王云漢 李響

1四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科 610000 成都

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論 著

窄帶成像技術(shù)膀胱鏡與普通白光膀胱鏡診療非肌層浸潤性膀胱腫瘤價(jià)值的meta分析

王云漢1李響1

1四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科 610000 成都

目的：系統(tǒng)探索評價(jià)窄帶成像技術(shù)膀胱鏡(NBI)膀胱鏡相對于普通白光膀胱鏡(WLI)在非肌層浸潤性膀胱腫瘤(NMIBC)患者的診療價(jià)值。方法：收集PubMed、Medline、EMBASE，CNKI(中國國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫)和萬方數(shù)字化期刊群在2016年8月前國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)NBI與WLI對非肌層浸潤性膀胱腫瘤的診療療效比較的臨床對照研究文獻(xiàn)，使用以下搜索關(guān)鍵詞：“bladder cancer”、“White-Light Imaging”、“Narrow Band Imaging”。此外，手工檢索相關(guān)的相關(guān)的參考書目檢索所有發(fā)表評論和文章，通過Revman 5.3軟件進(jìn)行meta分析。結(jié)果：共計(jì)20篇文獻(xiàn)納入研究，其中隨機(jī)對照研究4篇，系統(tǒng)回顧性研究16篇；在非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者檢出率的比較中，納入研究對象NBI組560例和與WLI組560例，RD=0.12，[95% CI：0.091，0.12]，P<0.000 01，I2=0%；在原位膀胱腫瘤患者檢出率的比較中，納入研究對象NBI組360例和與WLI組334例，RD=0.17，[95% CI：0.11，0.23]，P<0.000 01，I2=66%；在TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)的比較中，NBI組與WLI組分別有754例和764例研究對象納入，OR=0.62，[95% CI：0.45，0.86]，P=0.005，I2=55%。結(jié)論：NBI膀胱鏡在非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者檢出率和原位膀胱腫瘤患者檢出率中相對于WLI膀胱鏡具有明顯優(yōu)勢，并且能夠降低TURBT術(shù)后患者腫瘤復(fù)發(fā)率。

Meta分析；非肌層浸潤性膀胱腫瘤；窄帶成像技術(shù)膀胱鏡；普通白光膀胱鏡

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤之一，全球每年約有150 000例新診患者。2016年NCCN指南[1]中指出，膀胱腫瘤在亞洲國家腫瘤發(fā)病率排名14位，歐美等發(fā)達(dá)國家發(fā)病率更高；在我國，隨著國民健康意識和診療水平的不斷提高，膀胱腫瘤在我國確診率也在逐年上升，位居我國男性腫瘤發(fā)病率第4位。而對于膀胱腫瘤的診療，白光膀胱鏡(white-light Imaging, WLI)一直是確診膀胱腫瘤和經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切(transurethral resection of bladder cancer, TURBT)的首選方法[2]，但這種傳統(tǒng)的內(nèi)鏡方法在診斷早期微小腫瘤、膀胱原位癌(carcinomainsitu, CIS)等病變時(shí)靈敏度并不高，并且在WLI-TURBT中，由于腫瘤累及范圍無法有效識別，易致使切除腫瘤范圍不夠而造成膀胱腫瘤殘留和復(fù)發(fā)。然而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，窄帶成像膀胱鏡(narrow band imaging, NBI)通過窄帶成像技術(shù)輔助下，在診斷膀胱腫瘤靈敏度、特異度以及降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率等方面有著較強(qiáng)的優(yōu)勢[3]，從而在泌尿外科膀胱腫瘤診療中應(yīng)用越來越廣泛。因此，為系統(tǒng)評價(jià)NBI與WLI在膀胱腫瘤診治中的臨床價(jià)值，我們通過收集既往文獻(xiàn)報(bào)道研究結(jié)果行meta分析，綜合分析其結(jié)果，以此為臨床醫(yī)生對于膀胱腫瘤的診治方式選擇提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集PubMed、Medline、EMBASE、CNKI(中國國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫)和萬方數(shù)字化期刊群在2016年7月前國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)NBI與WLI對非肌層浸潤性膀胱腫瘤的診療療效比較的臨床對照研究文獻(xiàn)。使用以下搜索關(guān)鍵詞：“bladder cancer”、“White-Light Imaging”、“Narrow Band Imaging”。此外，手工檢索相關(guān)的相關(guān)的參考書目檢索所有發(fā)表評論和文章(圖1)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型和干預(yù)措施：比較膀胱腫瘤患者實(shí)施NBI與WLI的臨床對照研究，無語種限制；②病例對象：非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者，排除腫瘤已遠(yuǎn)處和淋巴轉(zhuǎn)移、既往有其他腫瘤病史患者；③終點(diǎn)類型：最大隨訪期內(nèi)的腫瘤復(fù)發(fā)人數(shù)；④組織病理診斷：病理確診為膀胱腫瘤。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①文摘、綜述、講座類文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)不全文獻(xiàn)；③個(gè)案報(bào)道；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；⑤只實(shí)施NBI或者WLI膀胱鏡診療臨床研究報(bào)道；⑥確診膀胱腫瘤不是以活檢或者術(shù)后病理組織學(xué)檢查的研究。

圖1 文獻(xiàn)納入與排除

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Revman 5．3軟件進(jìn)行Meta分析，對兩種內(nèi)鏡方式對膀胱腫瘤患者的腫瘤檢測率、原位癌檢測率采用Risk Difference(RD)以及TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)率采用Odds Ratio(OR)及其95% CI為療效分析統(tǒng)計(jì)量。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用 Revman 5.3對每項(xiàng)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，若研究數(shù)據(jù)能通過同質(zhì)性檢驗(yàn)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)及質(zhì)量評價(jià)

總共涉及114篇文獻(xiàn)關(guān)于NBI與WLI診療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床文獻(xiàn)研究，最后獲得20篇[4～23]符合要求的研究，提取文獻(xiàn)中的腫瘤患者檢出率、原位癌檢測率，以及TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)人數(shù)等數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)采用NOS量表[24]對所納入的20篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，研究對象的選擇有較好的代表性，具體情況見表1。

2.2 膀胱腫瘤檢出率

在檢出率的meta分析中，NBI組與WLI組分別有560例和520例研究對象納入，對納入的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，RD=0.12，[95% CI：0.091，0.12]，P<0.000 01，I2=0；在患者檢出率中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NBI明顯優(yōu)于WLI(圖2)。

2.3 原位膀胱腫瘤患者檢出率

在原位膀胱腫瘤患者檢出率的meta分析中，NBI組與WLI組分別有360例和334例研究對象納入，對納入的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，RD=0.17，[95% CI：0.11,0.23]，P<0.000 01，I2=66%；在原位膀胱腫瘤患者檢出率中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NBI明顯優(yōu)于WLI。

2.4 TURBT術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率率

在TURBT術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率的meta分析中，NBI組與WLI組分別有754例和764例研究對象納入，對納入的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，OR=0.62，[95% CI：0.45，0.86]，P=0.005，I2=55%；在TURBT術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NBI明顯優(yōu)于WLI。

表1 納入文獻(xiàn)及質(zhì)量評價(jià)

圖2 膀胱腫瘤檢出率(患者水平)

圖3 原位膀胱腫瘤檢出率(患者水平)

圖4 TURBT術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率率(患者水平)

2.5 偏倚

采用RevMan 5.3軟件軟件的漏斗圖對納入的研究分別進(jìn)行測量，各指標(biāo)的圖形基本對稱，所有點(diǎn)基本集中在漏斗中部，但納入研究均為已經(jīng)公開發(fā)表的文獻(xiàn)，不能避免發(fā)表偏倚(圖5)。

圖5 偏倚分析

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿系腫瘤當(dāng)中的常見腫瘤之一，其發(fā)病率在我國呈逐年上升的趨勢；而長期以來，WLI膀胱鏡一直作為膀胱腫瘤診斷與手術(shù)的首選診療方式，其在膀胱腫瘤檢出率與腫瘤范圍定位中，一直存在著一定的不足，泌尿外科醫(yī)生一直在尋求一種更為準(zhǔn)確的診療方式。而NBI膀胱鏡通過將普通白光濾過分解成為540 nm的綠光光帶和415 nm的藍(lán)光光帶，從而能夠使得正常的膀胱黏膜與癌變組織對比度增強(qiáng)，從而使得黏膜形態(tài)成像更為清楚，NBI已經(jīng)廣泛應(yīng)用于消化道疾病的內(nèi)鏡檢查中[25]，而在泌尿外科的診療中也逐漸受到重視。

本次研究中，NBI膀胱鏡檢查對膀胱腫瘤患者的檢出率明顯優(yōu)于WLI膀胱鏡[RR=1.17，(95% CI: 1.11,1.23)，P<0.000 01]；在原位膀胱腫瘤患者的檢出率中，NBI也具有相對優(yōu)勢[RR=1.47，(95% CI: 1.27, 1.69)，P<0.000 01]。分析其原因，我們認(rèn)為在NBI膀胱鏡檢查中，單一的白光被分解成415～540 nm窄光帶，其光波更容易被黏膜中血紅蛋白吸收，膀胱腫瘤相對于正常黏膜組織有著更加豐富的血供及黏膜表面微血管改變，而在特殊光帶作用下，癌變組織與正常組織對比顯像更為清晰，因而腫瘤患者在NBI膀胱鏡中的檢出率明顯優(yōu)于WLI膀胱鏡檢查。Tatsugami等[17]在一項(xiàng)回顧性分析中，研究共計(jì)納入313例病理組織活檢，NBI膀胱鏡在腫瘤檢出中靈敏度為(98.4%vs. 85.4%)，陽性率(64.5%vs. 61.2%)，由此看出NBI在膀胱腫瘤診斷中明顯優(yōu)于WLI膀胱鏡檢，這與我們本次結(jié)論相符合。此外，大部分非肌層浸潤性膀胱腫瘤雖然可以經(jīng)TURBT治療，但術(shù)后依然存在較高的復(fù)發(fā)率。在本次研究中，NBI膀胱鏡輔助下TURBT術(shù)后患者的膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于WLI膀胱鏡[RR=0.67，(95% CI：0.50，0.89)，P=0.006]，究其原因，我們認(rèn)為NBI膀胱鏡能夠更好地顯示異常黏膜組織[26]，有助于術(shù)者對膀胱腫瘤界限判斷；而在WLI膀胱鏡中，術(shù)者只能通過內(nèi)鏡顯示將主要病變切除，腫瘤周圍組織僅依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)性切除，從而致使一些微小膀胱腫瘤病變殘留，由此一定程度上增加的膀胱腫瘤復(fù)發(fā)概率；但是在NBI膀胱鏡的輔助下，術(shù)者能夠準(zhǔn)確定位腫瘤位置以及切除可疑膀胱腫瘤癌變組織，從而降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率。在一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對照研究中，Naito等[4]納入985例患者，最長隨訪時(shí)間為1年，分別納入WLI組共計(jì)481例患者和NBI組共計(jì)484例患者，其TURBT術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為(27.3%vs. 5.6%；P=0.002)，由此看出，NBI膀胱鏡輔助TURBT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率明顯降低，這與本次研究結(jié)果顯示一致。與此同時(shí)，NBI只需要通過光學(xué)過濾即可以達(dá)到增強(qiáng)正常組織與腫瘤細(xì)胞的對比，但有研究指出相對于普通NBI和WLI膀胱鏡檢查，熒光膀胱鏡或者光學(xué)動(dòng)力學(xué)膀胱鏡通過熒光染色如5-ALA等，更能夠大幅度提高早期微小膀胱腫瘤診斷率，其檢出率可達(dá)到84.4%[27]，但是值得注意的是，熒光膀胱鏡檢查時(shí)需要膀胱灌注價(jià)格昂貴的熒光染料，由此操作繁瑣、成本較高，不易推廣；而NBI膀胱鏡檢查不僅具有較高的膀胱腫瘤檢出率，還具有操作簡單、學(xué)習(xí)曲線短、價(jià)格適宜的優(yōu)點(diǎn)[28]，不可否認(rèn)，NBI在膀胱腫瘤診斷中更具有較強(qiáng)優(yōu)勢，值得推廣。

由于meta分析屬于觀察性研究，其結(jié)果受到許多因素的影響，本研究仍有以下不足：①納入的文獻(xiàn)量和樣本量不足，仍需要大樣本試驗(yàn)研究；②文獻(xiàn)多為回顧性研究，希望將來有更多高質(zhì)量隨機(jī)對照研究，盡管納入隨機(jī)對照研究4篇，但仍然相對較少；③納入研究中樣兩組治療方式患者在年齡、腫瘤大小、BMI等方面無法完全匹配，由此可能帶來誤差；④文獻(xiàn)隨訪時(shí)間為短中期隨訪，期待長時(shí)間隨訪結(jié)果統(tǒng)計(jì)；以上不足都可致使結(jié)果偏倚和異質(zhì)性，我們期待更多高質(zhì)量、長時(shí)間隨機(jī)對照試驗(yàn)來NBI和WLI膀胱鏡對非肌層浸潤性膀胱腫瘤的診療提供更為可靠的證據(jù)。

總之，NBI膀胱鏡在非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者檢出率和原位膀胱腫瘤患者檢出率中相對于WLI膀胱鏡具有明顯優(yōu)勢，并且能夠降低TURBT術(shù)后患者腫瘤復(fù)發(fā)率。

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Narrow-band imaging and white light imaging for non-muscle invasive bladder cancer: a meta-analysis

WangYunhan1LiXiang1

(1Department of Urology, West China Hospital, Sichuan Universtity, Chengdu 610000, China)

Corresponding author: Li Xiang, xiangli.87@163.com

Objective: To systematically evaluate the value of cystoscopy by narrow-band imaging (NBI) for non-muscle-invasive bladder caner. Methods: We searched through the major medical databases such as Pub Med, EMBASE, Medline, Science Citation Index, Web of Science and Chinese National Knowledge Infrastructure Database (CNKI) and Wangfang ( Database of Chinese Ministry of Science & Technology) for all published studies from 2007 until July 2016. The following search terms were used: "bladder cancer", "White-Light Imaging", "Narrow Band Imaging" . Furthermore, additional related studies were manually searched in the reference lists of all published reviews and retrieved articles. We used the Review Manager software (RevMan 5.3, Cochrane Collaboration) to carry out the meta-analysis. Results: There were 20 eligible studies included. We found the detection rate on bladder cancer patients was significantly higher in NBI group than in WLI group (RR=1.17, [95% CI: 1.11,1.23],P<0.000 01,I2=0%), and the detection rate of carcinoma in situ also was higher in NBI group than in WLI group (RR=1.47, [95% CI: 1.27,1.69],P<0.000 01,I2=66%). Meanwhile, the recurrence rate of TURBT was significantly lower in NBI group than in WLI group (RR=0.67, [95% CI: 0.50, 0.89],P=0.006,I2=52%). Conclusions: Cystoscopy by NBI was considered to detect more patients of non-muscle-invasive bladder cancer and carcinoma in situ than WLI, and it might reduce the recurrence rate after TURBT.

meta-analysis; non-muscle-invasive bladder cancer; narrow-band imaging; white light imaging.

李響，xiangli.87@163.com

2016-11-29

R737.14

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.04.009