吳培林

黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視社區(qū)衛(wèi)生工作，將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為深化衛(wèi)生改革問題的重要舉措，作為實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，把居民健康檔案列為九類公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之首，加快推進(jìn)城市居民健康檔案建設(shè)，啟動(dòng)農(nóng)村居民健康檔案建設(shè)工作。要求到2011年，老年人、孕婦、兒童、殘疾人、慢性病人等重點(diǎn)人群的健康檔案建檔率力爭(zhēng)農(nóng)村達(dá)到50%以上，城市達(dá)到90%以上，其他人群達(dá)到30%以上。隨著社區(qū)民居民健康檔案建設(shè)工作全面鋪開，檔案內(nèi)容的更新深化，為檔案專業(yè)部門和檔案行政機(jī)關(guān)帶來(lái)了新的研究課題，值得檔案部門及時(shí)跟進(jìn)，指導(dǎo)建立和完善社區(qū)居民健康檔案建設(shè)工作的順利發(fā)展。

1 社區(qū)居民健康檔案的社會(huì)地位與作用

1.1 社區(qū)居民健康檔案的社會(huì)意義

建立完整系統(tǒng)的社區(qū)居民健康檔案，除了滿足衛(wèi)生服務(wù)需求、保障全科醫(yī)療實(shí)踐、實(shí)施預(yù)防醫(yī)學(xué)措施、建立全科醫(yī)療制度、規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、合理利用衛(wèi)生資源、評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量、提供管理決策依據(jù)和科研教學(xué)九大功能之外，社區(qū)居民健康檔案還有更深層次、更重要的社會(huì)學(xué)的意義，其真實(shí)性、科學(xué)性、完整性、連續(xù)性和可用性還將發(fā)揮不可估量的健康檔案本身以外的社會(huì)作用。如果不及時(shí)采取有效的管理措施，甚至引起社區(qū)居民健康檔案作用的異化。例如我國(guó)五千年的文明造就了家族聚居性，一支支具有血緣性、姻親關(guān)系的人群居住在同一個(gè)村寨，我國(guó)五十六個(gè)民族也有各自的部落聚居地。這種特殊的人群分布世代相傳，繁衍生息形成了自然純種基因進(jìn)化譜。從這樣的人群采集的來(lái)自人體的血液、毛發(fā)等生物材料以及與人群相關(guān)的環(huán)境構(gòu)成材料，具有獨(dú)特的科研價(jià)值，對(duì)不同民族、不同種族的人類基因圖譜對(duì)比分析、食源結(jié)構(gòu)差異對(duì)人群疾病發(fā)生和健康素質(zhì)的影響、藥物的研制與應(yīng)用，都是難得的科研信息載體材料。隨著社區(qū)居民健康檔案內(nèi)容的發(fā)展，體檢內(nèi)容的進(jìn)一步增加，基因檢測(cè)、疾病預(yù)測(cè)將普遍應(yīng)用，這將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的社會(huì)影響。社區(qū)居民健康檔案甚至事關(guān)中華民族身體素質(zhì)發(fā)展方向的研究。如歐、美等國(guó)家采用優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)民族的身體素質(zhì)的研究取得了突破性進(jìn)展；日本為改善本民族的素質(zhì)，已使戰(zhàn)后第三代、第四代明顯增高；還有研究報(bào)告稱俄羅斯近10年來(lái)人均身高下降了2.5厘米，出生缺陷較上世紀(jì)90年代中期增加1倍。一些西方雜居民族國(guó)家對(duì)我國(guó)獨(dú)有的聚居種族的生物資源早已垂涎欲滴，尤其是一些居心叵測(cè)的敵對(duì)勢(shì)力，不惜假借“扶貧”、“項(xiàng)目”、“傳教”等各種手段，竊取血液、毛發(fā)、食物等生活樣本。一旦這些研究被敵人利用，就有可能埋下禍害民族身體素質(zhì)的隱患。外來(lái)鴉片使“東亞病夫”的歷史稱謂讓中國(guó)人痛心疾首，至今記憶猶新。二戰(zhàn)期間法西斯大肆屠殺猶太民族，建立猶太人死亡集中營(yíng)的慘狀觸目驚心，成為歷史的借鏡。借助社區(qū)居民健康檔案材料進(jìn)行正、反兩方面的研究作用顯而易見，為了搶占生物科研制高點(diǎn)，國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)異常激烈，不可小覷。此外，居民健康檔案包括了個(gè)人的全部健康信息，必然涉及到個(gè)人隱私。個(gè)人隱私的內(nèi)容是復(fù)雜的，如殘疾、基因缺陷，精神分裂癥等。這些隱私的泄密，可能對(duì)個(gè)人的生活和工作帶來(lái)不良影響，產(chǎn)生心里自卑、心情抑郁等生理、心理問題。如何保護(hù)好個(gè)人隱私成為居民十分關(guān)注的問題，弄不好可能成為建立個(gè)人健康檔案的障礙。另外，有些個(gè)人隱私的泄漏還可能被壞人利用。如新疆發(fā)生的針剌事件，以假借傳播艾滋病的卑劣手段恐嚇群眾，擾亂社會(huì)治安。還有國(guó)際恐怖分子寄發(fā)含炭疽桿菌郵件的恐怖襲擊事件。要把建立社區(qū)居民健康檔案嚴(yán)格的保密制度，不得泄漏個(gè)人病情等保密措施作為重要的培訓(xùn)內(nèi)容，正面宣傳與思想工作相結(jié)合，加大對(duì)破壞分子的打擊力度，不給壞人有可乘之機(jī)，消除人們對(duì)自已的健康檔案失密的擔(dān)心，才能順利配合搞好社區(qū)居民健康檔案的建設(shè)工作。

1.2 黨和國(guó)家惠及民生的政策對(duì)社區(qū)居民健康檔案建設(shè)發(fā)揮了支撐和促進(jìn)作用，其社會(huì)地位和重視程度大幅提高

金融危機(jī)使我國(guó)黨和政府為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出了惠及民生的重大決策，為加速社區(qū)居民健康檔案的建設(shè)帶來(lái)了新的機(jī)遇。使這項(xiàng)長(zhǎng)期的、惠及子孫后代的社區(qū)居民健康檔案建設(shè)蓬勃興起

1.2.1社區(qū)居民健康檔案覆蓋面迅速擴(kuò)大，作用越來(lái)越明顯。我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)過(guò)了十年的發(fā)展，而社區(qū)居民健康檔案建設(shè)工作只用兩三年就初具規(guī)模。社區(qū)居民健康檔案包括個(gè)人健康檔案、家庭健康檔和社區(qū)健康檔案三大類。前者是以健康問題和預(yù)防問題為導(dǎo)向的記錄。以問題為導(dǎo)向的健康記錄通常包括病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗(yàn)檢查項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)診會(huì)診記錄等；以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄通常包括周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等[3]。這些資料與個(gè)人關(guān)系密切，與醫(yī)生的平時(shí)診療和預(yù)防工作結(jié)合率高，成為經(jīng)常翻閱利用的內(nèi)容。家庭健康檔案諸如家系圖、家庭生活周期、家庭環(huán)境，以及社區(qū)健康中反映的社區(qū)健康特征、環(huán)境特征和資源利用狀況的信息等因其內(nèi)容豐富，覆蓋廣泛，是決策與管理的重要依據(jù)，備受各級(jí)政府重視。

1.2.2各級(jí)政府和衛(wèi)生行政部門開展了大張旗鼓的宣傳教育和層層培訓(xùn)，為促進(jìn)社區(qū)居民健康檔案建設(shè)，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了重大作用，同時(shí)為規(guī)范社區(qū)居民健康檔案的格式，保證建檔質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。

1.2.3各級(jí)政府以人民健康水平和疾病譜的變化作為醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)，有的放矢發(fā)揮政府職能作用。社區(qū)居民健康檔案的作用，包括平時(shí)利用和綜合利用。平時(shí)利用就是對(duì)個(gè)體的疾病預(yù)防或治療，以及定期或特殊的健康檢查信息記入個(gè)人的健康檔案。綜合利用是對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案中共性的指標(biāo)，采用流行病學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)等研究分析方法，進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，找出規(guī)律性、普遍性的指標(biāo)，為工作決策提供依據(jù)，如社區(qū)疾病防治的重點(diǎn)是什么，就要分析各種疾病的人群分布及其危害程度情況，把分布廣泛、患病率高、危害健康程度較重的疾病作為防治重點(diǎn)。哪一個(gè)季節(jié)應(yīng)該以哪種疾病防治為重點(diǎn)，這就要分析不同疾病在不同季節(jié)的消漲情況。這就是疾病譜的分析方法。社區(qū)居民健康檔案能準(zhǔn)確反映疾病譜的真實(shí)性，自然很容易確定疾病預(yù)防控制工作的重點(diǎn)。

農(nóng)村與城市的疾病譜有差異，這與不同社區(qū)不同環(huán)境因素有關(guān)。比如流腦流行受人口密度的影響，乙腦流行與蚊子密度有關(guān)，流行性出血熱和鉤端螺旋體病與鼠密度和生活勞作習(xí)慣有關(guān)等等。另外，通過(guò)長(zhǎng)期防治的疾病逐步得到控制，也會(huì)顯示在疾病譜上。如七十年代發(fā)病率較高的絲蟲病現(xiàn)在在很多區(qū)域已經(jīng)消滅，瘧疾發(fā)病以鄉(xiāng)為單位每年病例數(shù)以百計(jì)、千計(jì)，如今已基本消滅。根據(jù)不同時(shí)代的疾病譜需要不斷調(diào)整工作重點(diǎn)，制定政策，指導(dǎo)藥品研發(fā)、生產(chǎn)、貯備，經(jīng)費(fèi)、資源配置，人才培養(yǎng)方向等，社區(qū)居民健康檔案可提供的綜合作用可見一斑。

2 檔案部門要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居民健康檔案的管理

2.1依法管理社區(qū)居民健康檔案。

2.1.1檔案部門要把社區(qū)居民健康檔案納入自己的職責(zé)范圍，依法管理，加強(qiáng)行政監(jiān)督。從定期歸口收集管理入手，對(duì)檔案員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，增強(qiáng)檔案室的行政監(jiān)督力度，使社區(qū)居民健康檔案工作走上法制法軌道。

2.1.2建立社區(qū)居民健康檔案的管理模式。要充分利用檔案部門的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，研究制定區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的建檔模式，實(shí)現(xiàn)社區(qū)之間、區(qū)縣之間、地區(qū)之間的數(shù)據(jù)對(duì)接，并為計(jì)算機(jī)管理奠定基礎(chǔ)。

2.1.3依法保護(hù)社區(qū)居民健康檔案的各種載體信息材料和生物材料等資源，防止被竊取外流；依法保護(hù)社區(qū)居民健康檔案的隱私記錄，維護(hù)尊重人格，防止破壞社會(huì)穩(wěn)定的非法行為發(fā)生，保持社會(huì)、家庭的和諧安定。

2.1.4指導(dǎo)社區(qū)開展居民健康檔案資料編研，為廣泛利用大開方便之門。利用綜合的或單項(xiàng)的統(tǒng)計(jì)資料，為自身的歷史對(duì)比、橫向的地區(qū)之間甚至國(guó)家之間的對(duì)比，提供資料，為飲食結(jié)構(gòu)研究、醫(yī)藥發(fā)展研究和教學(xué)研究提供依據(jù)。

2.2 管理模式的建立與發(fā)展

2.2.1建立社區(qū)檔案分類大綱。要把居民健康檔案納入社區(qū)檔案的管理范疇，建立臺(tái)帳，分配全宗號(hào)。年度統(tǒng)計(jì)資料和專項(xiàng)分析材料應(yīng)列為永久保存的檔案材料定期收集進(jìn)館，為以后的發(fā)展比較和工作決策提供本底資料。社區(qū)居民的健康檔案是動(dòng)態(tài)資料，其建檔方式通常采用群體建檔和個(gè)體分別建檔相結(jié)合的方式。其基本方法是在確定了建檔對(duì)象后 ，對(duì)所有的建檔對(duì)象通過(guò)個(gè)人健康檢查、家庭調(diào)查等途徑獲取的資料，填入個(gè)人健康檔案。對(duì)日后新加入的居民則采取個(gè)別建檔的方式，把平時(shí)就診資料記錄進(jìn)檔，通過(guò)不斷積累逐步完善個(gè)人健康檔案。個(gè)人健康檔案使用期限是人的終生，為便于檢索，對(duì)已故之人要有專門的銷號(hào)檢索，以減少貯存空間占用，為統(tǒng)計(jì)帶來(lái)方便。

2.2.2設(shè)置卷內(nèi)目錄。按照目前我國(guó)統(tǒng)一的居民健康檔案的內(nèi)容一般為十項(xiàng)：即一般資料、長(zhǎng)期性健康問題、暫時(shí)性健康問題、體檢記錄、按診記錄、隨訪記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)診記錄、輔助檢查和其他資料。由于檔案是動(dòng)態(tài)形式，為便于翻閱查找和內(nèi)容擴(kuò)充，一要使用打孔活頁(yè)裝訂；二要用不同顏色的紙張做卷內(nèi)目錄，便于卷內(nèi)檢索；三是將不同型的資料進(jìn)行打孔、折疊、粘貼后歸類，保持案卷整齊；四要對(duì)特殊載體材料（如X光膠片、CT膠片、核磁共振膠片等）另行編號(hào)，分開存放，并在報(bào)告單和目錄上注明存放號(hào)。這方面要在實(shí)踐中不斷摸索完善。

2.2.3裝具的設(shè)置。一要分類，不同材質(zhì)的載體要選不同的裝具。防磁、防蟲、防火、防塵、控制溫濕度等檔案保護(hù)措施要達(dá)到基本要求，以加強(qiáng)對(duì)居健康檔案的保護(hù)。例如許多醫(yī)療化驗(yàn)檢查報(bào)告單是電腦打印，字跡顏色淺且容易氧化模糊直到字跡消失，對(duì)這類材料要以噴墨材料及時(shí)復(fù)印保存。

2.3 社區(qū)居民健康檔案的利用

滿足基本利用功能。個(gè)人健康檔案是開展“六位一體”的基礎(chǔ)。居民健康檔案紀(jì)錄了人們健康信息的系統(tǒng)文件，是開展社區(qū)衛(wèi)生防病工作，滿足社區(qū)居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)需求，提供經(jīng)濟(jì)、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)。這是建設(shè)社區(qū)居民健康檔案的初衷，建檔必須以滿足這些利用功能為前提。

2.使社區(qū)居民健康檔案能提供群體健康狀況的動(dòng)態(tài)變化。根據(jù)社區(qū)居民健康檔案提供的信息，能夠識(shí)辨高危人群，了解病人的來(lái)源，疾病構(gòu)成，嚴(yán)重程度，年齡、職業(yè)、時(shí)間、地區(qū)的分布，對(duì)于有效組織診療服務(wù)，合理配置衛(wèi)生資源，及時(shí)調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目，采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，控制疾病的發(fā)展發(fā)揮重要作用，并能有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育與健康促進(jìn)。為此，要求對(duì)家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案作為重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)資料，長(zhǎng)期系統(tǒng)歸檔保存。

2.3.3發(fā)揮社區(qū)居民健康檔案科研與教育的重要作用。居民健康檔案在醫(yī)學(xué)科研中具有重要的利用價(jià)值在于資料的全面性、連續(xù)性、可檢索性，是不可多得的好教材。計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，將使社區(qū)居民健康檔案在科學(xué)計(jì)算、信息管理、過(guò)程控制、記錄查詢、保密檢索、音像動(dòng)態(tài)、遠(yuǎn)程會(huì)診、互聯(lián)網(wǎng)傳送和資源共享等方面，帶來(lái)了巨大的發(fā)展空間。因此，檔案管理部門在應(yīng)用現(xiàn)代管理技術(shù)，做好社區(qū)居民健康檔案方面的指導(dǎo)協(xié)調(diào)作用。加強(qiáng)社區(qū)居民健康檔案的管理工作，大有可為，必將為檔案部門的業(yè)務(wù)工作開辟一片新天地。