．042

表2 57例CRS患兒治療前后VAS癥狀評分（±s）Table 2 VAS score of57 children with CRS before and after treatment（±s）

表2 57例CRS患兒治療前后VAS癥狀評分（±s）Table 2 VAS score of57 children with CRS before and after treatment（±s）

流涕鼻塞項目 藥物治療 手術治療 t值 P值 藥物治療 手術治療 t值 P值56±1．71 0．124 0．673治療后 3個月 2．94±1．36 2．20±1．23 2．718 0．028 2．85±1．63 2．46±1．33 2．044 0．046治療后 6個月 3．25±1．73 2．78±1．53 2．303 0．037 2．97±1．52 2．66±1．43 1．967 0．058 F值 57．23 64．31 28．14 32．31 P值 0．0072 0．0061 0．0375 0．0316治療后3個月 VS治療前 0．008 0．003 0．005 0．007治療后6個月 VS治療前 0．007 0．003 0．004 0．005項目 面頰部疼痛或腫脹治療前 6．75±2．11 6．46±2．51 1．927 0．664 4．61±1．48 4．藥物治療 手術治療 t值 P值 頭痛藥物治療 手術治療 t值 P值53±1．39 0．124 0．673治療后 3個月 2．21±1．65 1．78±1．28 2．194 0．023 1．96±1．32 1．53±1．13 3．248 0．006治療后 6個月 1．96±1．09 1．88±1．35 0．129 0．264 1．83±1．13 1．67±1．21 1．965 0．059 F值 32．12 31．57 28．11 44．47 P值 0．031 0．031 0．038 0．009治療后3個月 VS治療前 0．006 0．005 0．008 0．006治療后6個月 VS治療前 0．006 0．004 0．007 0．006項目 嗅覺減退治療前 3．98±1．56 3．67±1．32 1．966 0．558 3．22±1．23 3．t值 P值 癥狀平均分t值 P值藥物治療 手術治療 藥物治療 手術治療17±1．71 0．125 0．672治療后 3個月 2．78±1．56 2．43±1．37 2．021 0．042 2．55±1．50 2．08±1．27 2．302 0．037治療后 6個月 2．72±1．48 2．75±1．45 0．117 0．480 2．55±1．39 2．35±1．39 1．992 0．048 F值 11．23 11．77 26．98 41．13 P值 0．013 0．022 0．039 0．009治療后3個月 VS治療前 0．007 0．006 0．005 0．005治療后6個月VS治療前治療前 2．54±1．19 2．63±1．64 0．131 0．662 4．22±1．51 4．0．007 0．006 0．005 0．005

表3 57例CRS患兒治療前后Lund-Mackay評分（±s）Table 3 Lund-Mackay score of 57 children with CRS before and after treatment（±s）

表3 57例CRS患兒治療前后Lund-Mackay評分（±s）Table 3 Lund-Mackay score of 57 children with CRS before and after treatment（±s）

4．33±0．45 4．35±0．41治療后3個月 2．85±0．21 2．08±0．18治療后6個月 2．3±0．20 1．92±0．18 F值 33．65 39．78 P值 0．037 0．029治療后3個月VS治療前 0．004 0．004治療后6個月VS治療前項目 藥物治療 手術治療治療前0．003 0．003

四、39例伴鼻息肉的慢性鼻－鼻竇炎的患兒治療前后VAS癥狀評分、Lund-Mackay鼻內(nèi)鏡評分

39例伴鼻息肉的CRS患兒治療前后VAS癥狀評分如表4所示，治療前癥狀平均分為4．24±1．56，治療后3個月為1．80±1．46，治療后6個月為1．03±1．11，治療后3個月、6個月與治療前相比較均有顯著差異（P＜0．05），具體見表4。39例伴鼻息肉的CRS患兒治療前后Lund-Mackay鼻內(nèi)鏡評分分別為：治療前4．36±0．50，治療后 3個月 2．22±0．27，治療后6個月1．92±0．22，治療后3個月、6個月與治療前相比較均存在顯著差異（P＜0．01）。

表4 39例伴鼻息肉CRS患兒治療前后VAS癥狀評分（±s）Table 4 VAS score of39 children with CRS before and after treatment（±s）

表4 39例伴鼻息肉CRS患兒治療前后VAS癥狀評分（±s）Table 4 VAS score of39 children with CRS before and after treatment（±s）

5±1．60 4．24±1．56治療后3個月 2．03±1．43 2．01±1．41 1．25±1．38 1．12±1．25 2．581±1．43 1．80±1．46治療后6個月 1．55±1．60 1．61±1．36 1．12±1．31 0．86±1．34 1．91±1．46 1．03±1．11 F值 67．21 52．35 37．28 41．11 20．16 44．37 P值 0．001 0．002 0．036 0．018 0．623 0．009治療后3個月 VS治療前 0．003 0．004 0．042 0．027 0．84 0．023治療后6個月VS治療前項目 流涕 鼻塞 面頰部疼痛或腫脹 頭痛 嗅覺減退 癥狀平均分治療前 6．27±1．65 4．88±1．69 3．62±1．46 3．58±1．55 2．8 0．001 0．001 0．021 0．013 0．41 0．004

討 論

兒童慢性鼻－鼻竇炎和成人慢性鼻－鼻竇炎的病因及發(fā)病機制不完全相同，具有特殊性，針對病因的治療是最理想的治療模式，目前主要是抗感染、鼻用皮質類固醇類激素治療和外科手術，手術有兒童腺樣體切除及鼻內(nèi)鏡鼻竇開放術［1］。如何進行系統(tǒng)的藥物治療和正確掌握手術適應證是臨床醫(yī)師應思考的問題。

兒童CRS發(fā)病的主要原因是感染與變態(tài)反應造成黏膜水腫?？寡?、抗水腫是治療的關鍵環(huán)節(jié)。國內(nèi)專家一直推薦阿莫西林加克拉維酸為主的青霉素類藥物和第二、三代頭孢類抗生素。大環(huán)內(nèi)脂類由于致病菌耐藥性很強，較少采用。但隨著學者對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療CRS有效性的研究，現(xiàn)已經(jīng)被EPOS-2012作為一線藥物推薦，我國兒童CRS診斷和治療指南也作為推薦藥物。國外報道應用小劑量大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療成人CRS并已經(jīng)證實有效，Ragab SM等［2］通過小劑量紅霉素等藥物治療成人CRS，發(fā)現(xiàn)與手術治療的療效無顯著差異。我國兒童CRS細菌培養(yǎng)以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主［3］。研究表明大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的治療靶標是抗炎而不是抗感染，其抗炎機制包括雙重抗炎作用，一是直接作用于重要的炎性細胞因子和炎性物質；二是通過對細菌生物膜的破壞和抑制生成，因為細菌生物膜已經(jīng)成為CRS病因學和影響療效的重要因素之一［4，5］。近年來國外報道長期低劑量應用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療兒童肺纖維囊性變等呼吸道疾病及鼻竇炎，發(fā)現(xiàn)其通過抗炎作用途徑發(fā)揮治療作用，并證明其應用的安全性［4，5］。本組患兒也未見明顯不良反應。

變態(tài)反應因素在兒童鼻竇炎發(fā)病中的作用遠遠超過成人，占22%～80%［6］。變態(tài)反應造成的黏膜水腫是鼻竇炎發(fā)生的主要原因。黏膜水腫可以導致狹窄的竇口和引流通道受阻、局部組織缺氧、纖毛活動減弱，為病原菌定植提供了基礎環(huán)境，促進了黏膜炎癥的惡性循環(huán)。因此，抗感染、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關鍵環(huán)節(jié)，局部糖皮質激素對此發(fā)揮著重要作用［7］。

大多數(shù)慢性鼻－鼻竇炎對藥物保守治療較敏感，而且有部分兒童慢性鼻－鼻竇炎在成年后可能有自然痊愈傾向，這在某些未經(jīng)治療的兒童慢性鼻－鼻竇炎成年后CT圖像顯示正常得到證實［6］。因此，對兒童慢性鼻－鼻竇炎最好實行個體化治療。單純性慢性鼻－鼻竇炎采取系統(tǒng)藥物治療多能取得良好療效，治療包括十四元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、局部皮質類固醇激素，劑量和時間要足夠，局部皮質類固醇激素至少2個月以上［7］。對嚴重鼻阻塞者，可適當間斷使用低濃度鼻黏膜血管收縮劑，每次連續(xù)使用不得超過7 d，以免引起藥物性鼻炎。同時用3%高滲鹽水沖洗鼻腔，高滲鹽水可緩解鼻黏膜水腫，鼻腔沖洗也可減少變應原在鼻黏膜上的沉積，對減輕變態(tài)反應和保持鼻竇開口引流通暢是有益的［8］。

腺樣體肥大在兒童慢性鼻－鼻竇炎發(fā)生發(fā)展中的作用已被廣泛認同，但干預治療的效果和時機仍然存在爭議。Ungkanont K等［9］認為腺樣體切除術是治療兒童鼻竇炎的有效方法，也是兒童慢性鼻竇炎手術干預的首要選擇。腺樣體肥大引起兒童慢性鼻－鼻竇炎的機理可能為：①腺樣體過度肥大引起機械性阻塞，使鼻腔分泌物引流不暢，炎癥和感染惡性循環(huán)；②腺樣體作為一個細菌寄生的病灶，為慢性感染提供了自然疫源地；③腺樣體的免疫功能異常使鼻咽部黏膜易感染和水腫，這種炎癥和水腫進而影響到鼻腔、鼻竇黏膜［10］。兒童鼻腔和鼻道狹窄，鼻竇發(fā)育不全，鼻竇黏膜嫩弱，淋巴管與血管豐富，一旦感染，致使黏膜腫脹加劇，分泌物較多，極易阻塞鼻道和竇口，引起鼻竇引流和通氣障礙，且妨礙鼻腔及鼻竇黏膜纖毛的正常運動，使炎癥遷延不愈，從而導致鼻竇炎的發(fā)生。張亞梅等［11］也主張對因腺樣體和（或）扁桃體肥大引起的鼻竇炎、上呼吸道阻塞患兒采取手術切除腺樣體和（或）扁桃體，且手術不必太拘于年齡。因此，對于合并腺樣體、扁桃體肥大的CRS患兒選擇手術切除腺樣體和（或）扁桃體療效更確切。

多數(shù)學者認為10歲以上兒童經(jīng)鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術不會影響面部的發(fā)育。兒童鼻竇炎的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術主要是處理竇口鼻道復合體，解除鼻腔、鼻竇的通氣與引流障礙［12］。手術使用兒童專用的精細微小手術器械。切除鼻息肉時使用切割器，來源于上頜竇的后鼻孔息肉，多同時有上頜竇自然開口增大，可經(jīng)自然開口切除竇內(nèi)息肉。在大多數(shù)情況下只要求切除鉤突和開放前篩，不過多開放鼻竇，但要注意額隱窩、蝶篩隱窩阻塞性病變的處理。術后清理可在2～3周后，多數(shù)在表面麻醉下進行，清洗術腔，去除壞死組織、血痂和干痂，分離黏連，使用可降解吸血海棉堵塞材料可明顯減少術腔水泡和干痂。術后鼻腔高滲鹽水沖洗和鼻用皮質類固醇類激素要使用3個月左右。

總之，兒童慢性鼻－鼻竇炎的治療在遵循階梯性治療的基礎上，要制定個性化治療，合并鼻息肉者可選擇鼻內(nèi)鏡手術，手術微創(chuàng)，僅處理竇口鼻道復合體；單純性慢性鼻－鼻竇炎主要選擇藥物治療；合并腺樣體和（或）扁桃體肥大者選擇手術切除腺樣體和（或）扁桃體療效更確切。

1 許庚，史劍波，文衛(wèi)平．兒童鼻竇炎規(guī)范化診斷和治療［J］．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2005，12（7）：407—410．DOI：10．3969／j．issn．1672—7002．2005．07．001．Xu G，Shi JB，WenWP．Standardized diagnosis and treatment of sinusitis in children［J］．Chin Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2005，12（7）：407—410．DOI：10．3969／j．issn．1672—7002．2005．07．001．

2 Ragab SM，Lund VJ，Scadding G．Evaluation of the medical and surgical treatment of chronic rhinosinusitis：a prospective，randomised，controlled trial［J］．Laryngoscope，2004，114（5）：923—930．DOI：10．1097／00005537—200405000—0 0027．

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Analyses of individual treatment of chronic rhinosinusitis in children

．
Wang Shengguo，Bi Jingtao，Zhou Benzhong，Li Longqiao，Shi Xianping，Chen Zhitai，Meng Renyuan．
Department of Otorhinolaryngology Head＆Neck Surgery，No．105 Hospital of PLA，Hefei230031，China．Email：zbz6495＠126．com

ObjectiveTo explore the individual treatment of chronic rhinosinusitis（CRS）in children．M ethodsNinety-three children with simple CRSwere treated conservatively with medicine．Thirty-one CRS children with tonsil-adenoid hypertrophy underwent tonsillecto-adenoidectomy．Fourteen CRSchildren with adenoid hypertrophy underwent adenoidectomy．Twelve CRS children with adenoid hypertrophy were treated conservatively with medicine．Thirty-nine CRS children with nasal polyps had endoscopicminimally surgery．ResultsAt Months 3 and 6 post-treatment，VAS and Lund-Mackay scores significantly decreased than before treatment in 93 children with simple CRS．In 57 CRS children with tonsil and／or adenoid hypertrophy，significant difference existed between surgical and medical groups during the same period（P＜0．05）．And significant difference existed in VASand Lund-Mackay scores in 39 CRS caseswith nasal polyp after endoscopicminimally surgery（P＜0．05）．ConclusionBesides a ladder protocol，individualized treatment should be formulated for CRSchildren．Medical treatment is reserved for patientswith simple CRS．For CRSchildren with tonsil and／or adenoid hypertrophy，tonsillectomy and／or adenoidectomy should be performed for better efficacies．

Sinusitis；Therapy；Child

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．016

解放軍第105醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（安徽省合肥市，230031）

周本忠，Email：zbz6495＠126．com

2014—11—07）

本文引用格式：王勝國，畢競韜，周本忠，等．兒童慢性鼻－鼻竇炎個體化治療探討 ［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16（6）：595—600．

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．016．

Citing this article as：Wang SG，Bi JT，Zhou BZ，et al．Analyses of individual treatment of chronic rhinosinusitis in children［J］．JClin Ped Sur，2017，16（6）：595—600．DOI：