張正旭 候延君 姜長濱 宋傳健

摘要：目的：探討小兒腹股溝嵌頓疝腹腔鏡手術(shù)的臨床價值。方法：回顧分析2011年12月至2016年11月為53例腹股溝嵌頓疝患兒行腹腔鏡治療的臨床資料，患兒均在全身麻醉下行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，腹橫筋膜上內(nèi)環(huán)口缺損較大時利用臍側(cè)韌帶縮小內(nèi)環(huán)口。結(jié)果：53例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間10～120min，平均（45.9±24.5）min；住院2～12d，平均（4.5±2.0）d。隨訪51例，復(fù)發(fā)1例。術(shù)中行內(nèi)環(huán)口修補者均無復(fù)發(fā)。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快，術(shù)中可同時處理對側(cè)腹股溝隱匿性疝，在結(jié)扎疝囊頸的基礎(chǔ)上利用臍側(cè)韌帶進行內(nèi)環(huán)口修補可減少復(fù)發(fā)，手術(shù)操作簡單，安全可行。

關(guān)鍵詞：：疝，腹股溝；嵌頓；腹腔鏡；兒童

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)改變了傳統(tǒng)手術(shù)模式，具有患者創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)精細(xì)度高、美容等優(yōu)點，被越來越多的外科醫(yī)生所接受。腹腔鏡小兒疝的手術(shù)治療效果已被肯定，小兒腹股溝嵌頓性斜疝的腹腔鏡手術(shù)治療較傳統(tǒng)開放手術(shù)存在一定優(yōu)勢。現(xiàn)回顧分析2011年12月至2016年11月我院應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療53例腹股溝嵌頓性斜疝患兒的臨床資料，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組53例患兒中男51例，女2例；13個月～10歲，平均（26±56）個月，術(shù)前診斷均為單側(cè)腹股溝嵌頓性斜疝，并經(jīng)彩超證實。其中左側(cè)11例，右側(cè)42例，疝塊進入陰囊36例。嵌頓時間1～72h，平均（7.3±11.3）h。術(shù)前手法復(fù)位失敗需急診手術(shù)治療。均氣管插管靜吸全麻，術(shù)前應(yīng)用阿托品及抗生素，禁食并排空膀胱。疝囊結(jié)扎、內(nèi)環(huán)口的修補選擇美國速寶POLYVIOLENE2-0縫線。

1.2 手術(shù)方法麻醉后嵌頓疝手法復(fù)位，動作應(yīng)輕柔，復(fù)位不成功時中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開放手術(shù)。患兒取平臥頭低腳高位，臍緣做0.5cm切口，穿刺氣腹針建立CO2人工氣腹，根據(jù)患兒年齡，壓力維持在8～12mmHg。穿刺Trocar，置入腹腔鏡，左中腹腹直肌旁做0.3cm切口，穿刺Trocar，置入操作鉗。觀察回納腸管的血運與內(nèi)環(huán)口情況，測量內(nèi)環(huán)口直徑。于內(nèi)環(huán)口體表標(biāo)記處做0.2cm切口，刺入帶線雪橇針，經(jīng)內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜外潛行刺入，由上向下，于輸精管及精索血管表面經(jīng)過，在內(nèi)環(huán)口下方6點位置刺破腹膜入腹，留線于腹腔，退出雪橇針。再經(jīng)此切口刺入鉤針，經(jīng)內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外在內(nèi)環(huán)口下方6點處入腹，帶出留置的線至體外，完成疝囊高位環(huán)形結(jié)扎。如內(nèi)環(huán)口達(dá)1.5cm，經(jīng)內(nèi)環(huán)口表面切口刺入帶線雪橇針，于內(nèi)環(huán)口上方12點處入腹，將臍側(cè)韌帶牽至內(nèi)環(huán)口處，帶線針刺過臍側(cè)韌帶留線于腹腔，再將針鉤在內(nèi)環(huán)口小切口處刺入腹腔，帶出腹腔留置線。排出疝囊積氣、積液，分別收緊兩線作結(jié)，退出雪橇針，線結(jié)埋于皮下。觀察腹腔，解除氣腹，縫合臍部切口筋膜，對皮。

2結(jié)果本組患兒均順利完成手術(shù)，其中16例行內(nèi)環(huán)口修補；8例發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝，占15.1%，均行隱匿疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)時間10～120min，平均（45.9±24.5）min。住院2～12d，平均（4.5±2.0）d。術(shù)后陰囊腫脹7例，其中陰囊血腫2例，陰囊穿刺抽液后癥狀緩解。51例獲得隨訪，隨訪2個月～3年，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率1.96%；行內(nèi)環(huán)口修補的患兒均無復(fù)發(fā)。

3討論腹股溝斜疝是小兒外科常見病，系先天性鞘狀突未閉，腹腔內(nèi)容物進入鞘狀突，經(jīng)過內(nèi)環(huán)口，突出體表墜入陰囊所致。小兒腹橫筋膜薄弱，一旦進入疝囊的內(nèi)容物較多，窄小的內(nèi)環(huán)口被擠壓，疝內(nèi)容物嵌頓不能回納，容易造成嵌頓疝。部分嵌頓疝患兒，合并巨大疝。小兒嵌頓性腹股溝斜疝傳統(tǒng)手術(shù)方法是經(jīng)腹股溝切開，內(nèi)環(huán)口松解、疝塊回納、疝囊高位結(jié)扎。傳統(tǒng)手術(shù)與手術(shù)入路的相關(guān)并發(fā)癥日益受到外科醫(yī)生的重視。嵌頓疝因內(nèi)環(huán)口擴張，腹股溝管水腫，腹外斜肌腱膜菲薄，更容易損傷髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。疝塊腫脹，提睪肌水腫，周圍精索血管與輸精管在顯示不清時極易損傷，疝囊分離時如發(fā)生撕裂，疝囊頸水腫分辨不清，可殘留小疝囊；以上情況均容易造成經(jīng)腹股溝入路并發(fā)癥的發(fā)生。疝囊高位結(jié)扎是小兒腹股溝斜疝公認(rèn)的傳統(tǒng)術(shù)式，但其復(fù)發(fā)率為1%～2.5%，陰囊血腫發(fā)生率達(dá)10%。為合并擴大的內(nèi)環(huán)口患兒行單純疝囊高位結(jié)扎效果欠佳，因此，嵌頓疝患兒行傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)率更高。有經(jīng)驗的術(shù)者多縫合內(nèi)環(huán)口腹橫筋膜，縮窄內(nèi)環(huán)口，以防止復(fù)發(fā)。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)得到認(rèn)可與推廣。由于手術(shù)方法改變，其手術(shù)入路的相關(guān)并發(fā)癥也明顯下降，復(fù)發(fā)率為0.5%～2.7%。行疝囊高位結(jié)扎時應(yīng)注意，線應(yīng)環(huán)繞疝囊頸1周，因內(nèi)環(huán)口處水腫，可于內(nèi)環(huán)口腹膜外注水，以增加腹膜外間隙，避免雪橇針損傷輸精管、精索血管，并減少腹膜的撕裂。結(jié)扎疝囊時必須排空疝囊內(nèi)的積氣、積液，打結(jié)后氣腹下重新觀察腹股溝區(qū)有無腫塊再次突出，防止疝囊頸遺漏。避免使用絲線，原因為：（1）容易切割形成隱性損傷，打結(jié)時或術(shù)后患兒哭鬧、咳嗽時腹內(nèi)壓劇增，造成絲線斷裂與疝復(fù)發(fā)。（2）線結(jié)容易形成內(nèi)環(huán)口處線頭異物反應(yīng)。本組開展初期復(fù)發(fā)1例，疝塊較大進入陰囊，內(nèi)環(huán)口達(dá)2cm，單純行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，未考慮內(nèi)環(huán)口的修補與縮窄；術(shù)后患兒哭鬧明顯，第4天腹股溝處再次發(fā)現(xiàn)可復(fù)性包塊。此后我們主張對于內(nèi)環(huán)口擴大的嵌頓疝患兒，鏡下內(nèi)環(huán)口縫合是必要的，尤其巨大陰囊疝。理由是內(nèi)環(huán)口擴大后，單純疝囊高位結(jié)扎，相當(dāng)于拉合了窗簾未關(guān)上窗戶。術(shù)后在腹橫肌與腹內(nèi)斜肌未發(fā)育到縮小關(guān)閉內(nèi)環(huán)口前，腹內(nèi)壓急劇增高的情況下，閉合的腹膜仍可經(jīng)擴大的內(nèi)環(huán)口再次突出至腹股溝管，造成疝復(fù)發(fā)。臍側(cè)韌帶是胚胎期臍動脈在腹膜閉鎖后形成的遺跡，是雙層腹膜夾著結(jié)締組織與脂肪組織，較寬大，可覆蓋內(nèi)環(huán)口，有相當(dāng)?shù)捻g性，無功能性作用，將臍側(cè)韌帶覆蓋內(nèi)環(huán)口以提高內(nèi)環(huán)口對腹內(nèi)壓的抗壓性，可防止復(fù)發(fā)。小兒腹股溝嵌頓性斜疝在全麻下手法復(fù)位，行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)是安全的，可更好地了解腹腔腸管情況，減少了與開放腹股溝入路相關(guān)的損傷及并發(fā)癥。內(nèi)環(huán)口較大的患兒，采用臍側(cè)韌帶覆蓋內(nèi)環(huán)口，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)。