梁宗輝

摘 要 急腹癥是急診常見疾病，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重以及變化多端的特點(diǎn)，早期明確診斷對采取合理治療方案具有重要作用。多排螺旋CT已經(jīng)得到普及，急腹癥進(jìn)行CT檢查有利于判斷病因及嚴(yán)重程度，可以最大程度降低漏診和誤診，帶給患者受益的同時(shí)，最大程度降低了醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，將CT作為急腹癥時(shí)的常規(guī)影像學(xué)檢查方法非常重要，而且非常必要。全文介紹急腹癥的CT檢查及其在常見急腹癥中的診斷價(jià)值。

關(guān)鍵詞 急腹癥；CT；診斷；影像學(xué)

中圖分類號(hào)：R656.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）14-0004-08

Technique of CT examination and its value in the diagnosis of acute abdomen

LIANG Zonghui

（Department of Radiology， Central Hospital of Jingan District， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT： Acute abdomen is a common disease in emergency department， which has the characteristics of rapid onset， rapid progress， severe and changeable condition. Multi-slice spiral CT is widely used in clinical practice. Acute abdomen examined by CT is benefit to determine the cause and severity ， therefore， greatly reduce the failure diagnosis and misdiagnosis. It brings benefit to the patients， and greatly reduce the doctors risk at the same time. CT， as a conventional imaging examination method for the acute abdomen， is very important and necessary. The article mainly introduces the CT examination and its value in the diagnosis of acute abdomen.

KEY WORD acute abdomen； computed tomography； diagnosis； imageology

急腹癥（acute abdomen）是急診常見疾病，以腹部癥狀和體征為主要臨床表現(xiàn)，往往同時(shí)伴有全身反應(yīng)，最常見的是急性腹痛。急腹癥常意味著病變廣泛及病情嚴(yán)重，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重以及變化多端的特點(diǎn)，一旦處理不當(dāng)就會(huì)造成嚴(yán)重后果。一般急診醫(yī)生主要根據(jù)患者病史和其他并發(fā)癥狀進(jìn)行診斷和鑒別診斷，輔助檢查和影像學(xué)上則習(xí)慣于通過化驗(yàn)、超聲和X線腹部平片協(xié)助診斷，有時(shí)會(huì)造成一些漏診和誤診，導(dǎo)致嚴(yán)重后果的發(fā)生，甚至造成患者死亡。隨著多排螺旋CT（multidetector CT， MDCT）的普及，急腹癥進(jìn)行CT檢查已經(jīng)沒有任何障礙，且MDCT不管是分辨率還是易用性都非其他檢查方法所可比擬，有利于判斷急腹癥的病因及嚴(yán)重程度[1]，可以最大程度降低漏診和誤診，帶給患者受益的同時(shí)，最大程度降低了醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，將CT作為急腹癥時(shí)的常規(guī)影像學(xué)檢查方法非常重要，而且非常必要[2]。

造成急腹癥的疾病眾多，常見原因包括急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結(jié)石、主動(dòng)脈夾層及宮外孕破裂等。此外，某些全身性或其他系統(tǒng)的疾病，如血卟啉病、低血鉀、敗血病、脊柱外傷或脊髓疾病，甚至肺炎和心肌梗死，也可出現(xiàn)類似急腹癥的臨床表現(xiàn)。臨床上將肺炎誤診為急腹癥進(jìn)行手術(shù)治療者有之，主動(dòng)脈夾層未行增強(qiáng)掃描導(dǎo)致漏診造成患者死亡者有之，絞窄性腸梗阻沒有及時(shí)診斷導(dǎo)致休克進(jìn)而死亡者有之，腹部平片陰性的胃腸道穿孔沒有及時(shí)手術(shù)造成彌漫性腹膜炎者有之，不一而足。造成嚴(yán)重后果的主要原因就在于不管是臨床醫(yī)生還是影像科醫(yī)生，都沒有想到通過CT甚至是增強(qiáng)CT進(jìn)行診斷，從而造成誤判或漏診。

目前，臨床上急腹癥常用的影像學(xué)診斷方法是B超和腹部平片，對于大多數(shù)的急腹癥而言，這兩種影像學(xué)技術(shù)能作出診斷，但由于造成急腹癥的原因眾多，尤其是對小的胃腸道穿孔、腸系膜扭轉(zhuǎn)、主動(dòng)脈夾層等危急情況，不管是B超還是腹部平片都很難在早期作出診斷，因此MDCT就顯出其無可比擬的優(yōu)勢。

1 急腹癥CT檢查技術(shù)

從檢查方法上來講，對于急腹癥患者，在沒有條件進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備時(shí)，只要直接進(jìn)行掃描即可，需要注意的事項(xiàng)如下。①掃描范圍：應(yīng)進(jìn)行全腹部包括盆腔掃描，上腹痛時(shí)要包括一部分的胸部，以排除胸部疾病累及橫膈而表現(xiàn)為腹痛的情況。②掃描方法：要發(fā)揮MDCT的優(yōu)勢，采用螺旋方式進(jìn)行掃描，層厚5 mm為宜，原始數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重建，采用多平面重建（MPR）技術(shù)重建冠狀面圖像，必要時(shí)加矢狀面重建。③增強(qiáng)掃描：一般平掃即可，但在平掃無異常發(fā)現(xiàn)但臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不一致且難以解釋時(shí)，要進(jìn)行增強(qiáng)掃描以排除血管性病變導(dǎo)致的急腹癥，如腸系膜扭轉(zhuǎn)和腹主動(dòng)脈夾層等。④窗寬窗位：除采用常規(guī)腹部窗位觀察外，對懷疑胃腸道穿孔者要采用肺窗位觀察是否有游離氣體，采用中間窗位有利于觀察腹部脂肪渾濁，這是炎癥常見征象。對于外傷者還要觀察骨窗。⑤圖像觀察：首先要熟悉腹部正常結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)，對于正常變異不要誤為疾??；其次是要全面觀察，包括胸腔下部及腹股溝區(qū)域、大血管、尿路和女性生殖系統(tǒng)；此外，要熟悉常見疾病的CT表現(xiàn)，如氣液平面在CT上表現(xiàn)為腸管內(nèi)的上部氣體、下部液體，是由于患者在CT掃描時(shí)采用仰臥位所致；再如腹部脂肪渾濁表現(xiàn)為脂肪密度不均勻增高等。

2 常見急腹癥的CT表現(xiàn)

2.1 急性闌尾炎（acute appendicitis）

臨床表現(xiàn)典型者診斷不難，CT的主要作用是對不典型者進(jìn)行診斷并判斷闌尾炎的嚴(yán)重程度[3]。急性水腫型闌尾炎主要表現(xiàn)為闌尾腫大，伴周圍脂肪模糊，?？梢姷疥@尾結(jié)石（圖1）。急性壞死性闌尾炎表現(xiàn)為闌尾腫大明顯，壁下有時(shí)可見氣體，周圍脂肪模糊范圍擴(kuò)大，可見滲出液和周圍包裹（圖2）；而闌尾穿孔時(shí)，除闌尾壞死表現(xiàn)外，尚可見周圍明顯包裹，甚至形成腹腔膿腫，其內(nèi)有游離氣體（圖3）。

2.2 急性膽囊炎（acute cholecystitis）

急性膽囊炎的診斷并不難，臨床癥狀加B超就能作出診斷，CT的主要作用也是判斷膽囊炎的嚴(yán)重程度，幫助臨床醫(yī)生作出治療決策[4]。CT能發(fā)現(xiàn)是否伴有急性化膿性膽管炎，有時(shí)需要增強(qiáng)才能作出診斷（圖4）。在急性壞死性膽囊炎時(shí)，可能形成與周圍腸管的內(nèi)瘺，而巨大膽囊結(jié)石進(jìn)入腸道甚至引起膽石性的腸梗阻（圖5）。急性膽囊炎誘發(fā)急性壞死性筋膜炎時(shí)，病情危重，早期診斷有助于減少死亡率[5]。

2.3 急性胰腺炎（acute pancreatitis）

急性胰腺炎的診斷主要依靠臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，CT的主要作用也是判斷胰腺炎的嚴(yán)重程度、胰腺壞死程度、滲出范圍、是否有假囊腫或出血等并發(fā)癥與患者臨床恢復(fù)過程及治療轉(zhuǎn)歸有明確關(guān)系，也決定患者的預(yù)后[6]。急性水腫型胰腺炎以胰腺腫大伴周圍滲出液為主要表現(xiàn)，左側(cè)腎前筋膜增厚（圖6）。對于急性壞死性胰腺炎，需要進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查，有助于早期診斷是否有胰腺組織壞死以及壞死程度、周圍滲出情況和是否有并發(fā)癥等（圖7），在明確診斷同時(shí)，對于采取合理的治療措施也具有重要作用。

2.4 腸梗阻、腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)

造成腸梗阻的原因很多，包括腸道腫瘤、炎癥、異物、憩室、疝、腸粘連以及腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)等，有些全身疾病或腹腔疾病也可造成腸梗阻，如麻痹性腸梗阻、腹膜炎或腹腔腫瘤造成的腸梗阻等。腸梗阻的診斷并不困難，典型的臨床表現(xiàn)加腹部立臥位平片即可得出診斷，但存在的問題是腹部平片對腸梗阻的原因和嚴(yán)重程度的判斷存在困難。MDCT掃描的優(yōu)勢在于能同時(shí)獲得MPR圖像，在作出腸梗阻診斷的同時(shí)，有助于對病因的診斷[7-8]，如小腸腺癌（圖8）和回盲部結(jié)核（圖9）引起的腸梗阻的治療方案就完全不同；對于腹內(nèi)疝、股疝（圖10）或腹股溝疝（圖11）引起的腸梗阻，是否需要手術(shù)治療以及手術(shù)方式的選擇都會(huì)不同[9]。需要注意的是，在判斷腸梗阻嚴(yán)重程度時(shí)，平掃存在一定的不足，而增強(qiáng)掃描則具有非常明顯的優(yōu)勢。此時(shí)，宜采用全腹部的多期增強(qiáng)掃描，不但有利于明確腸梗阻病因，更有助于判斷腸管是否壞死及其嚴(yán)重程度，即增強(qiáng)掃描有助于絞窄性腸梗阻的判斷（圖12）。成人腸套疊多為慢性，與腸道本身病變?nèi)缒[瘤有關(guān)，通過多平面重建能更好顯示套疊的部位和范圍（圖13），增強(qiáng)掃描有助于發(fā)現(xiàn)是否有原發(fā)病變，需要注意的是，兒童腸套疊多為急性，首選B超而非CT。而對于腸扭轉(zhuǎn)者，多需采用MPR重建顯示扭轉(zhuǎn)的腸管[10]，有時(shí)需口服陽性對比劑才能明確診斷（圖14）。麻痹性腸梗阻通常是由于全身疾病所引起，CT表現(xiàn)為腸道廣泛擴(kuò)張積液，沒有明確的梗阻部位，結(jié)合臨床病史能作出診斷。需要注意的是，急性腹膜炎所導(dǎo)致的腸梗阻表現(xiàn)與麻痹性腸梗阻類似，但腹膜炎時(shí)往往伴有腹腔積液、脂肪渾濁等表現(xiàn)，結(jié)核性腹膜炎時(shí)伴有散在的鈣化和淋巴結(jié)腫大。

2.5 腸系膜扭轉(zhuǎn)、栓塞和腹主動(dòng)脈夾層

此類患者往往臨床癥狀很重，但CT平掃甚至沒有陽性發(fā)現(xiàn)。腸系膜扭轉(zhuǎn)和栓塞時(shí)，雖然表現(xiàn)為腸梗阻，但仔細(xì)觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)腸系膜血管密度和形態(tài)異常，此時(shí)要進(jìn)行動(dòng)脈期和靜脈期的增強(qiáng)掃描，在觀察腸道表現(xiàn)的同時(shí)，進(jìn)行 CTA（ CT angiography）和 CTV（CT venography） 重建[11]，以便早期得出正確診斷（圖15～16）。腸系膜栓塞包括動(dòng)脈栓塞和靜脈血栓形成，前者主要表現(xiàn)為腸道缺血，以腸系膜上動(dòng)脈栓塞多見；后者表現(xiàn)為腸道淤血，以腸壁增厚和異常強(qiáng)化為主要表現(xiàn)[12]。對于疑有腹主動(dòng)脈夾層的患者，平掃時(shí)要觀察主動(dòng)脈形態(tài)、主動(dòng)脈壁鈣化位置[13-14]，并盡可能行CT增強(qiáng)掃描明確診斷（圖17）。

2.6 胃腸道穿孔

常由消化性潰瘍引起，但腸道腫瘤、腸結(jié)核和克羅恩病等有時(shí)也會(huì)形成胃腸道穿孔。穿孔時(shí)臨床表現(xiàn)典型，通常不會(huì)誤診或漏診，一旦腹部立臥位平片發(fā)現(xiàn)游離氣體就應(yīng)該及時(shí)手術(shù)，一般是剖腹探查，對患者的損傷較大；有時(shí)慢性穿孔或小的穿孔造成臨床表現(xiàn)不典型，腹部立臥位平片往往看不到游離氣體，就會(huì)造成誤診和漏診，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果（圖18）。CT掃描不但能明確診斷，尤其是對慢性穿孔和小的穿孔，在肺窗位時(shí)可以看到腹部平片無法發(fā)現(xiàn)的、哪怕是極少的游離氣體，而且能明確穿孔位置，避免剖腹探查手術(shù)范圍的擴(kuò)大化，增強(qiáng)掃描更有利于對穿孔病因的診斷，如對由于腫瘤造成的慢性穿孔而言，MPR有助于判斷病灶與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系（圖19），有助于對手術(shù)方式的選擇，而急診剖腹探查未必是最佳的治療手段[15-16]。

2.7 尿路結(jié)石和梗阻

腎絞痛的臨床癥狀非常典型，CT對結(jié)石的診斷率非常之高，且MDCT能進(jìn)行輸尿管的重建、判斷結(jié)石所處的位置和決定后續(xù)治療方案（圖20）。CT增強(qiáng)能評(píng)估腎臟功能，CT尿路成像（CTU）能顯示尿路全程影像，已經(jīng)逐步取代靜脈腎盂造影（intravenous pyelograph，IVP） [17-18]。當(dāng)然，CT平掃對于陰性結(jié)石的診斷存在困難，此時(shí)要仔細(xì)觀察輸尿管是否有擴(kuò)張或狹窄，是否有腫瘤或炎癥造成的管壁增厚，必要時(shí)增強(qiáng)CT甚至CTU可明確診斷。

2.8 宮外孕和黃體破裂

宮外孕造成的急腹癥并不少見，尤其是宮外孕破裂和黃體破裂出血時(shí)往往導(dǎo)致休克。對于育齡期婦女，以下腹部疼痛為主要癥狀時(shí)，必須了解子宮和附件情況。宮外孕時(shí)子宮內(nèi)膜增厚，表現(xiàn)為子宮增大，而附件增大則需要引起重視，在破裂出血時(shí)可見子宮直腸窩甚至盆腔的游離液體，CT能夠早期發(fā)現(xiàn)子宮、附件及盆腔內(nèi)的異常，尤其對少量液體敏感[19]；在黃體破裂時(shí)也會(huì)看到附件增大、盆腔積液，此時(shí)結(jié)合病史往往能明確診斷[20]（圖21～22）。需要注意的是卵巢囊腺瘤或子宮內(nèi)膜囊腫破裂導(dǎo)致的急腹癥[21]，此時(shí)往往表現(xiàn)為腹腔內(nèi)大量積液，可見附件區(qū)腫瘤或附件顯示不清，增強(qiáng)掃描有助于診斷；卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)也會(huì)形成急腹癥，CT平掃能發(fā)現(xiàn)腫瘤且增強(qiáng)有助于定性診斷。需要注意的是，大量快速出血或包裹性出血在CT上呈略高密度，而游離性出血一般呈低密度。

2.9 腹部出血

腹部出血有外傷導(dǎo)致的肝脾破裂、腎破裂、肝癌的自發(fā)性出血以及血管畸形導(dǎo)致的出血等[23-25]。對于外傷患者，發(fā)現(xiàn)腹部游離液體時(shí)要仔細(xì)尋找造成出血的原因，最常見的是脾臟破裂出血[22]，需要注意的是，有時(shí)候肝脾破裂的包膜下出血要與游離液體進(jìn)行鑒別，因?yàn)閮烧叩闹委煼桨竿耆煌▓D23～24）。對于不明原因的腹腔或后腹膜腔出血，要進(jìn)行多期增強(qiáng)掃描并進(jìn)行血管重建以排除血管畸形或腫瘤破裂導(dǎo)致的出血（圖25）。

2.10 其他

對于腹腔膿腫或腫瘤造成的急腹癥而言，CT發(fā)現(xiàn)病灶沒有困難，但對于疾病的定性診斷則需要進(jìn)行增強(qiáng)檢查。對脊椎病變造成的急腹癥，CT不但能發(fā)現(xiàn)病變，也有助于對疾病性質(zhì)的判斷；對于脊髓病變而言，CT具有局限性，應(yīng)該建議MRI檢查。而對于少見原因引起的急腹癥如鉛中毒、尿毒癥和腹型紫癜等，CT的價(jià)值在于除外腹部本身臟器的病變。

總而言之，在CT已經(jīng)得到普及的情況下，將其作為急腹癥常規(guī)影像學(xué)檢查方法的條件也完全成熟，且具有非常重要的價(jià)值，更具有非常重要的必要性。CT平掃和MPR應(yīng)該作為常規(guī)的檢查技術(shù)，而CT增強(qiáng)也應(yīng)該在臨床必要且有條件的情況下積極開展起來，尤其是在絞窄性腸梗阻、腸系膜扭轉(zhuǎn)、栓塞和破裂以及腹主動(dòng)脈夾層等危急情況下，不但要行增強(qiáng)掃描，還要進(jìn)行CTA、CTV重建，以便早期明確診斷，避免嚴(yán)重后果的出現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] Lehtim？ki TT， Valtonen H， Miettinen P， et al. A randomised clinical trial of routine versus selective CT imaging in acute abdomen： Impact of patient age on treatment costs and hospital resource use[J]. Eur J Radiol， 2017， （87）： 1-7.

[2] Bannas P， Pickhardt PJ. MR evaluation of the nontraumatic acute abdomen with CT correlation[J]. Radiol Clin North Am， 2015， 53（6）： 1327-1339.

[3] Tatar IG， Yilmaz KB， Sahin A， et al. Evaluation of clinical Alvarado scoring system and CT criteria in the diagnosis of acute appendicitis[J]. Radiol Res Pract， 2016， doi： 10.1155/2016/9739385.

[4] Wu CH， Chen CC， Wang CJ， et al. Discrimination of gangrenous from uncomplicated acute cholecystitis： accuracy of CT findings [J]. Abdom Imaging， 2011， 36（2）： 174-178.

[5] Fuks D， Mouly C， Robert B， et al. Acute cholecystitis： preoperative CT can help the surgeon consider conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[J]. Radiology， 2012， 263（1）： 128-138.

[6] Alhajeri A， Erwin S. Acute pancreatitis： value and impact of CT severity index[J]. Abdom Imaging， 2008， 33（1）： 18-20.

[7] Filippone A， Cianci R， Storto ML. Bowel obstruction： comparison between multidetector-row CT axial and coronal planes[J]. Abdom Imaging， 2007， 32（3）： 310-316.

[8] Keoplung S， Teerasamit W， Suvannarerg V. Diagnosis of bowel obstruction： added value of multiplanar reformations from multidetector CT in comparison with axial planes alone[J]. J Med Assoc Thai， 2013， 96（12）： 1569-1577.

[9] de Clerck F， Vanderstraeten E， De Vos M， et al. Adult intussusception： 10-year experience in two Belgian centres[J]. Acta Gastroenterol Belg， 2016， 79（3）： 301-308.

[10] Ballesteros Gómiz E， Torremadé Ayats A， Durán FeliubadalóC， et al. Intestinal malrotation--volvulus： imaging findings[J]. Radiologia， 2015， 57（1）： 9-21.

[11] Bozlar U， Ugurel MS， Ustunsoz B， et al. CT angiographic demonstration of a mesenteric vessel “whirlpool” in intestinal malrotation and midgut volvulus： a case report[J]. Korean J Radiol， 2008， 9（5）： 466-469.

[12] Lehtim？ki TT， K？rkk？inen JM， Saari P， et al. Detecting acute mesenteric ischemia in CT of the acute abdomen is dependent on clinical suspicion： Review of 95 consecutive patients[J]. Eur J Radiol， 2015， 84（12）： 2444-2453.

[13] Qi Y， Ma X， Li G， et al. Three-dimensional visualization and imaging of the entry tear and intimal flap of aortic dissection using CT virtual intravascular endoscopy[J]. PLoS One， 2016， 11（10）： e0164750.

[14] Sun ZH. Abdominal aortic aneurysm： treatment options， image visualizations and follow-up procedures[J]. J Geriatr Cardiol， 2012， 9（1）： 49-60.

[15] Lo Re G， Mantia FL， Picone D， et al. Small bowel perforations： what the radiologist needs to know[J]. Semin Ultrasound CT MR， 2016， 37（1）： 23-30.

[16] Faggian A， Berritto D， Iacobellis F， et al. Imaging patients with alimentary tract perforation： literature review[J]. Semin Ultrasound CT MR， 2016， 37（1）： 66-69.

[17] Brisbane W， Bailey MR， Sorensen MD. An overview of kidney stone imaging techniques[J]. Nat Rev Urol， 2016， 13（11）： 654-662.

[18] Kim DW， Yoon SK， Ha DH， et al. CT-based assessment of renal function impairment in patients with acute unilateral ureteral obstruction by urinary stones[J]. Abdom Imaging， 2015， 40（7）： 2446-2452.

[19] Kao LY， Scheinfeld MH， Chernyak V， et al. Beyond ultrasound： CT and MRI of ectopic pregnancy[J]. Am J Roentgenol， 2014， 202（4）： 904-911.

[20] Choi HJ， Kim SH， Kim SH， et al. Ruptured corpus luteal cyst： CT findings[J]. Korean J Radiol， 2003， 4（1）： 42-45.

[21] Choi NJ， Rha SE， Jung SE， et al. Ruptured endometrial cysts as a rare cause of acute pelvic pain： can we differentiate them from ruptured corpus luteal cysts on CT scan？[J]. J Comput Assist Tomogr， 2011， 35（4）： 454-458.

[22] Reza Soroushmehr SM， Davuluri P， Molaei S， et al. Spleen segmentation and assessment in CT images for traumatic abdominal injuries[J]. J Med Syst， 2015， 39（9）： 87.

[23] Wang ZW， Xue HD， Li XG， et al. Life-threatening spontaneous retroperitoneal haemorrhage： role of multidetector CT-angiography for the emergency management[J]. Chin Med Sci J， 2016， 31（1）： 43-48.

[24] Sun H， Jin Z， Li X， et al. Detection and localization of active gastrointestinal bleeding with multidetector row computed tomography angiography： a 5-year prospective study in one medical center[J]. J ClinGastroenterol， 2012， 46（1）： 31-41.

[25] Chong ST， Cherry-Bukowiec JR， Willatt JM， et al. Renal trauma： imaging evaluation and implications for clinical management[J]. Abdom Radiol （NY）， 2016， 41（8）： 1565-1579.