吳佳欐 顧美珍 陳淑梅 陳偉 倪坤 徐宏鳴 張艷平 張泓 李曉艷

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·臨床研究·

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并注意缺陷多動(dòng)障礙患兒臨床特征分析△

吳佳欐 顧美珍 陳淑梅 陳偉 倪坤 徐宏鳴 張艷平 張泓 李曉艷

目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)合并注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)患兒的臨床特征。方法 2014年1～12月在本院住院的OSAHS患兒437例，根據(jù)有無ADHD分為單純OSAHS組和OSAHS合并ADHD組。比較2組患兒OSA-18，睡眠監(jiān)測(cè)[呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最低氧飽和度]，血清多巴胺、去甲腎上腺素的差異。結(jié)果 合并ADHD的患兒睡眠呼吸事件的次數(shù)更多(P<0.01)，最低氧飽和度也更低(P<0.01)，睡眠障礙較單純OSAHS患者更嚴(yán)重。4～5歲組，OSAHS合并ADHD患兒多巴胺、多巴胺/去甲腎上腺素均更高(P<0.01)。6～11歲組，OSAHS合并ADHD患兒去甲腎上腺素更低(P<0.05)，多巴胺/去甲腎上腺素更高(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 OSAHS合并ADHD的患兒夜間睡眠缺氧更嚴(yán)重，多巴胺/去甲腎上腺素更高，多巴胺與去甲腎上腺素的不平衡與ADHD發(fā)病有關(guān)。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：252-255)

注意缺陷多動(dòng)障礙；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；多巴胺；去甲腎上腺素；兒童

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrom,OSAHS)是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化?；純捍嬖谡J(rèn)知功能、執(zhí)行功能、情緒障礙的損害,隨著OSAHS病情加重，日間嗜睡、夜間低氧和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂的程度加重, 損害也加重，容易出現(xiàn)多動(dòng)癥狀和注意缺陷的表現(xiàn)。注意缺陷多動(dòng)障礙 (attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)俗稱小兒多動(dòng)癥，是兒童期最為常見的發(fā)育行為障礙。主要表現(xiàn)為注意障礙、多動(dòng)不寧、易激惹、好沖動(dòng)等，其特征是主動(dòng)注意力的不足和被動(dòng)注意力亢進(jìn)，常伴發(fā)學(xué)習(xí)困難、品行障礙、抽動(dòng)障礙及某些情緒障礙。目前的文獻(xiàn)資料表明，兒童OSAHS和ADHD之間存在密切聯(lián)系，是否OSAHS患兒中某些特征誘發(fā)了ADHD？目前尚無定論。

1 資料與方法

1.1 資料 2014年1～12月在本院住院經(jīng)多道睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnagraphy， PSG)檢查，已經(jīng)確診為OSAHS的患兒，排除兒童精神分裂癥、情感障礙、孤獨(dú)癥、癲疒間、肝豆?fàn)詈俗冃?、風(fēng)濕性舞蹈病、甲狀腺功能亢進(jìn)等其他器質(zhì)性疾病。因ADHD已經(jīng)在服用精神類藥物者被排除，或者患兒監(jiān)護(hù)人因文化水平過低難以完成問卷調(diào)查者不納入研究。共441例，因12歲及12歲以上僅4例，樣本量太小，故剔除。本次研究共入選患兒437例，其中男性298例、女性139例；年齡4～11歲，中位年齡5歲。

1.2 方法1.2.1 OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用烏魯木齊會(huì)議制定的兒童OSAHS診療指南草案的標(biāo)準(zhǔn)[1]：阻塞性呼吸暫停指數(shù)(obstructive apnea index, OAI)>1次/h或呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index, AHI)>5次/h, 最低血氧飽和度(lowest oxygen saturation, SaO2)<92%。1.2.2 ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn) 由ADHD?？漆t(yī)師按照2011年兒童注意缺陷多動(dòng)障礙專家共識(shí)[2]中所列出的注意缺陷和多動(dòng)癥狀量表進(jìn)行注意力缺陷及多動(dòng)癥狀分?jǐn)?shù)的評(píng)估。對(duì)患兒監(jiān)護(hù)人簡(jiǎn)單培訓(xùn)后按表評(píng)分，經(jīng)ADHD?？漆t(yī)師診斷為ADHD。分為3個(gè)主要亞型：①注意障礙為主型：在注意缺陷9項(xiàng)癥狀中至少符合6項(xiàng)。②多動(dòng)-沖動(dòng)型：在多動(dòng)、沖動(dòng)的9項(xiàng)癥狀中至少符合6項(xiàng)。③混合型：同時(shí)符合注意障礙為主型和多動(dòng)-沖動(dòng)型的診斷標(biāo)準(zhǔn)(各型均需至少符合6項(xiàng))。為了量化指標(biāo)，18項(xiàng)的得分平均值為注意力缺陷多動(dòng)癥評(píng)分(intention-hyperactivity score，IHS)， 表中前9 項(xiàng)為反映注意力缺陷的指標(biāo)，后9 項(xiàng)為多動(dòng)癥指標(biāo)。

1.2.3 PSG檢查 應(yīng)用美國Polysmith36導(dǎo)睡眠系統(tǒng)(4.0版)對(duì)患兒進(jìn)行夜間持續(xù)7 h以上的睡眠監(jiān)測(cè)，鑒于患兒年齡較小，患兒與家長(zhǎng)同住監(jiān)測(cè)室，睡前排尿，勿進(jìn)行劇烈活動(dòng)。

1.2.4 生活質(zhì)量評(píng)分[3]OSA-18 量表包括5個(gè)維度：睡眠障礙、身體癥狀、情緒不佳、白天功能狀態(tài)、對(duì)患兒監(jiān)護(hù)人的影響程度，每個(gè)維度又分為3或4 個(gè)條目。以7點(diǎn)順序評(píng)分記錄癥狀出現(xiàn)的頻繁程度：絕對(duì)沒有為1 分，幾乎沒有為2 分，很少為3 分，有時(shí)為4 分，常有為5 分，多半有為6 分，絕對(duì)有為7 分。評(píng)分越高，提示對(duì)生活質(zhì)量的影響越嚴(yán)重。每位患兒分別計(jì)算：①調(diào)查總評(píng)分( 范圍為18～126)，用以評(píng)價(jià)腺樣體肥大對(duì)患兒生活質(zhì)量影響的嚴(yán)重程度。②各維度總評(píng)分，用于評(píng)價(jià)腺樣體肥大對(duì)生活質(zhì)量各方面的影響程度。

1.2.5 觀察指標(biāo) 觀察所有OSAHS患兒的性別、年齡、身高、體重、注意缺陷多動(dòng)量表評(píng)分、OSA-18量表評(píng)分、PSG參數(shù)(AHI和SaO2)、血清多巴胺、血清去甲腎上腺素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料分析采用χ2檢驗(yàn)，2組之間定量資料比較采用分組t檢驗(yàn)，多組間定量資料比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1)2組患兒性別分布(表1)。將2組患兒分別根據(jù)年齡4～5歲和6～11歲再分為2組，比較2個(gè)年齡組單純OSAHS患兒和OSAHS合并ADHD患兒性別分布。4～5歲組236例，男女比例為1.91∶1，其中合并ADHD 74例，占31.36%；6～11歲組201例，男女比例為2.47∶1，合并ADHD 72例，占35.82%。

2)2組患兒PSG參數(shù)比較(表2)。

3)2組患兒OSA-18量表和血清多巴胺、去甲腎上腺素及多巴胺/去甲腎上腺素比較(表3)。

表1 所有患者的基本特征

表2 不同年齡OSAHS分組中AHI與SaO2差異比較

注：不論年齡，合并ADHD患兒睡眠障礙更嚴(yán)重，AHI指數(shù)更高，SaO2更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3 不同OSAHS分組中各定量指標(biāo)差異比較

注：①4～5歲與6～11歲兒童中，合并ADHD組與單純OSAHS組比較，睡眠障礙、身體癥狀、情緒障礙、白天功能狀態(tài)、對(duì)監(jiān)護(hù)人的影響5項(xiàng)指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單純OSAHS組的表現(xiàn)好于合并ADHD組。②4～5歲組，OSAHS合并ADHD組患兒多巴胺更高(P<0.01)，多巴胺/去甲腎上腺素更高(P<0.01)；6～11歲組，OSAHS合并ADHD組去甲腎上腺素更低(P<0.05)，多巴胺/去甲腎上腺素更高(P<0.01)

3 討論

兒童OSAHS的患病率為2%～4%[4]，OSAHS得不到有效控制會(huì)對(duì)兒童的身心發(fā)育產(chǎn)生不良影響[5]。ADHD不是由單一因素引起的疾病,而是多種因素如生物因素、心理因素及社會(huì)因素協(xié)同作用引起的綜合征。Corkum等[6]研究表明，兒童多動(dòng)癥中睡眠呼吸紊亂是常見的癥狀。有研究[7]發(fā)現(xiàn),多動(dòng)癥患者中并發(fā)OSAHS的概率高。睡眠暫?？赡茉斐葾DHD患兒的注意力不集中和多動(dòng)表現(xiàn)。有研究[7]表明，5～7歲的OSAHS患兒中26%有輕度多動(dòng)癥。81%合并OSAHS的ADHD患兒，如果治療OSAHS，消除打鼾，ADHD癥狀可以不治而愈。Chervin等[8]認(rèn)為打鼾如果被有效治療，可能有25%的兒童多動(dòng)癥狀消失。AHI>1被認(rèn)為是異常，對(duì)兒童多動(dòng)癥是有害的[9]。甚至在AHI<1的單純打鼾患兒中，行腺樣扁桃體切除術(shù)能有效改善ADHD的行為和認(rèn)知[10]。

本研究中，4～5歲組OSAHS合并ADHD者占31.36%，6～11歲組OSAHS合并ADHD者占35.82%。隨著年齡的增長(zhǎng)，OSAHS患兒合并ADHD的比例增加，可能與OSAHS病程長(zhǎng)，缺氧時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)大腦產(chǎn)生的影響更大有關(guān)。不論年齡，合并ADHD組與單純OSAHS組相比較，OSA-18評(píng)分中的睡眠障礙、身體癥狀、情緒障礙、白天功能狀態(tài)、對(duì)監(jiān)護(hù)人的影響5項(xiàng)指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并ADHD組評(píng)分高于單純OSAHS組，說明有ADHD的患兒睡眠障礙更嚴(yán)重，生活質(zhì)量更差。

與此相一致的是，本次研究睡眠監(jiān)測(cè)中，OSAHS合并ADHD患兒的呼吸事件次數(shù)和SaO2比單純OSAHS患兒更嚴(yán)重，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)間斷性的低氧會(huì)影響腦功能,從而引起多動(dòng)癥狀[11]。對(duì)于兒童這一尚處于生長(zhǎng)發(fā)育期的特殊群體而言,大腦對(duì)低氧更加敏感。睡眠障礙1周或1周以上可導(dǎo)致人類情感障礙或認(rèn)知能力下降[12]。有文獻(xiàn)[13]證實(shí)，患兒術(shù)后糾正缺氧，注意力缺陷及多動(dòng)癥狀得到改善。所以我們推斷，OSAHS患兒的睡眠障礙越嚴(yán)重，缺氧越嚴(yán)重，越容易出現(xiàn)ADHD。

OSAHS 患者隨著病情加重，缺氧可以改變前額葉皮質(zhì)的多巴胺、腎上腺素傳遞，導(dǎo)致認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、情緒障礙的損害也加重，從而在ADHD的發(fā)病中起一定的作用[14]。神經(jīng)生物化學(xué)研究表明, 兒童ADHD的發(fā)生與多巴胺、去甲腎上腺素等單胺類中樞神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。目前認(rèn)為是多巴胺、去甲腎上腺素遞質(zhì)代謝失衡。Huang等[15]研究認(rèn)為：多巴胺羥化酶(dopamine beta hydroxylase，DBH)能催化多巴胺轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素。血清DBH降低,多巴胺/去甲腎上腺素水平增加，可以導(dǎo)致多動(dòng)癥。杜亞松等[16]于1998年研究發(fā)現(xiàn)，ADHD患者血清多巴胺、去甲腎上腺素水平無異常。本研究發(fā)現(xiàn)：4～5歲組，OSAHS合并ADHD組患兒的多巴胺更高(P<0.01)，去甲腎上腺素差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；6～11歲組，OSAHS合并ADHD組多巴胺差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，去甲腎上腺素更低(P<0.05)。但不論哪個(gè)年齡組，OSAHS合并ADHD組患兒比單純OSAHS組患兒多巴胺/去甲腎上腺素更高(P<0.01)。由此可見，多巴胺和去甲腎上腺素都不是獨(dú)立的影響因素。但多巴胺/去甲腎上腺素是影響因素，這個(gè)指標(biāo)可以反映DBH的活性，兩者呈負(fù)相關(guān)。DBH活性越低，越會(huì)引起ADHD發(fā)病，此與Huang等[15]的所述一致。

綜上所述，合并ADHD的OSAHS患兒缺氧越嚴(yán)重(呼吸事件越多，SaO2越低)，DBH活性越低，多巴胺與去甲腎上腺素的不平衡與ADHD發(fā)病有關(guān)。

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(本文編輯 楊美琴)

Clinical manifestation of children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome combined with attention deficit hyperactivity disorder

WU Jia-li, GU Mei-zhen, CHEN Shu-mei, CHEN Wei, NI Kun, XU Hong-ming, ZHANG Yan-ping, ZHANG Hong, LI Xiao-yan.

Department of Otorhinolaryngology, Children′s Hospital of Shanghai, Shanghai 200062, China

LI Xiao-yan, Email: lixy@shchildren.com.cn

Objective To investigate the clinical manifestation of children of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) combined with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Methods Four hundred and thirty-seven children hospitalized for OSAHS from January to December in 2014 were included in this trial. According to the presence of ADHD and ADHD classification, the children were divided into pure OSAHS group and merging ADHD group. The patient's OSA-18, sleep monitoring [apnea hypopnea index (AHI), lowest oxygen saturation], serum dopamine and norepinephrine were investigated. Results Respiratory events among children combined with ADHA were more serious than pure OSAHS patients (P<0.01), oxygen deficiency and sleep disorder were also more serious (P<0.01). In group of 4～5 years old, higher level of dopamine, dopamine/norepinephrine occurred in children combined with ADHD (P<0.01). In group of 6～11 years old, higer level of dopamine/norepinephrine and lower value of norepinephrine occurred in children combined with ADHD. The difference was statistically significant. Conclusions Sleep disorders among children merging of ADHD are heavier, and the patients has a higher level of dopamine/norepinephrine. The imbalance between dopamine and norepinephrine might be related to the pathogenesis of ADHD. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:252-255)

Attention deficit hyperactivity disorder; Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Dopamine; Norepinephrine; Children

上海市兒童醫(yī)院院級(jí)課題科研基金資助項(xiàng)目(2012M013)

上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(上海市兒童醫(yī)院)耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200062

李曉艷(Email: lixy@shchildren.com.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.007

2016-05-25)