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摘 要：在療養(yǎng)事業(yè)發(fā)展過(guò)程中，療養(yǎng)院業(yè)務(wù)范圍也逐步拓展，除了提供療養(yǎng)服務(wù)以外，還開(kāi)展有醫(yī)療體檢、綜合保健、健康咨詢和康復(fù)治療等業(yè)務(wù)。療養(yǎng)院每天都會(huì)形成大量的檔案資料，不僅內(nèi)容非常豐富，記錄的信息也極為復(fù)雜，加強(qiáng)療養(yǎng)檔案管理工作、提升規(guī)范化水平具有重要意義。本文將簡(jiǎn)述加強(qiáng)療養(yǎng)檔案規(guī)范化管理的意義，并提出了具體可行的對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：療養(yǎng)檔案；規(guī)范化；管理

隨著療養(yǎng)院的建設(shè)與發(fā)展，在療養(yǎng)服務(wù)、教學(xué)科研及醫(yī)療質(zhì)量上逐步發(fā)揮出了巨大作用。不過(guò)從實(shí)際工作開(kāi)展情況來(lái)看，因?yàn)榀燄B(yǎng)檔案管理不夠規(guī)范與統(tǒng)一，工作中存在著很多問(wèn)題，不能保證療養(yǎng)檔案的完整性與可靠性，不利于充分發(fā)揮出療養(yǎng)檔案的作用。對(duì)此療養(yǎng)院要高度重視療養(yǎng)檔案管理工作，將規(guī)范化理念融入到各個(gè)管理環(huán)節(jié)，提升療養(yǎng)檔案管理質(zhì)量，為療養(yǎng)院的發(fā)展服務(wù)。

1 加強(qiáng)療養(yǎng)檔案規(guī)范化管理的意義

做好療養(yǎng)檔案規(guī)范化管理工作具有重要的意義，主要體現(xiàn)在以下兩點(diǎn)：一是能夠促進(jìn)療養(yǎng)院的穩(wěn)定發(fā)展。療養(yǎng)檔案是療養(yǎng)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)開(kāi)展的真實(shí)記錄，在療養(yǎng)院檔案管理規(guī)范化建設(shè)過(guò)程中，療養(yǎng)檔案的收集、歸檔和數(shù)字化管理都是具體實(shí)施步驟。規(guī)范化檔案管理工作在療養(yǎng)院資料收集上發(fā)揮著巨大作用，如很多科研、醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)策略等資料大多來(lái)源于檔案資料中，是療養(yǎng)院發(fā)展與建設(shè)的無(wú)形資產(chǎn)[1]。二是可以為療養(yǎng)院提供信息資源。自進(jìn)入信息時(shí)代以后，檔案管理工作已經(jīng)收到了各方的高度關(guān)注，療養(yǎng)檔案是一個(gè)重要信息資源，能夠?yàn)榀燄B(yǎng)院決策的制定提供可靠資料，只有提升規(guī)范化管理水平，才能保證療養(yǎng)檔案應(yīng)有價(jià)值得到體現(xiàn)。在療養(yǎng)檔案管理工作中，通過(guò)對(duì)資料收集、整理和歸檔等進(jìn)行規(guī)范，才能為今后資料查找更加便利。

2 加強(qiáng)療養(yǎng)檔案規(guī)范化管理的對(duì)策

（一）療養(yǎng)檔案書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化

書(shū)寫(xiě)關(guān)系著療養(yǎng)檔案的質(zhì)量，可以將療養(yǎng)檔案內(nèi)容的規(guī)范化直接反映出來(lái)。但是療養(yǎng)檔案書(shū)寫(xiě)中容易出現(xiàn)問(wèn)題，如病歷首頁(yè)填寫(xiě)不全，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的診斷名稱，病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)存在著空項(xiàng)與漏項(xiàng)，診斷依據(jù)不充分，且病歷記錄內(nèi)容比較空洞，無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)涵。對(duì)于上述情況，療養(yǎng)院要從實(shí)際狀況出發(fā)，建立完善的《療養(yǎng)檔案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等制度，對(duì)病歷格式與內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化等進(jìn)行規(guī)范。通過(guò)采取病歷格式標(biāo)準(zhǔn)化的措施，能夠以數(shù)字編號(hào)與漢語(yǔ)拼音簡(jiǎn)寫(xiě)等形式，對(duì)療養(yǎng)、保健和康復(fù)治療等實(shí)行統(tǒng)一的格式體系。這樣可以編制規(guī)范化的表格和表單，用填寫(xiě)方式改變病案文字?jǐn)⑹鰞?nèi)容，解決了以往重復(fù)書(shū)寫(xiě)、順序混亂、漏項(xiàng)缺項(xiàng)和內(nèi)容冗長(zhǎng)等問(wèn)題。

（二）療養(yǎng)檔案收集的規(guī)范化

療養(yǎng)院要及時(shí)做好療養(yǎng)檔案收集工作，保證資料的完整性與準(zhǔn)確性，防止發(fā)生拖沓、殘缺不全和檢驗(yàn)報(bào)告單錯(cuò)放等情況[2]。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，各療養(yǎng)項(xiàng)目記錄要當(dāng)天完成，階段性小報(bào)告要工作結(jié)束后3天內(nèi)完成。若是病案收集不及時(shí)，將導(dǎo)致病案出現(xiàn)丟失的問(wèn)題，無(wú)法將病案內(nèi)容中的問(wèn)題查找出來(lái)，并對(duì)報(bào)表和統(tǒng)計(jì)工作造成不利影響。對(duì)此，要制定合理的療養(yǎng)檔案收集流程，檔案管理人員要定期收集各科室近期形成的資料，讓交接記錄能夠順利進(jìn)行。此外，要做好對(duì)醫(yī)護(hù)人員的宣傳教育工作，提升他們的思想認(rèn)識(shí)，能夠高度重視檔案收集工作，真正負(fù)起責(zé)任，檔案管理人員要及時(shí)做好電話溝通，通過(guò)電話提醒收集期限，并當(dāng)面和各科室負(fù)責(zé)人溝通，針對(duì)出現(xiàn)缺陷與缺項(xiàng)的病歷，要和醫(yī)生進(jìn)行溝通，讓病歷盡快得到完善。要定期組織開(kāi)展會(huì)議，共同研究療養(yǎng)檔案收集中遇到的問(wèn)題與困難，保證不回避和不拖延。

（三）療養(yǎng)檔案保管的規(guī)范化

在療養(yǎng)檔案規(guī)范化管理工作中，要制定完善的管理制度，這是提升檔案管理工作效率的有效手段，確保療養(yǎng)檔案管理更加有序進(jìn)行。療養(yǎng)院要合理采用檔案管理方法，用最小的人力、物力和財(cái)力投入，保證療養(yǎng)檔案管理的質(zhì)量，這樣不僅節(jié)省了檔案管理時(shí)間，還為療養(yǎng)檔案的利用提供了方便。療養(yǎng)院要在檔案室上投入更多資金，加快硬件建設(shè)步伐，這是實(shí)行療養(yǎng)檔案規(guī)范化管理的基礎(chǔ)[3]。療養(yǎng)院檔案室面積一般不大，無(wú)法滿足檔案數(shù)量增長(zhǎng)和管理、閱覽的需求，檔案庫(kù)房與規(guī)定要求不符，通風(fēng)防潮防火措施不完善。在療養(yǎng)檔案數(shù)量快速增加的背景下，需要重視擴(kuò)大庫(kù)房存貯空間，并做好通風(fēng)、防潮和防火等“九防”設(shè)施。特別是在庫(kù)房消防設(shè)施上，傳統(tǒng)干粉滅火器一般用在檔案庫(kù)房滅火上，將為紙張?jiān)斐蓺?，滅火效力不高。?duì)此建議采用惰性氣體自動(dòng)噴射滅火的七氟丙烷氣體自動(dòng)滅火系統(tǒng)，這樣不僅可以提高效力，讓紙張得到有效保護(hù)，還能實(shí)現(xiàn)全天候監(jiān)控的目標(biāo)。

（四）療養(yǎng)檔案信息化建設(shè)的規(guī)范化

在信息化背景下，療養(yǎng)檔案管理工作也要提升現(xiàn)代化與信息化水平，通過(guò)信息化的建設(shè)，能夠讓檔案管理更加規(guī)范。一是要增加資金投入，做好設(shè)備與人才引進(jìn)工作，為療養(yǎng)檔案規(guī)范化管理創(chuàng)造有利基礎(chǔ)。二是提升療養(yǎng)檔案管理信息化水平，改變以往手工管理療養(yǎng)檔案的方式，管理方式要逐步朝著信息化方向轉(zhuǎn)變。通過(guò)替代紙質(zhì)檔案管理，發(fā)揮出信息管理設(shè)備的作用，在節(jié)省療養(yǎng)檔案管理費(fèi)用的同時(shí)，也保證了工作的效率。三是提升檔案管理人員的專業(yè)能力。療養(yǎng)院要重視對(duì)檔案管理人員的培訓(xùn)教育工作，提升他們的業(yè)務(wù)水平，讓其掌握足夠的信息化技術(shù)，這樣才能熟練掌握各項(xiàng)現(xiàn)代化設(shè)備，實(shí)現(xiàn)檔案管理規(guī)范化水平的不斷提升。同時(shí)還要注重提升檔案管理人員的道德水平，讓他們樹(shù)立崇高的職業(yè)道德，切實(shí)承擔(dān)好自己的職責(zé)，確保療養(yǎng)檔案管理工作順利開(kāi)展。

（五）療養(yǎng)檔案質(zhì)控的規(guī)范化

加強(qiáng)療養(yǎng)檔案質(zhì)量管理工作，能夠促進(jìn)療養(yǎng)院綜合服務(wù)質(zhì)量管理不斷提升，只有保證檔案質(zhì)量的優(yōu)劣，才能將療養(yǎng)院醫(yī)療和醫(yī)技等業(yè)務(wù)水平反映出來(lái)[4]。通過(guò)對(duì)療養(yǎng)檔案質(zhì)量控制的規(guī)范化，應(yīng)從干部療養(yǎng)院性質(zhì)與特點(diǎn)出發(fā)，建立《療養(yǎng)檔案質(zhì)量控制管理規(guī)定》、《療養(yǎng)檔案管理?xiàng)l例》等制度，尤其是要將三級(jí)質(zhì)控負(fù)責(zé)制度落到實(shí)處。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)應(yīng)負(fù)責(zé)一級(jí)質(zhì)控，認(rèn)真審閱住院醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷、治療師書(shū)寫(xiě)的療養(yǎng)和康復(fù)報(bào)告等資料，保證第一時(shí)間讓問(wèn)題得到糾正，讓記錄更加完整與準(zhǔn)確?？浦魅闻c護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)二級(jí)質(zhì)控，負(fù)責(zé)分析相關(guān)資料，將診斷、療養(yǎng)和康復(fù)等方案確定下來(lái)。檔案質(zhì)控辦要在院長(zhǎng)指導(dǎo)下開(kāi)展三級(jí)質(zhì)控工作，定期抽查運(yùn)行病歷與歸檔的檔案，及早發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。對(duì)療養(yǎng)檔案質(zhì)量控制的規(guī)范化，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)，采取有效的獎(jiǎng)懲制度。療養(yǎng)院要根據(jù)實(shí)際情況，科學(xué)制定相應(yīng)的療養(yǎng)檔案質(zhì)量考核不標(biāo)準(zhǔn)，并將其落到實(shí)處。同時(shí)由醫(yī)務(wù)部帶領(lǐng)，護(hù)理部要密切配合，成立療養(yǎng)檔案質(zhì)控評(píng)審小組，定期考評(píng)病歷質(zhì)量，對(duì)于書(shū)寫(xiě)規(guī)范、質(zhì)量達(dá)標(biāo)的科室或個(gè)人，要給予一定表?yè)P(yáng)與獎(jiǎng)勵(lì)，否則要加大處罰力度，引起他們的重視。

3 結(jié)語(yǔ)

總之，療養(yǎng)院在開(kāi)展綜合保健與疾病治療業(yè)務(wù)的時(shí)候，會(huì)形成大量的療養(yǎng)檔案，且以文字資料為主，如實(shí)記錄了療養(yǎng)人員就醫(yī)診療情況，能夠?yàn)榻窈罄^續(xù)醫(yī)療與保健提供重要參考資料。當(dāng)前療養(yǎng)檔案在療養(yǎng)服務(wù)、教學(xué)科研以及醫(yī)療質(zhì)量上發(fā)揮出重要作用，需要加強(qiáng)規(guī)范化管理，讓各個(gè)工作環(huán)節(jié)更加規(guī)范。這樣才能更好的為療養(yǎng)院服務(wù)，提升其工作效率與質(zhì)量，促進(jìn)療養(yǎng)院的健康發(fā)展。

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