卞文志

4月26日，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展的指導意見》（以下簡稱《意見》），全面啟動多種形式的醫(yī)聯體建設試點?！兑庖姟分赋?，開展醫(yī)療聯合體（以下簡稱醫(yī)聯體）建設，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調整優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。

4月26日，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展的指導意見》（以下簡稱《意見》），全面啟動醫(yī)療聯合體建設試點，推動醫(yī)療資源下沉，病人雙向轉診，逐步緩解看病難。醫(yī)療聯合體通常由一家三級醫(yī)院與多家二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成，醫(yī)聯體內，信息互通、資源共享，醫(yī)生上下流動、病人雙向轉診。我們知道，醫(yī)療資源過度集中，是導致看病難的主要原因。為改變這種狀況，按照要求，今年所有三級公立醫(yī)院都將參與醫(yī)療聯合體建設，各地將探索有利于醫(yī)療資源上下貫通的分配激勵機制，合理拉開基層與大醫(yī)院間的報銷水平，逐步建立“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”的分級診療制度。

4月20日， 李克強總理在山東考察時，專程來到威海孫家疃醫(yī)院考察醫(yī)聯體建設。他在考察中說，“中醫(yī)講‘通則不痛。我們就是要讓優(yōu)質醫(yī)療資源上下貫通，以醫(yī)聯體之‘通，破解群眾看病之‘痛”。據筆者了解，今年以來，從《政府工作報告》到國務院常務會議，醫(yī)聯體建設已被多次提及。而在山東自2016年公立醫(yī)院綜合改革全面推開以后，該省所轄17市已經全部開展了分級診療工作，目前已累計組建各種醫(yī)聯體790余家。

以山東省千佛山醫(yī)院為例，自2011年山東省千佛山醫(yī)院成立醫(yī)聯體以來，截至目前已經簽約合作的醫(yī)院共有97家。這97家醫(yī)院遍布省內除日照以外的16市，其中既包含市級醫(yī)院，也有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。為了幫助基層醫(yī)院提升診療水平，院內90%的科室都有對口支持的基層醫(yī)院，其中神經內科固定對口支持醫(yī)院有四家，包括三家基層公立醫(yī)院和一家民營醫(yī)院。除了這種緊急會診，還要定期到合作醫(yī)院坐診、教學查房、病例討論和學術講座等。事實上，像千佛山醫(yī)院這樣的大醫(yī)院牽頭組建的醫(yī)聯體已經遍布全省。據山東省衛(wèi)生計生委有關負責人介紹，山東公立醫(yī)院綜合改革2016年全面推開以后，17市全部開展分級診療工作，累計組建各種醫(yī)聯體790余家，縣域診療率已近90%。

近年來，隨著我國逐步進入老齡化社會，以前列腺疾病、尿路腫瘤和結石為代表的泌尿外科臨床需求日益增多。而目前我國泌尿外科醫(yī)療資源配置很不均衡，導致泌尿系疾病患者“看病難、看名醫(yī)難”的問題日益凸顯。目前，國內醫(yī)療資源分配不均衡，導致基層患者很難享受到優(yōu)質的醫(yī)療資源。只有把高度集中在一線城市的醫(yī)療資源下沉到地方去，培養(yǎng)和帶動地方泌尿外科的發(fā)展，才能真正緩解地方百姓“看病難”的問題，從而推動醫(yī)療整體水平的健康、平衡發(fā)展?！兑庖姟分赋觯_展醫(yī)療聯合體（以下簡稱醫(yī)聯體）建設，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調整優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。

此次《意見》所言明的醫(yī)聯體的重要性不言而喻，也對醫(yī)聯體的功能與目標進一步做了明確。醫(yī)聯體最重要的目的是要將優(yōu)質醫(yī)療資源“下沉”，要求試點省份的三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領作用，每個地市以及分級診療試點城市至少建成一個有明顯成效的醫(yī)聯體。同時，還需要探索多種形式的醫(yī)聯體，除了地市級醫(yī)院與基層、社區(qū)醫(yī)院的聯合，還要求縣級區(qū)域內也進行醫(yī)聯。而李克強總理用中藥治病的原理來比喻醫(yī)聯體，可以說非常形象與恰當。原來，在一定區(qū)域內，病人的檢驗結果醫(yī)院互相不認可，處方缺乏流動性，藥品也很難共享，病人轉診機制非常不暢。更重要的，醫(yī)保支付缺乏統(tǒng)籌令許多病人不便。

區(qū)域內醫(yī)療資源的“不通”成為一種循環(huán)，并且還有著自我強化的特征。對于吸納了各種優(yōu)質資源的三級醫(yī)院們來說，它們壟斷資源、“跑馬圈地”“虹吸”基層資源、擠壓社會辦醫(yī)空間，但同時這個負荷過重的機構又無法為每個病人提供很好的服務。公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改中最重要最難啃的一部分，破除以藥養(yǎng)醫(yī)、建立現代醫(yī)院制度正在推進，醫(yī)聯體的建設就是要推動它們愿意將一部分醫(yī)療資源下沉到基層，起到帶動作用。這同時也是在為大醫(yī)院們減負，以使得它們輕裝上陣，將更多精力放在疑難重癥與科研方面，并且更加體現公益性。

基于此，此次醫(yī)聯體試點也要求建立明確的績效考核機制，包括建立醫(yī)聯體考核指標體系，重點考核醫(yī)聯體技術輻射帶動情況、醫(yī)療資源下沉情況等。同時也會將考核評價結果作為人事任免、評優(yōu)評先等的重要依據，并與醫(yī)務人員績效工資、進修、晉升等掛鉤。在經過試點之后，醫(yī)聯體的改革時間表也非常明確，計劃在2020年全面實施，而在試點階段需要完成的改革任務非常繁重，包括促進公立醫(yī)院改革、醫(yī)保支付方式改革、分級診療制度建設等。

總之，醫(yī)聯體的建設將不僅僅涉及醫(yī)改，除了醫(yī)療資源下沉，醫(yī)聯體與養(yǎng)老業(yè)密切相關。社區(qū)養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結合將是今后養(yǎng)老制度改革中的一大趨勢，家庭醫(yī)生的發(fā)展以及分級診療制度的建設可以說都是在為此做著準備。所以，正如李克強總理考察威海孫家疃醫(yī)院時指出的那樣，我國老年人口已超2億，發(fā)展好醫(yī)養(yǎng)結合這一大產業(yè)，切實保障老有所養(yǎng)老有所醫(yī)，才能讓老人安心、子女放心。如果老人們能夠在家門口的社區(qū)得到需要的醫(yī)療服務，那么就會為他們養(yǎng)老解決一個心頭大患。