湘南學(xué)院附屬醫(yī)院介入血管外科(湖南 郴州 423000)

龍文興 李 慶 周定中李艷峰 鄒 暾 巢雄杰

CTA在消化道出血診療中的指導(dǎo)價值研究

湘南學(xué)院附屬醫(yī)院介入血管外科(湖南 郴州 423000)

龍文興 李 慶 周定中李艷峰 鄒 暾 巢雄杰

目的 探討CTA在消化道出血診療中的指導(dǎo)價值。方法 回顧性分析我院收治的60例經(jīng)臨床確診的消化道出血患者資料，包括術(shù)前、術(shù)后CTA檢查及DSA資料，同時記錄介入栓塞術(shù)總時間、曝光時間、造影次數(shù)及總射線劑量。入組病例中30例為實驗組(術(shù)前行CTA)，余30例為對照組(術(shù)前未行CTA)，兩組術(shù)后1天均行CTA，將以上數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 實驗組與對照組的入組患者年齡中位數(shù)、男女比例及體重中位數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組介入栓塞術(shù)總時間(65±12)min、曝光時間(218±22)s、造影次數(shù)(4±1)次、總射線劑量(468±35)mGy分別較對照組(81±15)min、(309±36)s、(6±2)次、(587±48)mGy減少，且均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)；60例患者介入栓塞術(shù)后CTA檢查，發(fā)現(xiàn)3例仍有消化道出血，再次行介入栓塞術(shù)后復(fù)查CTA提示出血停止。所有患者術(shù)后隨訪過程中未見明確出血征象。結(jié)論 急性消化道出血的患者在介入栓塞治療前行CTA檢查可以評估出血位置、出血流量、血管走行，對手術(shù)有重要的指導(dǎo)作用，有效縮短介入栓塞術(shù)總時間、曝光時間、減少造影次數(shù)及射線劑量；介入栓塞后復(fù)查CTA能夠評估術(shù)后療效，及時發(fā)現(xiàn)出血病灶，值得臨床推廣。

消化道出血；CTA；DSA；介入栓塞術(shù)

消化道出血是臨床常見病，近年來發(fā)病率有上漲趨勢[1]，部分患者由于出血原因及出血部位未能及時明確或內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡下治療不能控制出血而出現(xiàn)生命危險[2]。CTA具有簡單、快速、掃描范圍大、無創(chuàng)、敏感性高、運動及呼吸偽影小等特點，對急性消化道出血具有非常高的診斷價值[3]。DSA檢查具有分辨率高，對于微血管以及毛細(xì)血管出血具有較高的敏感性，能準(zhǔn)確定位出血部位、判斷出血性質(zhì)、兼具治療作用、療效好等優(yōu)點而具有較高的臨床應(yīng)用價值[4]?，F(xiàn)將本院近兩年來行介入栓塞術(shù)治療的60例消化道出血患者的臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院收治的60例經(jīng)臨床確診的消化道出血患者完整資料，包括術(shù)前、術(shù)后CTA檢查及DSA資料，同時記錄介入栓塞術(shù)總時間、曝光時間、造影次數(shù)及總射線劑量。30例為實驗組(術(shù)前行CTA)，男21例，女9例，年齡17～77歲，年齡中位數(shù)51歲，體重45～75Kg，體重中位數(shù)57Kg，其中腫瘤及外科手術(shù)后吻合口出血10例，潰瘍性出血14例，血管畸形、夾層及動脈瘤破裂出血4例，外傷性出血2例；余30例為對照組(術(shù)前未行CTA)，男20例，女10例，年齡19～72歲，年齡中位數(shù)49歲，體重47～80Kg，體重中位數(shù)56Kg，其中腫瘤及外科手術(shù)后吻合口出血9例，潰瘍性出血15例，血管畸形、夾層及動脈瘤破裂出血5例，外傷性出血1例。兩組術(shù)后患者1天行CTA檢查。

1.2 CT檢查方法采用PHILIPS 128層螺旋CT掃描儀，管電壓120kV，管電流450mA，層厚1mm，間距1mm，螺距1，行軸位平掃及增強掃描。矩陣1024×1024．標(biāo)準(zhǔn)算法重建。增強掃描應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射非離子型造影劑碘帕醇(370 mg I/mL)60～80mL，注射速率3.5～5mL/s，注射造影劑后20S開始掃描，掃描層厚和間隔1mm，多平面重建(MPR)層厚和間隔為0.625～1.4mm。血管成像采用最大密度投影(MIP)和表面蓋法(SSD)等后處理技術(shù)進(jìn)行顯示。掃描范圍從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合的全腹部。

1.3 DSA檢查方法

1.3.1 造影方法：所有患者都采用西門子血管造影機Artis zeego III行血管造影，都采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，注入對比劑碘佛醇進(jìn)行造影。必要時對臨床上考慮的可能出血部位及造影過程中的可疑血管進(jìn)行超選擇性插管造影。

1.3.2 栓塞方法：對于造影后診斷明確的出血，將導(dǎo)管超選插入靶血管進(jìn)行栓塞治療，透視下緩慢漂注聚乙烯醇微粒(PVA)栓塞劑，顆粒直徑560-710um，直至出血停止，有需要時使用鋼圈栓塞出血血管，造影復(fù)查顯示出血動脈閉塞，且未有造影劑外溢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。實驗組介入栓塞術(shù)總時間、曝光時間、造影次數(shù)、總射線劑量分別和對照組的數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實驗組和對照組的介入栓塞術(shù)總時間、曝光時間、造影次數(shù)及射線劑量見表1。實驗組與對照組的入組患者年齡中位數(shù)、男女比例及體重中位數(shù)基本相同。兩組患者出血原因相同，且各自所占比例基本相同。兩組患者術(shù)前、術(shù)后CT掃描圖片以及DSA圖像見圖1-6。兩組患者介入術(shù)后1天行CTA復(fù)查，發(fā)現(xiàn)3例(3/60)仍有出血灶，立即再次行介入栓塞術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查，出血部位停止出血。所有患者術(shù)后隨訪過程中未見明確出血征象。

3 討 論

消化道大出血是臨床上常見急重癥之一，部分患者因出血病因和出血來源不明，不能及時獲得有效的治療，以致死亡率較高8%～14%[5-6]。DSA在消化道出血的診療中，不僅可明確出血的部位、出血量及出血性質(zhì)，而且可根據(jù)出血的部位不同選擇相應(yīng)的止血方法，已成為消化道大出血常用的診治手段[7]。急性消化道出血的常見原因有：消化道潰瘍，嚴(yán)重外傷，腫瘤及手術(shù)后吻合口破裂等，少見的原因有膽管出血等[8]。

本研究通過回顧性分析60例經(jīng)臨床確診的消化道出血患者資料，通過統(tǒng)計學(xué)分析，探討CTA對于消化道出血患者介入治療術(shù)前、術(shù)后的臨床價值。實驗組及對照組入組患者性別、年齡中位數(shù)、體重中位數(shù)、出血原因及其所占比例基本相同，表明兩組患者入組條件基本一致。有研究表明MSCT檢查具有全面觀察腸腔內(nèi)、腸壁和腸腔外病變的特點，而CTA可以很好的顯示血管分布、走行以及出血部位供血血管[9]。通過術(shù)前CTA可以讓介入醫(yī)師全面了解出血部位血管情況以及周圍組織情況，能夠在術(shù)前就清楚導(dǎo)管的選擇、出血部位可能的供血血管、介入栓塞術(shù)路徑，避免盲目的血管造影，減少了造影次數(shù)以及造影劑的使用量，一定程度上保護(hù)了患者。本研究中，實驗組的介入栓塞術(shù)總時間、曝光時間、造影次數(shù)及射線劑量均較對照組減少，且均有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，也證實術(shù)前行CTA能夠明顯的降低介入栓塞術(shù)總時間、曝光時間、造影次數(shù)及射線劑量。對兩組患者手術(shù)后1天復(fù)查CTA，其中3例(3/60)仍有出血，予以立即再次行介入栓塞術(shù)治療后復(fù)查CTA提示出血停止。所有患者在隨訪過程中未出現(xiàn)明確出血征象，即表明CTA對評估介入栓塞術(shù)療效具有較高意義，能夠及時發(fā)現(xiàn)出血部位，且CTA相對于DSA為相對無創(chuàng)檢查，費用低廉，檢查速度快。因此，對于消化道出血介入栓塞術(shù)后的病人，可采取復(fù)查CTA評估療效。

表1 實驗組和對照組的介入栓塞術(shù)總時間、曝光時間、造影次數(shù)及射線劑量

表1 實驗組和對照組的介入栓塞術(shù)總時間、曝光時間、造影次數(shù)及射線劑量

例數(shù) 介入栓塞術(shù)總時間 曝光時間 造影次數(shù) 射線劑量實驗組 30 65±12（min） 218±22（s） 4±1 468±35（mGy）對照組 30 81±15（min） 309±36（s） 6±2 587±48（mGy）t值 4.47 3.98 4.63 2.76 P值 0.04 0.03 0.04 0.01

圖1 CT平掃顯示右下腹腔積液；圖2-3顯示增強掃描后右下腹局部見小斑片狀造影劑外溢，提示為出血部位；圖4為介入術(shù)后CT平掃，白色箭頭為術(shù)中栓塞使用的彈簧圈；圖5為栓塞術(shù)前DSA顯示右下腹造影劑外溢處，提示即出血部位，圖6為栓塞術(shù)后原出血部位未見明確造影劑外溢征象。

綜上所述，介入栓塞治療前行CTA可以評估出血位置，出血流量、血管走形，對手術(shù)有重要的指導(dǎo)作用，能有效的縮短介入栓塞術(shù)總時間、曝光時間、造影次數(shù)及射線劑量；介入栓塞治療后復(fù)查CTA能夠有效評估術(shù)后療效，并及時發(fā)現(xiàn)出血病灶后行介入栓塞術(shù)治療，降低消化道出血帶來的各種風(fēng)險，值得臨床推廣。

[1]高云,鄭曉林,尹昌媛,等.多排螺旋CT在胃腸道腫瘤及并發(fā)癥的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2013,11(4):91-93.

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(本文編輯:謝婷婷)

Study on the Guiding Value of CTA in the Diagnosis and Treatment of Gastrointestinal Bleeding

LONG Wen-xing, LI Qin, ZHOU Ding-zhong, et al．, Department of Interventional Vascular Surgery, Affiliated Hospital of XiangNan University, Chenzhou 423000, Hunan Province, China

ObjectiveTo explore the value of CTA in the diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding． Methods The clinical data of 60 patients with gastrointestinal hemorrhage were analyzed retrospectively, including preoperative and postoperative CTA examination and DSA data． The total time of interventional embolization, the time of exposure, the number of radiographs and the total radiation dose were recorded at the same time． There were 30 patients in the experimental group, who were examined by CTA before operation, and there were 30 patients in the control group who did not undergo CTA examination before the operation． CTA examination was performed 1 days after operation in the two groups, and the data above were analyzed statistically．Results The median age, the proportion of men and women and the median weight of the patients in the experimental group and the control group were basically the same, the difference was not statistically significant． The total time (65±12) min, the exposure time (218±22)s, the number of angiography (4±1) and the total radiation dose (468±35)mGy in the experimental group were significantly higher than those in the control group(81±15)min, (309±36)s,(6±2), (587±48)mGy (P ＜0．05)． All cases underwent CTA after embolization, and gastrointestinal bleeding was found in 3 cases, followed by interventional embolization again, and CTA indicated bleeding stopped． No definite bleeding signs were found in all patients during the follow-up． Conclusion CTA examination before interventional embolization can evaluate the location of bleeding, the flow of bleeding and the shape of blood vessel, which have important guiding effect on the operation． It can shorten the total time of interventional embolization, the time of exposure, the number of radiography and the dose of radiation． The CTA examination after the interventional embolization can evaluate the curative effect and find the bleeding lesion in time, so it is worthy of clinical promotion．

Gastrointestinal Bleeding; CTA; DSA; Interventional Embolization

R573.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.08.036

2017-07-04

周定中