余璐鑫 高仕長 史黎晗 張安維 劉洪濤

股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間與轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定失效原因的 Meta 分析

余璐鑫 高仕長 史黎晗 張安維 劉洪濤

目的 探討股骨近端鎖定加壓鋼板 ( proximal femoral locking compression plates，PFLCP ) 固定股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折失效發(fā)生率及相關因素。方法 檢索 PubMed Medline，Ovid Medline，Cochrane Database、Embase Database，檢索時間范圍：2005年 1月至 2015年 1月，以“PFLCP”、“Proximal Femoral Locking Compression Plate”、“treatment”為檢索詞，收集以英文發(fā)表的 PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的文獻，嚴格評價納入研究的方法學質(zhì)量并提取資料，采用 State 12.0以及 RevMan 5.2軟件對檢索結果進行系統(tǒng)分析。結果 共納入 10篇文獻，364例患者，PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折時內(nèi)固定失效率為 20.05% ( 3.64%～73.68% )。其中鋼板斷裂發(fā)生率為 2.2% ( 95% CI：0.4%～4.0% )，螺釘斷裂、松動、切出發(fā)生率為12.9% ( 95% CI：5.2%～20.6% )，骨折術后再移位發(fā)生率為 13.9% ( 95% CI：5.3%～22.4% )。年齡＞60歲和轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)壁不完整者，術后內(nèi)固定失效率較高。而骨折部位、術后首次下地部分負重的時間與 PFLCP 固定失效無明顯關系。結論 PFLCP 治療老年轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折及轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整的患者時，術后內(nèi)固定失效風險明顯增高，而骨折部位、術后首次下地部分負重時間與 PFLCP 固定失效無關。

股骨骨折；髖骨折；骨折固定術，內(nèi)；Meta 分析

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是髖關節(jié)囊線至小轉(zhuǎn)子下方的骨折，好發(fā)于老年人，常為低能量損傷所致。股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)為小轉(zhuǎn)子到股骨干髓腔峽窄部的解剖區(qū)域，骨質(zhì)由松質(zhì)骨轉(zhuǎn)變?yōu)槠べ|(zhì)骨，應力集中，周圍有較多肌肉附著，因此轉(zhuǎn)子下骨折移位明顯，復位較困難。以上兩類骨折若采用非手術治療，均需長期臥床制動，極易出現(xiàn)骨折畸形愈合、下肢深靜脈血栓、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。因此，目前較為一致的意見是積極手術治療[1-6]。

臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的方法有內(nèi)固定和髖關節(jié)置換，其中常用的內(nèi)固定裝置有動力髖螺釘固定系統(tǒng) ( dynamic hip screw，DHS )、動力髖聯(lián)合大轉(zhuǎn)子支持鋼板 ( dynamic hip screw＋trochanteric stabilising plate，DHS＋TSP )、動力髁螺釘固定系統(tǒng) ( dynamic condyle screw，DCS )、股骨近端鎖定鋼板 ( proximal femoral locking compression plate，PFLCP )、股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA ) 等。PFLCP 是近 10年出現(xiàn)的一種新型內(nèi)固定裝置，適用于股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折，其特點是鋼板上有加壓孔和鎖定孔，既可作為橋接鋼板使用，又可對骨折塊加壓，使骨折固定更穩(wěn)定，可取得良好的療效[9,14-15]。然而，也有文獻報道 PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下骨折的失效率較高[7-8]。為明確其臨床療效，收集近 10年有關PFLCP 治療股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折療效的文獻，采用循證醫(yī)學 Meta 分析的方法，研究內(nèi)固定失敗的發(fā)生率及其影響因素，為正確選擇 PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1) 與 PFLCP 治療股骨轉(zhuǎn)子間和( 或 ) 轉(zhuǎn)子下骨折相關的國外文獻；( 2) 文章發(fā)表時間為 2005年 1月至 2015年 1月；( 3) 需有 10例以上隨訪患者，隨訪時間≥6個月。

2. 排除標準：( 1) 不滿足納入標準的文章及重復性研究；( 2) 不同內(nèi)固定材料治療轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下骨折療效對比的文獻。

二、文獻采集

1. 檢索詞：以“PFLCP”、“Proximal Femoral Locking Compression Plate”、“treatment”為檢索詞。

2. 檢索庫：PubMed Medline、Ovid Medline、Cochrane Database、Embase Database 等數(shù)據(jù)庫。

3. 檢索范圍：2005年 1月至 2015年 1月。

查閱所有文獻的標題及摘要，按納入標準選擇文獻，摘要表述不明確時需查閱全文以確定是否采納該文獻，同時查閱文后所有參考文獻，以全面查找相關資料 ( 圖 1)。

4. 評價方法：所有納入的文獻均有 3名評價員獨立進行質(zhì)量評價和資料提取，對有爭議的文獻，三人合并第四人共同討論決定，最后達成一致結果。根據(jù) Cochrane Handbook 5.1.1評價標準，嚴格評價所納入的研究論文。本研究收集文獻 135篇，其中 PubMed Medline 113篇、Ovid Medline 12篇、Cochrane Database 6篇、Embase Database 4篇。經(jīng)過查閱文獻標題、摘要，排除重復文獻 9篇及內(nèi)容嚴重不符的文獻 110篇。再深入閱讀全文，根據(jù)納入標準選擇文獻，保留 10篇英文文獻進行歸納總結。所有文獻均采用圖表分析并發(fā)癥情況 ( 表 1)。

三、測量指標

PFLCP 治療股骨轉(zhuǎn)子間和 ( 或 ) 轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)生內(nèi)固定失效患者的數(shù)量及發(fā)生率，包括鋼板斷裂、螺釘斷裂、松動、切出、術后骨折再移位等。

四、統(tǒng)計學處理

通過閱讀全文，提取相關信息，用 Excel 表及手寫筆記采集并記錄數(shù)據(jù)，主要記錄信息包括：第一作者、發(fā)表時間、研究人數(shù)、不同并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)、年齡分布、骨折分類 / 分型。整理所有數(shù)據(jù)，采用 State 軟件及其 Meta 程序包、RevMan 軟件對內(nèi)固定失效例數(shù)進行統(tǒng)計分析，對多個研究結果進行合并及異質(zhì)性分析。若 P＞0.05，認為各項研究之間無異質(zhì)性，采用固定效應模型進行分析，反之則用隨機效應模型分析。得出結果后，再使用 State 軟件對所納入研究的數(shù)據(jù)進行 Begg 檢驗。若 P＞0.05，則所納入研究的文獻之間不存在發(fā)表偏倚，采用結果。反之則不采用。Meta 分析的結果和特征用森林圖來展示。

圖1 文獻篩選流程及結果Fig.1Screening process and results

表1 納入文獻基本信息Tab.1Basic information on the literature

結 果

一、檢索結果

本研究共納入 10篇文獻，364例，88例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為 24.17%。常見并發(fā)癥包括：鋼板斷裂 ( 11例 )、螺釘斷裂 ( 11例 )、螺釘松動 / 切出( 21例 ) 及骨折再移位 ( 30例 )、術后感染 ( 10例 )、骨折愈合不良 ( 5例 )。其中與內(nèi)固定失效相關的并發(fā)癥有 73例，發(fā)生率為 20.05%。本研究主要統(tǒng)計內(nèi)固定失效相關并發(fā)癥有鋼板斷裂、螺釘斷裂、螺釘松動及骨折再移位。

二、PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間 / 轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)生內(nèi)固定失效率的 Meta 分析森林圖

10篇文獻均報道了 PFLCP 發(fā)生內(nèi)固定失效，發(fā)生率為 20.05% ( 3.64%～73.68% )。7篇文獻報道了鋼板斷裂病例 ( P＝0.389，采用固定效應模型分析 )，發(fā)生率為 2.2%，95% CI 為 0.4%～4.0% ( P＝0.019)；7篇文獻報道了螺釘斷裂、松動、切出病例 ( P＜0.05，采用隨機效應模型分析 )，發(fā)生率為12.9%，95% CI 為 5.2%～20.6% ( P＝0.001)；7篇文獻報道了術后骨折再移位病例 ( P＜0.05，采用隨機效應模型分析 )，發(fā)生率為 13.9%。95% CI 為5.3%～22.4% ( P＝0.001)，見圖 2～4。

三、分析 PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間 / 轉(zhuǎn)子下骨折術后部分負重時間與內(nèi)固定失效的關系

根據(jù)不同醫(yī)療中心患者術后下地部分負重時間不同，分為術后 6周開始 ( 2篇 ) 和 8周及以后開始( 3篇 ) 2類，其中 51例術后 6周下地部分負重，出現(xiàn)內(nèi)固定失效 17例 ( 33.33% )。100例術后 8周及以后開始下地功部分負重，出現(xiàn)內(nèi)固定失效的患者27例 ( 27.0% )。經(jīng) χ2檢驗，二者差異無統(tǒng)計學意義( χ2＝0.656，P＝0.418)，( 表 2)。

表2 不同術后部分負重開始時間的內(nèi)固定失效率的比較Tab.2Comparison of the internal fixation failure rates between different starting times of postoperative partial weight-bearing walk

四、年齡與 PFLCP 失效相關性分析

共納入 4項研究，各研究間無明顯異質(zhì)性 ( P＝ 0.43)，采用固定效應模型。最小 Odds Ratio 值為0.08( 95% CI：0.01～1.25)，最大 Odds Ratio 值為1.88( 95% CI：0.11～32.36)，合并 Odds Ratio 值為0.35( 95% CI：0.16～0.74)，PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間 /轉(zhuǎn)子下骨折老年組 ( 年齡≥60歲組 ) 內(nèi)固定失效率明顯高于對照組 ( P＝0.006)，( 圖 5)。Begg 檢驗 z＜1.96，Pr＝0.317＞0.05，研究不存在明顯偏倚。

五、骨折部位、類型與內(nèi)固定失效相關性分析

共納入 6項研究，各研究間無明顯異質(zhì)性 ( P＝0.39)，采用固定效應模型分析。最小 Odds Ratio 值為 0.10( 95% CI：0.01～0.82)，最大 Odds Ratio 值為 2.35( 95% CI：0.09～62.09)，合并 OR 值為 0.75( 95% CI：0.30～1.87)，PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定失效率差異無統(tǒng)計學意義 ( P＝0.54)，( 圖 6)。Begg 檢驗 z＜1.96，Pr＞|z|＝0.497＞0.05，研究不存在明顯的偏倚。

筆者又將 4篇文章中轉(zhuǎn)子間 / 轉(zhuǎn)子下骨折分為股骨轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整與后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整兩組，并分析內(nèi)固定失效的差異。

圖2 PFLCP 治療股骨轉(zhuǎn)子間 / 轉(zhuǎn)子下骨折鋼板斷裂發(fā)生率Fig.2The incidence of plate breakage in the treatment of intertrochanteric / subtrochanteric fracture with PFLCP

圖3 PFLCP 治療股骨轉(zhuǎn)子間 / 轉(zhuǎn)子下骨折螺釘失效發(fā)生率Fig.3The incidence of screw failure in the treatment of intertrochanteric / subtrochanteric fracture with PFLCP

圖4 PFLCP 治療股骨轉(zhuǎn)子間 / 轉(zhuǎn)子下骨折術后再移位發(fā)生率Fig.4The incidence of postoperative displacement in the treatment of intertrochanteric / subtrochanteric fracture with PFLCP

圖5 年齡與出現(xiàn)內(nèi)固定失效的關系Fig.5Correlative analysis between age and fi xation failure

共納入 4項研究，各研究間無明顯異質(zhì)性 ( P＝ 0.76)，采用固定效應模型分析。最小 Odds Ratio 值為 0.27( 95% CI：0.06～1.32)，最大 Odds Ratio 值為 0.57( 95% CI：0.05～6.48)，合并 OR 值為 0.26( 95% CI：0.09～0.76)，PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間 / 轉(zhuǎn)子下骨折時，后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整組的內(nèi)固定失效率明顯高于完整組 ( P＝0.01)，( 圖 7)。Begg 檢驗 z＜1.96，Pr＞|z|＝0.317＞0.05，研究不存在明顯的偏倚。

討 論

PFLCP 是固定股骨近端骨折的一種新型鋼板，其螺釘孔由動力加壓孔和圓錐形螺紋孔復合構成。動力加壓孔可使用標準螺釘實現(xiàn)軸向加壓，圓錐形螺紋孔可與鎖定螺釘?shù)穆菝毕嗫坻i。PFLCP 的優(yōu)點包括：( 1) 適用于多種類型的轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折；( 2) 術中復位與固定較方便；( 3) 可以局部軸向加壓骨折塊；( 4) 血運破壞較少：鋼板與骨面之間最小接觸，降低對骨膜血運的損傷；( 5) 對疏松骨質(zhì)有較好的把持力；( 6) 允許早期功能鍛煉等。缺點：偏心性結構設計，內(nèi)固定失效率較高[7-8,11]。

一、PFLCP 治療不同年齡患者內(nèi)固定失效率的分析

共分為兩組：老年組 ( 年齡≥60歲 ) 與非老年組 ( ＜60歲 )，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)老年組 PFLCP 失效率明顯高于非老年組，這可能與轉(zhuǎn)子區(qū)骨量丟失隨年齡增長也逐漸增多從而降低了 PFLCP 固定的強度有關。

二、下地負重時間與 PFLCP 失效率分析

根據(jù) Wolff 定律[17]，骨折達到初期愈合需要增加骨折端的負荷，機械應力刺激是促進骨折愈合和提高愈合質(zhì)量的必要條件。但過早的下地負重，可能造成內(nèi)固定裝置所受應力過大，出現(xiàn)內(nèi)固定失效。對 5篇文獻進行分析發(fā)現(xiàn)，6周與 8周以后開始下地負重的患者的內(nèi)固定失效率差異無統(tǒng)計學意義。這可能與術后 6周骨折端已有骨痂形成可分擔部分固定裝置所受應力有關[18]。

三、轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整與內(nèi)固定失效率較高的原因分析

圖6 PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)生內(nèi)固定失效相關性分析Fig.6Correlative analysis of fi xation failure of PFLCP in the treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fracture

圖7 股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性與 PFLCP 失效的相關性Fig.7Correlative analysis between the wholeness of the intertrochanteric / subtrochanteric posteromedial cortex and fi xation failure of PFLCP

轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，常常累及股骨距。股骨距是股骨上端偏心性受載的著力點，正常人直立時承受巨大壓力[19]。缺少完整股骨距結構的轉(zhuǎn)子區(qū)骨折患者，如使用偏心性的 PFLCP 固定，術后患肢一旦下地負重，外側(cè)的內(nèi)固定裝置會受到較大牽張應力，鋼板承受周期性負荷, 極易發(fā)生疲勞而斷裂[20]。因此，轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整者 PFLCP 內(nèi)固定失效的風險明顯增加。此時，術中應盡量恢復后內(nèi)側(cè)骨折塊的接觸，重建股骨距并盡量使用髓內(nèi)固定系統(tǒng)以減少內(nèi)固定裝置的張應力。術后應避免在骨痂形成前過早下地負重行走，來降低內(nèi)固定失效的風險。

目前 PFLCP 療效的相關報道較少，本研究僅納入合適文獻 10篇 ( 共 367例 )，有一定的局限性。

綜上所述，PFLCP 治療老年轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折及轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整的患者時，術后內(nèi)固定失效風險明顯增高，而骨折部位、術后首次下地部分負重時間與 PFLCP 固定失效無關。

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( 本文編輯：李慧文 王永剛 )

A Meta-analysis about the failure of proximal femoral locking compression plates to fix intertrechanteric or subtrochanteric fractures

YU Lu-xin, GAO Shi-chang, SHI Li-han, ZHANG An-wei, LIU Hong-tao.
Department of Orthopaedics, the fi rst aff i liated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, China Corresponding author: GAO Shi-chang, Email: 778925053@qq.com

Objective To explore the fi xation failure incidence and related factors about proximal femoral locking compression plate ( PFLCP ) to fi x the intertroc-hanteric and subtrochanteric fractures. Methods “Proximal Femoral Locking Comp-ression Plate”, “PFLCP”and “treatment” were regarded as the terms searched in the PubMed Medline, Ovid Medline, Cochrane Database, and Embase Database. The collected references were published in English from January 2005to January 2015. The methodological quality of the included studies was critically appraised and the data were extracted. Ten references, including 364cases, were analyzed by the software of State 12.0and RevMan 5.2. Results The fi xation failure incidence of PFLCP was 20.05% ( 3.64% - 73.68% ), among which the incidence of plate broke 2.2% ( 95% CI 0.4% - 4.0% ), incidence of screw breakage, loose, and cut 12.9% ( 95% CI 5.2% - 20.6% ), and the incidence of postoperative fracture and displacement 13.9% ( 95% CI 5.3% - 22.4% ). When the patient’s age was older than 60years or the posterior-medial cortical bone of the intertrochanteric area was not intact, the fi xation failure rate of PFLCP was high, which was not relative to the site of fracture and the start time of postoperative partial weightbearing walk. Conclusions A high failure incidence will be predicted when PFLCP is used to fi x the intertrechanteric or subtrochanteric fractures of old patients or with posterior-medial cortex defect. The site of fracture, starting time of postoperative partial weight-bearing walk have no relations with the incidence.

Femoral fractures; Hip fracture; Fracture fi xation, internal; Meta-analysis

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.08.009

R683.4

400016重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科

高仕長，Email: 778925053@qq.com

2016-03-11，

2017-07-08)