王 健， 沈繼錄， 徐元宏， 王中新， 黃 穎

2015年安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床分離菌耐藥性監(jiān)測

王 健， 沈繼錄， 徐元宏， 王中新， 黃 穎

目的 了解安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年臨床分離菌的分布和耐藥情況。方法 采用紙片擴(kuò)散法和自動化儀器進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗。結(jié)果 2015年該院臨床分離菌共5 524株，其中革蘭陰性細(xì)菌3 882株，革蘭陽性細(xì)菌1 642株，分別占臨床分離菌70.3 %和29.7 %。葡萄球菌屬中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為57.6 %和83.0 %。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺不敏感株。腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌的檢出率分別為46.1 %和46.8 %，并兩者均發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺不敏感株。大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株的檢出率分別為62.0 %，32.2 %和18.8 %。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類保持較高的敏感性，對厄他培南、亞胺培南和美羅培南的耐藥率均低于22 %。結(jié)論 該院的細(xì)菌耐藥性仍對臨床的抗菌治療構(gòu)成嚴(yán)重威脅，應(yīng)加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測并合理規(guī)范抗生素的使用。

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測； 藥敏試驗； 多重耐藥菌

細(xì)菌耐藥，尤其是細(xì)菌的多重耐藥、廣泛耐藥、和全耐藥現(xiàn)象愈加嚴(yán)重，給臨床的抗感染治療帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。合理使用抗生素，減少耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)十分重要?，F(xiàn)將安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年臨床分離菌的分布以及主要細(xì)菌對抗菌藥物耐藥性的監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 收集2015年1月1日－12月31日我院臨床分離菌株，剔除同一患者相同部位的同一菌株，共計5 524株。

1.1.2 抗菌藥物和培養(yǎng)基 抗菌藥物為美國BBL公司和英國OXOID公司產(chǎn)品，藥敏試驗培養(yǎng)基為Muller-Hinton瓊脂。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 采用CLSI 2014版[1]推薦的紙片擴(kuò)散法或自動化儀器法進(jìn)行藥敏試驗并判讀結(jié)果。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測 采用CLSI[2]推薦的酶抑制劑增強(qiáng)試驗測定大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌中的產(chǎn)ESBL菌株。

1.2.3 統(tǒng)計分析 使用WHONET5.6軟件對紙片法的抑菌圈直徑藥敏結(jié)果和儀器法最低抑菌濃度（MIC）藥敏結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2015年共收集臨床非重復(fù)菌株5 524株，革蘭陰性細(xì)菌占70.3 %（3 882 / 5 524）；革蘭陽性細(xì)菌占29.7 %（1 642 / 5 524），見表1。革蘭陰性細(xì)菌中腸桿菌科細(xì)菌占64.9 %（2 518 / 3 882），不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占34.3 %（1 330 / 3 882）。革蘭陽性細(xì)菌中金葡菌占24.9 %（409 / 1 642），凝固酶陰性葡萄球菌占37.8 %（620 / 1 642），腸球菌屬占23.1 %（380 / 1 642），鏈球菌屬占13.3 %（219 / 1 642）。

分離菌在各類標(biāo)本中的分布主要來自呼吸道、尿液、各種無菌體液（胸腹水、膽汁、腦脊液等）和血液，分別占34.2 %、27.8 %、27.2 %和10.8 %。呼吸道標(biāo)本中最常見的分離菌為鮑曼不動桿菌（20.8 %）、肺炎克雷伯菌（17.2 %）和銅綠假單胞菌（14.0 %）等；大腸埃希菌是尿液和各種無菌體液標(biāo)本中最常見菌，分別占41.7 %和25.0 %；血液中主要分離菌是凝固酶陰性葡萄球菌（37.7 %）和大腸埃希菌（18.7 %）。

2.2 主要革蘭陽性細(xì)菌對各類抗菌藥物的耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中MRSA和MRCNS的檢出率分別為57.6 %和83.0 %。MRSA和MRCNS對各類抗菌藥物的耐藥率均明顯高于MSSA和MSCNS。葡菌球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率見表2。

2.2.2 腸球菌屬 380株腸球菌屬細(xì)菌中糞腸球菌占46.1 %，屎腸球菌占46.8 %。除了四環(huán)素外，糞腸球菌對其他各類抗菌藥物的耐藥率均低于屎腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為46.0 %和61.6 %；對高濃度鏈霉素的耐藥率分別是32.6 %和46.0 %。檢出糞腸球菌和屎腸球菌對利奈唑胺耐藥株，耐藥率分別為0.3 %和1.1 %；同時也檢出少數(shù)對萬古霉素耐藥的菌株，耐藥率均為0.6 %。見表3。

2.3 主要革蘭陰性細(xì)菌對各類抗菌藥物的耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL的檢出率分別為62.0 %、32.2 %和18.8 %。產(chǎn)ESBL菌株對大部分抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBL株，見表4。對于3種受試的碳青霉烯類抗生素耐藥率，除克雷伯菌屬和沙雷菌屬較高外，其余腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率均較低。腸桿菌屬對抗菌藥物的耐藥率見表5。2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 臨床該類菌占革蘭陰性桿菌的34.3 %，以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌最為多見，分別占該類菌的41.0 %（546 / 1 330）和33.9 %（451 / 1 330）。不動桿菌屬對于各類抗菌藥物的耐藥率明顯高于銅綠假單胞菌；不動桿菌屬除了對四環(huán)素類（米諾環(huán)素、替加環(huán)素）有較高敏感率外，對其他抗菌藥物的敏感率均較低。洋蔥伯克霍爾德菌對替卡西林-克拉維酸的耐藥率（88.0 %）較高，而對其他抗菌藥物的耐藥率（7.5 %～29.0 %）較低。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素的敏感率較高。見表6。

表1 2015年臨床分離菌株的分布Table 1 Distribution of clinical isolates in 2015

表3 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（ %）

3 討論

2015年本院臨床共分離出非重復(fù)菌5 524株。從分離菌的分布來看，革蘭陽性細(xì)菌中前4位分別是凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、屎腸球菌和糞腸球菌；革蘭陰性細(xì)菌中前4位分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。與2014年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[3]結(jié)果基本一致。

本次檢測結(jié)果顯示，與本院2014年MRSA（56.2 %）和MRCNS（84.2 %）的檢出率相比[4]，2015年本院MRSA（57.6 %）和MRCNS（83.0 %）的檢出率基本沒變化，而與2014年CHINET的MRSA（44.6 %）的檢出率相比卻有明顯升高[3]。MRSA和MRCNS對氨基糖苷類、β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物耐藥率明顯高于MSSA和MSCNS。

未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬菌株。腸球菌是醫(yī)院感染的常見病原菌之一，可引起肺炎、泌尿系感染等。我院監(jiān)測結(jié)果顯示腸球菌屬中糞腸球菌除四環(huán)素外對其他抗菌藥物的耐藥率低于屎腸球菌。屎腸球菌除對萬古霉素和利奈唑胺耐藥率較低外，對其他抗菌藥物耐藥率均較高。糞腸球菌和屎腸球菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較本院2014年有明顯降低。屎腸球菌和糞腸球菌出現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥或中介的少許菌株。

腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類保持較高的敏感率，其耐藥率為1.2 %～21.1 %。產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對碳青霉烯類的耐藥率為0.6 %～0.9 %；產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬對碳青霉烯類的耐藥率為1.2 %～2.6 %。產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬對頭孢噻肟的耐藥率比頭孢他啶高，由于CTX-M型酶主要水解頭孢噻肟，而水解頭孢他啶的能力弱，因此可以判斷出我院大腸埃希菌和克雷伯菌屬產(chǎn)ESBL主要為CTX-M型酶[5]。肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)金屬β內(nèi)酰胺酶（MBL）和碳青霉烯酶（KPC，GES或OXA型），本院腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素有較高敏感率，但沙雷菌屬對亞胺培南的耐藥率（13.7 %）與本院2014年相比（28.8 %）有明顯的降低，與2014年CHINET碳青霉烯類抗生素的耐藥率監(jiān)測水平相比，各類腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率有不同程度的提升。目前多黏菌素類被認(rèn)為是治療耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）所致感染最有效的抗菌藥物，但有報道稱已發(fā)現(xiàn)對多黏菌素類耐藥的臨床菌株，應(yīng)引起重視；也有研究顯示，多黏菌素類、替加環(huán)素、磷霉素和阿米卡星對CRE抗菌活性良好[6]，聯(lián)合用藥療效優(yōu)于單一用藥，聯(lián)合碳青霉烯類治療結(jié)果顯示療效最好[7-8]。由于CRE菌株的存在，導(dǎo)致ESBL檢測結(jié)果呈假陰性。但此類菌株90 %以上同時產(chǎn)ESBL，實驗室應(yīng)向臨床解釋該結(jié)果。

表4 產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of ESBLs-producing and ESBLs-nonproducing E. coli， Klebsiella and Proteus mirabilis strains to antimicrobial agents（ %）

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中，以銅綠假單胞菌和不動桿菌屬檢出率最高。鮑曼不動桿菌的天然與獲得性多重耐藥性使其感染治療的藥物選擇極其有限，且耐藥性不斷增強(qiáng)，如由多重耐藥性發(fā)展為對臨床常用抗生素的普遍耐藥性。本次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)不動桿菌屬僅對四環(huán)素類（米諾環(huán)素、替加環(huán)素）有較高敏感率，除了加強(qiáng)用藥管理外，還應(yīng)加強(qiáng)新型抗菌藥物的研發(fā)。銅綠假單胞菌也是引起醫(yī)院感染的重要條件致病菌之一，是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的主要病原菌。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類（亞胺培南和美羅培南）、氨基糖苷類和氟喹諾酮類有較高敏感率，但與2014年CHINET檢測水平[3]相比這3類抗菌藥物的耐藥率有所升高，而與我院2014年相比，耐藥率變化不大。因此，對于鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌引起的感染，必須采取嚴(yán)格的防控措施，加強(qiáng)其耐藥性檢測和耐藥機(jī)制研究，控制耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的暴發(fā)和傳播。國際上曾推薦替卡西林-克拉維酸用于嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療，但近年來細(xì)菌對其耐藥率明顯增加，2015年本院的耐藥率已達(dá)41.2 %；左氧氟沙星、莫西沙星的體外抗菌活性優(yōu)于環(huán)丙沙星，然而治療過程中可產(chǎn)生快速耐藥，尤其是單藥治療時，因此一般用于聯(lián)合治療嗜麥芽窄食單胞菌感染；而米諾環(huán)素體外對嗜麥芽窄食單胞菌具有較好抗菌活性，但臨床經(jīng)驗十分有限[9]。

表5 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（ %）

表6 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（ %）

[1] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. 20th informational supplement， 2014， M100-S24.

[2] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. 20th informational supplement， 2010， M100-S20.

[3] 胡付品， 朱德妹， 汪復(fù)，等. 2014年CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志， 2015，15（5）：401-410.

[4] 潘亞萍， 王中新， 徐元宏，等. 2014年安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志， 2016， 16（4）：494-501.

[5] LIU W， CHEN L， LI H， et al. Novel CTX-M β-lactamase genotype distribution and spread into multiple species of Enterobactefiaceae in Changsha，Southern China[J]. J Antimicrob Chemother，2009，63（5）：895-900.

[6] DAIKOS GL， TSAOUSI S， TZOUVELEKIS LS， et al. Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae bloodstreaminfections： lowering mortality by antibiotic combination schemes and the role of carbapenems[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2014，58（4）：2322-2328.

[7] VAN DUIN D， KAYE KS， NEUNER EA， et al. Carbapenemresistant Enterobacteriaceae： a review of treatment and outcomes[J]. Diagn Microbiol Infect Dis，2013，75（2）：115-120.

[8] TASCINI C， TAGLIAFERRI E， GIANI T， et al. Synergistic activity of colistin plus rifampin against colistin-resistant KPC-producing Klebsiella pneumoniae.[J]. Antimicrob Agents Chemother，2013，57（8）：3990-3993.

[9] 周華， 李光輝， 卓超，等. 中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 93（16）：1203-1213.

Surveillance of antibiotic resistance in the bacterial strains from the First Aff i liated Hospital of Anhui Medical University during 2015

WANG Jian, SHEN Jilu, XU Yuanhong, WANG Zhongxin, HUANG Ying. （Department of Laboratory Medicine, the First Aff i liated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, China）

Objective To investigate the distribution and the antibiotic resistance prof i le of clinical isolates in the First Aff i liate Hospital of Anhui Medical University during 2015. Methods Antimicrobial susceptibility testing was carried out according to a unif i ed protocol using Kirby-Bauer method and automated systems. Results A total of 5 524 nonduplicate clinical isolates were collected during 2015, including gram-negative bacteria (3 882, 70.3 %), gram-positive bacteria (1 642, 29.7 %). The prevalence of methicillin-resistant isolates in Staphylococcus aureus (MRSA) and coagulase-negative Staphylococcus (MRCNS) was 57.6 % and 83.0 %, respectively. All staphylococcal isolates were susceptible to vancomycin and linezolid. E. faecalis and E. faecium accounted for 46.1 % and 46.8 % of enterococcal isolates. Some E. faecalis and E. faecium strains were nonsusceptible to vancomycin or linezolid. The prevalence of extended-spectrum lactamases (ESBLs) positive strains was 62.0 % in E. coli, 32.2 % in Klebsiella and 18.8 % in Proteus mirabilis. Enterobacteriaceae strains were still highly susceptible to carbapenem antibiotics, evidenced by lower resistance rate of Enterobacteriaceae strains to ertapenem, imipenem and meropenem (all＜22 %). Conclusions It seems that antibiotic resistance still poses a serious threat to clinical antimicrobial therapy. More attention should be paid to resistance surveillance and rational use of antibiotics.

bacterial resistance; antimicrobial susceptibility testing; multi-drug resistant bacterium

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 04-0421-07

10.16718/j.1009-7708.2017.04.013

2016-11-25

2017-01-21

國家自然科學(xué)基金項目（81171618）。

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，合肥 230022。

王?。?993—），男，碩士研究生，主要從事臨床微生物耐藥機(jī)制研究。

沈繼錄，E-mail：shenjilu@126.com。