楊 頗， 宋開芳， 周家順， 陶 磊， 嚴 芳， 馮明星

·論著·

超聲清創(chuàng)技術聯合皮膚持續(xù)性牽張修復難愈性感染性創(chuàng)面15例

楊 頗， 宋開芳， 周家順， 陶 磊， 嚴 芳， 馮明星

目的 探討超聲清創(chuàng)技術聯合皮膚持續(xù)性牽張修復難愈性感染性創(chuàng)面的效果。方法 2016年1－7月，貴陽市第四人民醫(yī)院骨科收治難愈性慢性感染性創(chuàng)面患者15例，采用超聲清創(chuàng)技術聯合皮膚持續(xù)性牽張的方法進行治療。結果 15例創(chuàng)面均痊愈，沒有出現牽張的皮緣壞死。創(chuàng)面治愈率100 %。結論 對于高齡、身體一般情況差、或患處局部皮膚軟組織條件差、術后效果不明確，或者有手術禁忌證、手術風險大的患者，超聲清創(chuàng)技術聯合皮膚持續(xù)性牽張不失為一種修復難愈性創(chuàng)面的好方法。

超聲清創(chuàng)； 皮膚牽張； 治療； 創(chuàng)面

慢性難愈合創(chuàng)面是指因各種原因導致組織損害后，未能按正常病理生理過程在預期時間內愈合的創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合過程受到各種因素的影響，愈合過程滯后超過6～8周甚至更長時間[1-2]。如果患處組織合并有局部血管神經病變或組織失神經營養(yǎng)等不良因素，則易導致創(chuàng)面經久不愈，反復感染。清創(chuàng)術歷來是治療慢性創(chuàng)面促進愈合的重要手段。傳統(tǒng)的高壓沖洗和手術清創(chuàng)等應用于慢性感染性創(chuàng)面難以徹底清除壞死組織，細菌清除率低并且損傷較大[3]。而超聲清創(chuàng)技術目前用于治療慢性難愈合性感染性創(chuàng)面在臨床已經逐漸得到推廣，并取得滿意效果。但仍有多數較大創(chuàng)面不能低張力直接拉攏縫合，大多需要聯合游離皮片植皮或轉移皮瓣修復，這些傳統(tǒng)的手術修復方法雖有較好的效果，但對于存在基礎疾病、年老的或局部組織條件差的患者來說，無疑增加了供區(qū)損傷、手術風險及并發(fā)癥[4]。如何快速、高效率的修復這類難愈性感染性創(chuàng)面一直是外科醫(yī)師探索的問題。2016年1－7月，我科收治難愈性慢性感染性創(chuàng)面患者15例，采用超聲清創(chuàng)技術聯合皮膚持續(xù)性牽張的方法進行治療，取得滿意效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 入選和排除標準

入選標準：① 病程至少超過6周且合并有感染的難愈合創(chuàng)面；② 具有基礎疾病如脈管炎、糖尿病等；③ 年老，合并有心肺疾病，不適宜實施皮瓣修復；④不接受作皮瓣修復的患者。

排除標準：① 創(chuàng)面較小，估計短期內可自行愈合；② 創(chuàng)面內有血管神經等重要組織外露，需要盡早作皮瓣覆蓋的患者；③ 不愿接受該治療方式的患者。

療效判斷標準[5]：① 痊愈，指創(chuàng)面完全愈合；② 顯效，指創(chuàng)面顯著縮小、干燥、紅潤，新生肉芽組織大部分長出，無炎性滲出液；③ 好轉，指創(chuàng)面縮小，部分創(chuàng)面干燥、紅潤、新生肉芽部分長出，炎性滲出液減少；④無效，指治療前后創(chuàng)面無明顯變化。

1.2 材料

采用CareMaster系列超聲清創(chuàng)儀 （ 深圳普門科技有限公司） 進行清創(chuàng)治療。托式皮膚牽張閉合器（Top closure，skin stretching and secure woundclosure system），為以色列IVT醫(yī)療科技有限公司生產。

1.3 治療方法

完善各項檢查，進行全身綜合用藥治療，控制血糖等，改善患者一般情況。

安裝超聲清創(chuàng)儀，手柄中先輸入滅菌注射用水沖洗清創(chuàng)刀，之后再輸入0.9 % NaCl溶液，將手柄頭端置在離創(chuàng)面1 mm處，壓下開關，利用霧狀鹽水沖刷創(chuàng)面，沖洗至可見新鮮肉芽組織。依據傷口大小、深度、感染程度和傷口壞死組織多少選用合適的超聲功率。沖洗時間約30～120 s，依據傷口壞死組織累計情況可每日或隔日1次。

距創(chuàng)面兩側皮緣3 cm處固定皮膚牽張器，每間隔3～5 cm固定一對牽張器。1周內開始牽引，每2～3 d牽引1次。在整個清創(chuàng)治療直至創(chuàng)面最后愈合過程中，根據皮膚張力情況調整牽張器張力并持續(xù)的進行牽張，加速創(chuàng)面邊緣皮膚向中心收攏。經過2～3周的牽引，擴展的皮膚面積足以覆蓋創(chuàng)面，將擴展皮膚作皮下適當游離，縫合創(chuàng)面?？p合后若張力較大，可繼續(xù)維持牽張減少皮膚張力，1 周后再拆除牽張器。

2 結果

本組15例患者中，男10例，女5例；年齡25～78歲，平均45歲；其中雙下肢截癱并發(fā)骶尾部壓瘡5例，糖尿病足創(chuàng)面6例，足跟瘢痕性潰瘍4例；創(chuàng)面形成病史6～62個月，平均21個月；創(chuàng)面面積6 cm×7 cm～10 cm×12 cm；創(chuàng)面內均有大量膿性分泌物和壞死組織，創(chuàng)面邊緣皮膚紅腫等感染征象明顯。

經過采用超聲清創(chuàng)技術聯合皮膚持續(xù)牽張的方法治療，15例創(chuàng)面均痊愈，沒有出現牽張的皮緣壞死。皮膚紅腫及膿性分泌物在經過3次超聲清創(chuàng)后即開始減輕。創(chuàng)面修復時間12～31 d，平均19 d。創(chuàng)面直到最后愈合采用超聲清創(chuàng)次數9～20次，平均14次；創(chuàng)面治愈率100 %。 15例患者均獲得隨訪6～11個月，平均8個月，病灶無復發(fā)。僅局部少許表淺瘢痕增生。典型病例見圖1。

3 討論

慢性創(chuàng)面的愈合過程緩慢，甚至可能生長停滯長期不愈?；加谢A性疾病、局部缺血缺氧、感染是慢性創(chuàng)面難以愈合的主要原因[1]。治療上一直困擾著醫(yī)務人員，它不僅增加了患者經濟負擔，還造成大量醫(yī)療資源的浪費，是臨床非常棘手的問題。

傳統(tǒng)的創(chuàng)面處理方法主要有保守換藥療法及外科手術方法。保守換藥療法治療一些面積不大且表淺的創(chuàng)面簡單易行，但對于一些復雜的、壞死組織較多的創(chuàng)面不太適宜。歷來，外科清創(chuàng)聯合皮瓣移植的方法在慢性創(chuàng)面治療中有一定優(yōu)勢，對于一些身體狀況良好的慢性創(chuàng)面患者，這種方法往往能夠獲得很好的療效，并能夠有效縮短病程。然而慢性創(chuàng)面的治療畢竟是一個漫長過程，任何一種治療方法都有其局限性，在處理慢性難愈性潰瘍過程中，對于全身一般情況和局部皮膚軟組織條件比較差的患者采用外科清創(chuàng)的方法和皮瓣移植，可能加重組織損傷，使創(chuàng)面加深加大、延遲愈合、增加患者的痛苦，且需要在麻醉下進行，手術風險大。故對于一些具有基礎性疾病，感染嚴重、復雜的難愈合創(chuàng)面，外科手術風險高、容易失?。槐Ｊ負Q藥效率低，治療時間長。超聲清創(chuàng)技術是較為先進的治療手段之一，近年來逐漸應用于臨床，被認為是一種較理想的創(chuàng)面處理方法，可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的保守換藥治療和銳性清創(chuàng)，用來處理復雜創(chuàng)面[6]。本組15例患者中5例截癱組織長期失神經營養(yǎng)，4例瘢痕潰瘍局部組織條件差，6例糖尿病足局部組織血管神經發(fā)生病變，均不適宜采用外科手術的方法進行創(chuàng)面治療，采用超聲清創(chuàng)聯合皮膚持續(xù)性牽張的方法進行治療。在清創(chuàng)治療過程中，根據皮膚張力情況持續(xù)進行牽張，在有效清除壞死組織和細菌的同時，將創(chuàng)面不斷縮小，加速創(chuàng)面的愈合過程，直至修復創(chuàng)面，取得了滿意的效果。

超聲清創(chuàng)技術應用于創(chuàng)面治療是根據熱學和機械力學原理，集成低頻和高能超聲波加載微射流技術，通過空化效應對生物體產生特定的效能。利用超聲在液體中的空化效應，每天進行1次超聲清創(chuàng)，對于較為復雜的創(chuàng)面和竇道，沖洗頭能進入膿腔內進行徹底腔內沖洗，在不損害正常組織的前提下有效清除細菌、毒素和壞死組織，進而起到減少細菌毒素等影響肉芽組織生長的作用，并能提高創(chuàng)面局部組織的血流灌注量和氧分壓，刺激前炎性反應介質和生長因子的釋放，多方面作用以加速創(chuàng)面肉芽生長，促進傷口愈合，最終達到治愈的目的[7]。

臨床上無論采取何種方法來處理創(chuàng)面，也同時需要注重全身綜合治療。術前要控制原發(fā)病，如糖尿病性創(chuàng)面需要術前將血糖控制到合理穩(wěn)定的水平。無論以何種方式治療創(chuàng)面，其優(yōu)缺點都是相對的。超聲清創(chuàng)聯合皮膚牽張技術修復難愈合性創(chuàng)面并不能完全取代外科清創(chuàng)皮瓣移植術修復創(chuàng)面，應該是相互補充、相輔相成的。在決定對患者施行治療方案之前，一定要對患者的傷情有明確的評估，嚴格把握手術適應證。對于那些高齡的、身體一般情況差，或患處局部皮膚軟組織條件差、術后效果不明確，或者有手術禁忌證、手術風險大的患者，超聲清創(chuàng)技術聯合皮膚持續(xù)性牽張不失為一種修復難愈性創(chuàng)面的好方法。

圖1 患者治療過程Figure 1 Treatment procedures

[1] 陳海清， 周桂東， 龐玲英，等. 慢性創(chuàng)面應用超聲波清創(chuàng)機清創(chuàng)的效果觀察[J]. 護理學報， 2012， 19（12）： 46-47.

[2] 楊帆，胡耑，白祥軍，等．負壓封閉引流對兔刨面氧分壓及愈合的影響[J]．中華急診醫(yī)學雜志，2011，20（9）：940-944.

[3] 唐曉明，孫昭平，李學川. 超聲清創(chuàng)對慢性難愈性創(chuàng)面愈合的影響[J]. 全科醫(yī)學臨床與教育，2016，14（9）：577-578.

[4] 魯明，張振，宋明智，等. 拉桿式皮膚擴展器I期閉合筋膜間室切開減壓術后創(chuàng)面[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（3）：249-251.

[5] 毛瑞. 650 nm大功率半導體激光治療頭面部損傷的臨床觀察[J]. 中國激光醫(yī)學雜志，2009，18（2）：131.

[6] 劉敏，冉興無，陳大偉，等. 超聲水刀在糖尿病慢性難愈性潰瘍中的清創(chuàng)效果觀察[J]. 華西醫(yī)學，2016，31（1）：100-102.

[7] 鄭朝，胡大海，徐明達，等. 43例慢性創(chuàng)面的外科治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（9）：792-793.

Ultrasonic debridement combined with continuous skin stretching to repair refractory infective wound: report of 15 cases

YANG Po, SONG Kaifang, ZHOU Jiashun, TAO Lei, YAN Fang, FENG Mingxing. （Department of Orthopedics, Guiyang No. 4 People's Hospital, Guiyang 550002, China）

Objective To examine the effect of ultrasonic debridement combined with continuous skin stretching to repair refractory infective wound bed. Methods From January 2016 to July 2016, we treated 15 cases of chronic, refractory infective wound beds using ultrasonic debridement combined with skin stretching technique. Results All the 15 (100 %) cases were cured without necrosis of the stretched skin edges. Conclusions Ultrasonic debridement combined with continuous skin stretching is an appropriate technique for repairing the refractory wound bed in the patients who are older, in poor general condition, or poor condition of local skin and soft tissue, or have poor postoperative effect, or surgical contraindication or at higher risk of surgery.

ultrasonic debridement; skin stretching; treatment; wound bed

R644

A

1009-7708 ( 2017 ) 04-0353-03

10.16718/j.1009-7708.2017.04.001

2016-12-30

2017-03-11

貴陽市第四人民醫(yī)院骨科，貴陽 550002。

楊頗（1977—），男，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事骨科創(chuàng)面修復工作。

宋開芳，E-mail：1098870692@qq.com。