李杰 葉河江 董國軍 祁玉麟 羅維 張俊鑫

·理論探討·

從黃斑屬脾論治糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫

李杰1葉河江2董國軍1祁玉麟1羅維1張俊鑫1

糖尿病黃斑水腫(DME)是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者致盲的最重要原因之一。本文基于中醫(yī)眼科黃斑屬脾理論,運用以補腎健脾、活血利水為治則的糖網(wǎng)激光協(xié)定方,初步探討其在改善DME患者視功能的中醫(yī)機制和發(fā)揮的作用。

糖尿病黃斑水腫; 黃斑; 糖網(wǎng)激光協(xié)定方

1 黃斑屬脾理論來源

黃斑,因其含有豐富的葉黃素而得名,由于古代條件限制,中醫(yī)古籍中沒有與之相對應(yīng)的名稱。根據(jù)起病時癥狀的不同,將其歸屬于“暴盲”、“視瞻昏渺”、“視瞻有色”等。傳統(tǒng)五輪學(xué)說認(rèn)為瞳神屬腎,曰水輪,黃斑亦屬腎,黃斑病變多責(zé)之腎臟虛衰。直至著名中醫(yī)眼科專家陳達夫提出“黃斑屬脾”,經(jīng)實踐現(xiàn)已廣泛被學(xué)者接受并應(yīng)用于臨床。名老中醫(yī)陳達夫[1]認(rèn)為黃斑屬足太陰脾經(jīng),原因有三:一則《素問·金匱真言論》曰:“中央黃色入通于脾”,脾主黃色,在直接檢眼鏡下可見黃斑區(qū)呈黃色;二則中醫(yī)認(rèn)為中央廣土屬脾,如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言:“中央生濕,濕生土,土生甘,甘生脾……其在天為濕,在體為肉,在臟為脾,在色為黃”,黃斑區(qū)位于視網(wǎng)膜正中央;三則黃斑是目中神光反射的源泉,黃斑能否聚光視物全賴體內(nèi)精氣,后天精氣由脾化生。黃斑病變常表現(xiàn)為水腫、滲出、出血、視力下降和視物變形等?！秲?nèi)經(jīng)·病機十九條》早有記載“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾虛則可生水濕痰濁諸邪,黃斑失養(yǎng)而出現(xiàn)上述病理現(xiàn)象。綜上,黃斑當(dāng)歸屬于脾。

2 糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫(DME)病因病機

黃斑水腫不是獨立的疾病,常繼發(fā)于瞳神緊小、消渴目病、絡(luò)損暴盲等病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃斑水腫是由于各種原因?qū)е碌难?視網(wǎng)膜屏障破壞,液體異常積聚在黃斑中心部位神經(jīng)上皮層細胞間。中醫(yī)認(rèn)為水腫是臟腑功能對水液宣發(fā)輸布功能失調(diào),導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留,引起身體各部位的浮腫。就糖尿病視網(wǎng)膜黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)而言,痰者為視網(wǎng)膜滲出物,飲者為視網(wǎng)膜黃斑水腫。痰飲合稱始見于《金匱要略》,又有“水聚為飲,飲凝為痰”之說。黃斑水腫乃有形之液體滲漏積聚等同于痰飲在眼內(nèi)的特征性表現(xiàn)。脾主運化水濕,脾氣虛弱,不能升清降濁,聚濕成飲,眼底見黃斑水腫,阻礙神光致視物模糊;脾為生痰之源,水濕久聚凝結(jié)為痰,頑固難消,形成黃斑部滲出;脾主統(tǒng)攝血液,消渴日久,脾氣虛衰,氣運乏力,血溢脈外,日久成瘀,頑痰阻礙礙血液運行亦可致瘀,“瘀血化水,亦發(fā)為腫”。因此,脾虛濕盛是黃斑水腫形成的主要病機,痰和瘀是致病因素,治療當(dāng)從活血健脾利水入手。

3 糖網(wǎng)激光協(xié)定方對DME的作用

糖網(wǎng)激光協(xié)定方是經(jīng)國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組眼科專家共同擬定,旨在運用中西醫(yī)結(jié)合方法為臨床治療DME提供一種有效的手段。激光光凝被廣泛應(yīng)用于黃斑水腫的治療,效果顯著,但其破壞視網(wǎng)膜正常結(jié)構(gòu)的副作用不可忽視。近年來中藥聯(lián)合激光光凝治療眼底疾病的報道屢見不鮮。糖網(wǎng)激光協(xié)定方包括枸杞15g、菊花10g、楮實子25g、生三七粉3g、 紫草10g、澤蘭10g、生蒲黃15g、防風(fēng)10g、羌活8g、白芷8g、茯苓20g、薏苡仁20g。本品重用甘淡之茯苓、薏苡仁為君,健脾利水,滲濕化飲,既能消除已聚之痰飲,又善平飲邪之上逆。枸杞補腎益精,養(yǎng)肝明目,楮實子補腎清肝,明目利尿,二者合用則腎氣充盛,水液氣化如常,脾陽溫煦而水濕無以內(nèi)生,共奏補腎健脾,益精明目之效,是為臣藥物。防風(fēng)、羌活、白芷性偏辛溫,均可燥濕消腫,其中防風(fēng)以其升清燥濕之性亦可用于具有脾虛濕盛特征的病癥,三者為佐藥。生三七粉、紫草、澤蘭、生蒲黃既可活血以化瘀,還可涼血以清退瘀久所化之熱,澤蘭還兼具利水消腫之功。菊花為使藥,辛、甘、苦,微寒,歸肺、肝經(jīng),甘不傷脾,辛能散瘀,苦能燥濕,寒可抑制方中藥物溫燥之性,又可引藥循肝經(jīng)上行,直達目系,與諸藥相伍增強明目之力。諸藥合用共奏補腎健脾、活血利水之功效?，F(xiàn)代藥理的研究為中藥在臨床應(yīng)用提供了客觀依據(jù)。茯苓中利尿消腫的成分是茯苓素,其機理可能是在體外可競爭醛固酮受體,在體內(nèi)可逆轉(zhuǎn)醛固酮效應(yīng)[2]。薏苡仁含有薏苡仁多糖、薏苡仁油和薏苡仁蛋白等有效成分。動物實驗表明薏苡仁蛋白在代謝籠、水負(fù)荷脾虛水濕不化大鼠模型中利尿作用最明顯,同時能明顯提高血漿白蛋白水平。血漿白蛋白由肝臟分泌,與人的營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān),維持血漿膠體滲透壓,白蛋白降低導(dǎo)致可水腫發(fā)生[3]。枸杞含有多種維生素,包括維生素B1、維生素B2、維生素 E和胡蘿卜素等。β-胡蘿卜素是由具有活性分子的視黃醛(維生素a的主要活性成分)氧化斷裂生成,視黃醛是視覺色素(視紫質(zhì))的組成成份,因此維生素a與我們的暗視覺密切相關(guān)[4]。菊花的研究集中在黃酮類化合物,余浩等[5]發(fā)現(xiàn)菊花總黃酮可對抗缺血再灌注引起的心肌損傷,防止血栓形成。臨床應(yīng)用菊花可以治療冠心病,增加動脈血流量[6]?！吨袊t(yī)藥大辭典》記載:“三七功用補血,去瘀損,止血衄,能通能補……”。研究發(fā)現(xiàn)[7]三七總皂苷對心腦血管具有保護作用,就心臟而言,三七皂苷能抑制中性粒細胞內(nèi)核因子的變化,減少細胞間黏附因子表達及中性粒細胞浸潤,起到保護心肌作用;對腦組織其機制可能是延緩缺血期間細胞內(nèi)高能磷酸化合物的分解,改善腦缺血引起的能量耗竭,從而增加腦組織血液的供應(yīng)達到保護大腦的作用,另一方,三七能擴張腦血管降低腦血管阻力,增加腦血流量。防風(fēng)、羌活、白芷水提取物腸吸收液可抑制血小板聚集[8]。因此,不論從中醫(yī)理論出發(fā),還是基于現(xiàn)代藥理學(xué)的研究,糖網(wǎng)激光協(xié)定方在治療DME方面發(fā)揮著重要作用。

4 病案舉例

張某,女,65歲,因雙眼視物模糊半年余前來就診。伴潮熱,神疲乏力,大便溏,小便頻數(shù),納眠可,口不渴。舌紅,苔薄白,脈沉細。既往患2型糖尿病10余年,注射甘精胰島素控制血糖,血糖波動在6.2～8.3mmol/l?；几哐獕?0余年,口服硝苯地平控制血壓,血壓控制平穩(wěn)。專科檢查:?？茩z查:視力:右眼 0.4,左眼0.3,雙眼眼底見大量點片狀出血、微動脈瘤,黃白色硬性滲出,黃斑中心凹光反射消失。OCT:右眼黃斑彌漫水腫伴硬滲形成,左眼黃斑囊樣水腫伴神經(jīng)上皮脫離。FFA 檢查:雙眼視網(wǎng)膜后極部至中周部可見廣泛點狀高熒光,微血管瘤。造影晚期視網(wǎng)膜血管滲漏,呈彌漫狀高熒光。黃斑區(qū)染料滲漏明顯,小片無灌注區(qū)。診斷:1.雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變(伴黃斑水腫)2.2型糖尿病3高血壓病。辨證:氣虛血瘀。治則:補腎健脾,活血利水。處方:黃枸杞15g、菊花10g、楮實子25g、生三七粉3g、 紫草10g、澤蘭10g、生蒲黃15g、防風(fēng)10g、羌活8g、白芷8g、茯苓20g、薏苡仁20g。水沖服,每次1袋,早中晚分服,共4周。服藥期間選擇波長為561nmm的黃光作局部光凝。4周后復(fù)查 OCT,雙眼黃斑水腫明顯較前減輕,硬滲明顯吸收,不伴潮熱、神疲乏力,二便調(diào)。

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Treatmentofdiabeticretinopathymacularedemabasedonmacrularbelongingtospleentheory

LI Jie,YE He-jiang,DONG Guo-jun,QI Yu-lin,LUO Wei,ZHANG Jun-xin

(Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu,Sichuan,610075)

Diabetic macular edema(DME)is a main cause of blindness in patients with diabetic retinopathy.In this paper,based on the theory of macular belong to spleen,the use of strength spleen nourishing Kidney,promoting flow and alleviating water retention for the treatment of diabetic retinopathy laser protocol,to explore its role in improving the visual function of patients with DME.

Diabetic macular edema; Macula; Diabetic retinopathy laser protocol

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.03.002

R774

1.610075,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué);2.611137,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

葉河江,E-mail:yehej@sina.com