江海健

摘要：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革中政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮主導(dǎo)作用。政府以人為本的執(zhí)政理念和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中政府與市場(chǎng)的職能劃分是政府主導(dǎo)作用的基礎(chǔ)與原則；政府的作用目標(biāo)是保障公益性、促進(jìn)公平正義，同時(shí)激發(fā)供給主體的活力。政府的主導(dǎo)作用體現(xiàn)在：政府作為政策供給的主體、資源配置的主體，應(yīng)著力完善“防治結(jié)合”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總布局；同時(shí)，解放和發(fā)展醫(yī)療生產(chǎn)力，提升醫(yī)療服務(wù)供給能力，同時(shí)完善醫(yī)療救助政策，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人本關(guān)懷。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 供給側(cè) 政府

2015年中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議確定了2016年中國(guó)經(jīng)濟(jì)工作的總計(jì)思路是推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，并部署了“去產(chǎn)能、去庫(kù)存、去杠桿、降成本、補(bǔ)短板”五大重點(diǎn)任務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為我國(guó)社會(huì)建設(shè)的重要內(nèi)容，是人民健康之維系力量，被稱(chēng)為民生之本。中央整體推進(jìn)供給側(cè)改革也對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革提出了新要求。圍繞這一任務(wù)，學(xué)術(shù)界進(jìn)行了解讀，并呈現(xiàn)出兩種不同的觀點(diǎn)：種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革的重點(diǎn)就是強(qiáng)化政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革中的主導(dǎo)作用，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“去市場(chǎng)化”，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)真正成為政府提供的公共產(chǎn)品。另一種觀點(diǎn)正好相反，認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給側(cè)改革的重點(diǎn)是以市場(chǎng)化手段促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源實(shí)現(xiàn)正常流動(dòng)，僅僅靠計(jì)劃干預(yù)實(shí)現(xiàn)不了醫(yī)療資源的合理配置，也不利于建立起醫(yī)生的合理薪酬制度，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。從以上爭(zhēng)論可以看出，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革不可回避的問(wèn)題就是，如何定位政府與市場(chǎng)的作用。因而，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給側(cè)改革，就需要首先明晰政府的作用。

一、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革中政府的作用基礎(chǔ)

1.以人為本的執(zhí)政理念和為人民服務(wù)的執(zhí)政宗旨

中國(guó)共產(chǎn)黨是以馬克思主義為指導(dǎo)的執(zhí)政黨，以人為本是我們黨執(zhí)政的基本理念的重要遵循。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為中國(guó)特色社會(huì)主義社會(huì)建設(shè)的重要組成部分，一直受到黨和政府重視，被認(rèn)為是保障人民健康、提高全民族健康素質(zhì)的重要事業(yè)。第一代中央領(lǐng)導(dǎo)集體開(kāi)創(chuàng)的政府主導(dǎo)型醫(yī)療服務(wù)模式初步解決了當(dāng)時(shí)新中國(guó)6億人民缺醫(yī)少藥的局面，滿(mǎn)足了人民對(duì)醫(yī)療服務(wù)最基本的需求，也奠定了我國(guó)社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本格局和基本制度。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，政府主導(dǎo)型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成為中國(guó)特色社會(huì)主義的項(xiàng)基本制度。政府通過(guò)舉辦醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)人民對(duì)健康的需求，成為中國(guó)共產(chǎn)黨執(zhí)政宗旨的重要體現(xiàn)。

2.社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中政府和市場(chǎng)的作用

1992年十四大明確了我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的改革目標(biāo)，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制告以終結(jié)。政府與市場(chǎng)的關(guān)系如何定位成為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革的關(guān)鍵議題。尤其是十八屆三中全會(huì)提出讓市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用之后，政府與市場(chǎng)的作用職能劃分更加成為經(jīng)濟(jì)體制改革的核心。對(duì)此，中央會(huì)議指出，讓市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用，不是起全部作用；市場(chǎng)不是萬(wàn)能的，要市場(chǎng)發(fā)揮決定性作用不是弱化政府職能，而是讓政府發(fā)揮更大作用。社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)就是要將市場(chǎng)的決定作用和政府發(fā)揮更大作用結(jié)合起來(lái)。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革是在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)這一大的體制框架下進(jìn)行的，這就決定了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革必須遵循這一重要的指導(dǎo)性原則。

二、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革中政府的作用體現(xiàn)

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化政府的作用，這一點(diǎn)已經(jīng)成為共識(shí)。但是，政府的作用目標(biāo)是什么？學(xué)者們認(rèn)為，是保證效率，兼顧公平還是保障公平，兼顧效率，是政府作用的目標(biāo)選擇。對(duì)此，中共中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的文件作出了回應(yīng)，認(rèn)為，政府舉辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要將保障公益性、促進(jìn)公平正義放在首位，同時(shí)要運(yùn)用市場(chǎng)化手段激發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的積極性和活力。始自80年代的醫(yī)療衛(wèi)生改革以及伴隨的看病貴、看病難問(wèn)題沒(méi)有得到根本解決，影響了人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的積極評(píng)價(jià)。因而，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給側(cè)改革必須有問(wèn)題意識(shí)，面向人民需求，重點(diǎn)解決人民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不滿(mǎn)意的問(wèn)題，同時(shí)，增強(qiáng)時(shí)代但當(dāng)感，承擔(dān)起全面建成小康社會(huì)中保障人民健康的社會(huì)責(zé)任。

三、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革中政府作用的實(shí)現(xiàn)方式

在新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中政府應(yīng)如何發(fā)揮作用？本文認(rèn)為，政府首先明確主體地位，明確需要干預(yù)的關(guān)鍵領(lǐng)域，并有所作為，才能切實(shí)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給側(cè)改革朝向一個(gè)合乎人民利益目標(biāo)同時(shí)又不失其活力。

1.明確政府的主體地位

首先，政府應(yīng)當(dāng)是政策供給的主體。我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革要處理好頂層設(shè)計(jì)和摸著石頭過(guò)河的關(guān)系，這一原則同樣適用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革。來(lái)自基層的醫(yī)療體制改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是摸著石頭過(guò)河得來(lái)的，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革具有重要啟示價(jià)值，確實(shí)值得認(rèn)真總結(jié)。但是，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革在全世界都是一個(gè)難題，僅僅停留于經(jīng)驗(yàn)層面的啟示對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的局部改革確有作用，但是牽涉到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體布局、方法步驟等等宏觀層面的問(wèn)題，卻需要政府頂層設(shè)計(jì)的智慧。這種頂層設(shè)計(jì)要具有前瞻性、全局性，要解決制約醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的根本性問(wèn)題。只有政府才能夠集合全體人民的智慧，做醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策設(shè)計(jì)的“操盤(pán)手”，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革的順利進(jìn)行。

其次，政府應(yīng)當(dāng)是衛(wèi)生資源配置的主體。衛(wèi)生資源既包括物力資源、財(cái)力資源，又包括人力資源。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不同于般的商品供給，不可否認(rèn)在這一領(lǐng)域存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)，“消費(fèi)者”的鑒別權(quán)、選擇權(quán)、評(píng)價(jià)權(quán)都受到一定的制約。如何保障“消費(fèi)者”能夠放心消費(fèi)、安全消費(fèi)？只有政府通過(guò)公權(quán)力面向“消費(fèi)者”需求合理配置資源，配置優(yōu)質(zhì)資源，才可能從制度上保障民眾的基本醫(yī)療需求得以滿(mǎn)足。這既包括政府對(duì)“防治結(jié)合”的醫(yī)藥衛(wèi)生總布局的設(shè)計(jì)、為醫(yī)療服務(wù)提供者提供的財(cái)政補(bǔ)貼制度，也包括政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)人才的培養(yǎng)和激勵(lì)、評(píng)價(jià)制度。拉丁美洲國(guó)家自20世紀(jì)70-80年代進(jìn)行的私有化醫(yī)療服務(wù)體制改革，完全以市場(chǎng)手段配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，政府“放手”的結(jié)果就是這些國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系完全成為為中產(chǎn)、高收入者服務(wù)的體系，低收入者得不到基本的醫(yī)療保障，醫(yī)療秩序混亂，社會(huì)公平正義缺失。拉美國(guó)家的教訓(xùn)值得反思。

2.政府在關(guān)鍵領(lǐng)域要有所作為

自中央工作會(huì)議提出供給側(cè)改革以來(lái)，諸多專(zhuān)家學(xué)者表示，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給側(cè)要將改善服務(wù)質(zhì)量，調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)作為重點(diǎn)。專(zhuān)家學(xué)者的呼吁也反映了人民醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的迫切要求?？傆?jì)起來(lái)，有以下幾點(diǎn)：

首先，解放和發(fā)展醫(yī)療生產(chǎn)力，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給能力。醫(yī)療生產(chǎn)力就是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出能力，在治愈疾病、增進(jìn)健康、提升生活質(zhì)量方面的貢獻(xiàn)率。鄧小平同志曾說(shuō)過(guò)，科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力。政府應(yīng)當(dāng)通過(guò)制度支持和人才保障，以帶動(dòng)我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和醫(yī)療生產(chǎn)力的提高，使人民群眾不斷提高的醫(yī)療需求得以不斷滿(mǎn)足。同時(shí)，通過(guò)建立醫(yī)療衛(wèi)生生產(chǎn)要素的流動(dòng)機(jī)制，釋放醫(yī)療衛(wèi)生要素提供者的創(chuàng)新活力和服務(wù)積極性，激勵(lì)他們面向民眾、開(kāi)展特色醫(yī)療服務(wù)的熱情，讓醫(yī)療衛(wèi)生資源真正“動(dòng)”起來(lái)，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生人才不足、不優(yōu)的問(wèn)題。

其次，針對(duì)弱勢(shì)群體，完善醫(yī)療救助政策，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人本關(guān)懷。

我國(guó)的小康是不全面的、發(fā)展不平衡的小康。在社會(huì)發(fā)展過(guò)程中，總有部分社會(huì)群體，他們的生存能力極端低下，自身的吃穿住行用等基本問(wèn)題都不能夠解決。這部分群體迫切需要醫(yī)療救助政策保障他們的基本醫(yī)療需求。西方有學(xué)者喊出“我們要市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，絕不要市場(chǎng)社會(huì)”的口號(hào)，就是對(duì)市場(chǎng)法則運(yùn)用于社會(huì)領(lǐng)域的抗議。針對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體，政府的扶助政策是幫助其重返社會(huì)、增強(qiáng)生存能力的關(guān)鍵一步，也是政府為人民服務(wù)的執(zhí)政宗旨的重要體現(xiàn)。

3.厘清政府與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的關(guān)系

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革中，政府是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給主體，但是要厘清政府與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的關(guān)系。管辦分離一直以來(lái)是學(xué)者們的呼吁，首先，中央政府與地方政府的事權(quán)分離應(yīng)當(dāng)成為今后供給側(cè)改革的一個(gè)重要原則。地方政府舉辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，中央政府應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)、監(jiān)管和評(píng)價(jià)，通過(guò)完善制度，提升醫(yī)療衛(wèi)生的治理水平。其次，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)不是政府取代市場(chǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由政府主導(dǎo)也不是剝奪市場(chǎng)主體舉辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。政府應(yīng)逐漸健全政府監(jiān)管、行業(yè)評(píng)價(jià)和人才流動(dòng)制度，激發(fā)更多的優(yōu)質(zhì)市場(chǎng)主體成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要提供者，形成政府主導(dǎo)型醫(yī)療服務(wù)和民辦醫(yī)療服務(wù)有機(jī)結(jié)合、相得益彰、彼此支撐、共同發(fā)展的格局，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體供給能力和水平。

總之，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革中政府應(yīng)當(dāng)唱“主角”，充分發(fā)揮政府頂層設(shè)計(jì)的智慧，為新時(shí)期的醫(yī)療改革提供合理化路徑。當(dāng)然，政府發(fā)揮主導(dǎo)作用也不意味著醫(yī)療衛(wèi)生體制重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性也不等同于不要市場(chǎng)。政府主導(dǎo)型供給側(cè)改革要發(fā)揮政府更大作用，同時(shí)還要綜合運(yùn)用市場(chǎng)手段和激勵(lì)機(jī)制，才能夠使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)既有供給的能力和水平，又有供給的熱情和動(dòng)力。