沈秉正++++++陳志明++++++李華++++++裴小平++++++高翔++++++喻研

[摘要] 目的 探究結(jié)直腸癌術(shù)后真菌感染患者的病原菌分布、耐藥性及影響因素。 方法 篩選2014年1月～2016年6月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科接受結(jié)直腸癌手術(shù)后真菌感染的患者46例，鑒定從患者血液、尿液、痰液和手術(shù)部位分泌物中分離出的病原真菌，分析病原真菌的分布、耐藥性以及患者發(fā)生真菌感染的影響因素。 結(jié)果 分離出的病原真菌主要來(lái)源于手術(shù)部位分泌物及血液，以白色念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌為主，分離率分別為28.3%、21.7%、13.0%和10.9%。藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，分離出的病原真菌對(duì)常用抗真菌藥物均有不同程度的耐藥，菌株對(duì)氟康唑、酮康唑和益康唑的耐藥率較高（耐藥率>20%），對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B和伏立康唑敏感（敏感率>90%）。單因素χ2檢驗(yàn)結(jié)果表明，手術(shù)時(shí)間、年齡和基礎(chǔ)代謝障礙是結(jié)直腸癌術(shù)后患者發(fā)生真菌感染的重要影響因素（P < 0.05）。 結(jié)論 臨床醫(yī)務(wù)人員需注意具有上述影響因素的患者，預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后真菌感染；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生感染的患者，應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理選用抗真菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌術(shù)后；真菌感染；病原菌分布；耐藥性；影響因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（a）-0110-04

Analysis on distribution， drug resistance， and influence factors of fungal infection after colorectal cancer operation

SHEN Bingzheng1 CHEN Zhiming1 LI Hua1 PEI Xiaoping1 GAO Xiang2 YU Yan3▲

1.Department of Pharmacy， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China； 2.Department of Central Laboratory， Renmin Hospital of Wuhan Universety， Hubei Province， Wuhan 430060， China； 3.Department of Gastroenterology， Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Hubei Province， Wuhan 430030， China

[Abstract] Objective To explore the distribution of pathogenic fungus， drug resistance， and influence factors of fungal infection after colorectal cancer operation. Methods 46 cases of fungal infection patients in Department of Gastrointestinal Surgery after colorectal cancer operation from January 2014 to June 2016 were selected. The identification， distribution， drug resistance and influence factors of pathogenic fungus isolated form patients' blood， urine， sputum and secretions in the surgical site were analyzed. Results Pathogenic fungus isolated mainly from the secretion of surgical site and blood. The isolation rates of Candida albicans， Candida parapsilosis， Candida glabrata and Candida krusei were high， the isolation rate was 28.3%， 21.7%， 13.0% and 10.9% respectively. The results of antifungal-drug sensitive experiment showed that the pathogenic fungus displayed different degrees of resistance against antifungal drugs. Pathogenic fungus presented higher resistant rates against Fluconazole， Ketoconazole and Econazole （resistant rate more than 20%）， but sensitive against 5-fluorine cytosine， Amphotericin B and Voriconazole （sensitive rate more than 90%）. The results of single factor χ2 test showed that operation time， age， and basal metabolic disorder were the important influence factors of fungal infection after colorectal cancer operation （P < 0.05）. Conclusion Clinical medical staff should pay much more attention to patients with related influence factors and prevent fungal infection after colorectal cancer operation. If fungal infection has occurred， appropriate antifungal drugs should be selected according to the results of drug sensitive experiment.

[Key words] Postoperative colorectal cancer； Fungal infection； Distribution of pathogenic fungi； Drug resistance； Influence factors

結(jié)直腸癌是消化道常見(jiàn)腫瘤之一。2012年全球共有新發(fā)結(jié)直腸癌病例約136萬(wàn)例，新發(fā)病例數(shù)位于肺癌和乳腺癌后，居惡性腫瘤第3位。同年共有69.4萬(wàn)人死亡，是繼肺癌、肝癌和胃癌之后全球第4高死亡率的癌癥[1-2]。在整個(gè)亞洲地區(qū)，特別是中國(guó)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率在過(guò)去的20年里急劇上升[3-6]。手術(shù)治療是目前最為行之有效的治療方式之一，無(wú)論是傳統(tǒng)的開(kāi)腹治療還是創(chuàng)傷較小的腹腔鏡治療，預(yù)防和治療患者術(shù)后感染是臨床醫(yī)務(wù)工作者常遇到的問(wèn)題。其中，術(shù)后真菌感染頑固、容易復(fù)發(fā)，用于治療真菌感染的藥物十分有限[7-10]，且病原真菌對(duì)部分抗真菌藥高度耐藥，本文通過(guò)研究武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生真菌感染的病原真菌分布、耐藥性和影響因素，為臨床實(shí)際工作中防治術(shù)后真菌感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

選擇2014年1月～2016年6月我院胃腸外科結(jié)直腸癌術(shù)后患者中發(fā)生真菌感染患者46例，在同期手術(shù)患者中的比例為4.7%。其中，男24例，女22例；年齡（67.8±13.6）歲；住院時(shí)間（7.3±2.1）d。采集患者外周靜脈血、中段尿液、深部痰液以及無(wú)菌棉簽蘸取手術(shù)部位分泌物作為標(biāo)本。

1.2 病原真菌的培養(yǎng)與鑒定

嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）處理標(biāo)本，將標(biāo)本接種于血平板及沙保弱培養(yǎng)基，置于35℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24～48 h，根據(jù)鏡下真菌的特征初步鑒定菌株的種屬，取純培養(yǎng)或優(yōu)勢(shì)菌再次接種于相應(yīng)培養(yǎng)基，使用法國(guó)生物-梅里埃ATB-Expression鑒定儀進(jìn)行鑒定。

1.3 藥敏實(shí)驗(yàn)

使用法國(guó)梅里埃公司ATB Fungus藥敏卡進(jìn)行抗真菌藥物的藥敏實(shí)驗(yàn)。測(cè)定分離出的病原真菌對(duì)9種常用抗真菌藥物：5-氟胞嘧啶（5-FC）、兩性霉素B（AMB）、益康唑（ECO）、咪康唑（MIC）、酮康唑（KTC）、伏立康唑（VOR）、制霉菌素（NYT）、伊曲康唑（ITC）和氟康唑（FLU）的敏感性。按照說(shuō)明書(shū)要求操作，結(jié)果依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）標(biāo)準(zhǔn)判定[11]。

1.4 影響因素分析

分析結(jié)直腸癌術(shù)后真菌感染患者的年齡、性別、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、是否有基礎(chǔ)代謝障礙等因素，探討結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生真菌感染的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原真菌的來(lái)源分布

分離出的病原真菌主要來(lái)自于手術(shù)部位分泌物（56.3%）和血液（28.1%），從痰液和尿液標(biāo)本中分離出的較少。

2.2 病原真菌的菌株分布

在46例患者的標(biāo)本中共分離得到病原真菌46株（若同一標(biāo)本中分離出兩種或以上病原真菌，則以?xún)?yōu)勢(shì)菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行后續(xù)研究）。分離得到的病原真菌中以白色念珠菌（13株）、近平滑念珠菌（10株）、光滑念珠菌（6株）和克柔念珠菌（5株）為主，分離率分別為28.3%、21.7%、13.0%和10.9%。

2.3 病原真菌的耐藥情況

常用的9中抗真菌藥物中，病原真菌對(duì)FLU、KTC和ECO的耐藥率較高，分別為45.7%、34.8%和21.7%；而對(duì)5-FC、AMB和VOR的耐藥率較低，分別為6.5%、8.7%和4.3%。

2.4 影響因素分析

經(jīng)單因素χ2檢驗(yàn)，從性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及是否有基礎(chǔ)代謝障礙5個(gè)因素中篩選出結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生真菌感染的主要影響因素，結(jié)果顯示，年齡（χ2=4.652，P=0.034）、手術(shù)時(shí)間（χ2=8.860，P=0.004）和否有基礎(chǔ)代謝障礙（χ2=6.655，P=0.013）是患者發(fā)生術(shù)后真菌感染的主要影響因素。

3 討論

結(jié)直腸癌術(shù)后真菌感染的臨床表現(xiàn)一般較為隱匿，感染初期很難被發(fā)現(xiàn)。另一方面，目前臨床上使用的抗真菌藥物有限，術(shù)后一旦發(fā)生真菌感染可能會(huì)加重患者原有的基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，恢復(fù)緩慢[12-14]。

本研究中，分離得到的病原真菌主要來(lái)源于手術(shù)部位的分泌物，其次為血液?？赡芘c環(huán)境中的真菌在手術(shù)切口部位大量繁殖有關(guān)，切口局部大量繁殖的病原真菌經(jīng)由血管破裂處血行播散，引起真菌血癥[15-25]。分離得到的病原真菌以念珠菌屬為主，占分離獲得菌株的73.9%，其中白色念珠菌的分離率最高（28.3%）。相關(guān)研究表明，白色念珠菌自身分泌的許多蛋白具有水解人體蛋白的活性，對(duì)患者的身體造成直接損害[26]。除此之外，菌株的分泌物可以抑制淋巴細(xì)胞的活化，其代謝產(chǎn)物還可以增強(qiáng)促炎細(xì)胞因子的合成，使機(jī)體的免疫力降低[27-29]。藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，臨床分離的病原真菌呈現(xiàn)出不同程度的耐藥，F(xiàn)LU的耐藥率高達(dá)45.7%，而VOR的僅為4.3%，因此如果患者發(fā)生術(shù)后真菌感染，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用病原真菌敏感的抗真菌藥物。本研究結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)時(shí)間和基礎(chǔ)代謝障礙是患者術(shù)后發(fā)生真菌感染的重要影響因素（P < 0.05）。在臨床實(shí)際工作中，術(shù)前患者需積極治療基礎(chǔ)疾??；術(shù)中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度、規(guī)范操作；術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理及時(shí)觀察手術(shù)切口局部是否干燥、是否出現(xiàn)真菌感染灶。

綜上所述，結(jié)直腸癌術(shù)后真菌感染應(yīng)通過(guò)術(shù)前積極控制治療基礎(chǔ)疾病、術(shù)中規(guī)范操作縮短手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理3個(gè)階段進(jìn)行預(yù)防。若患者出現(xiàn)術(shù)后真菌感染則應(yīng)根據(jù)分離出病原真菌的藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理選用抗真菌藥物，也可以根據(jù)患者實(shí)際情況聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的抗真菌藥物或使用免疫增強(qiáng)劑。

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（收稿日期：2017-01-20 本文編輯：程 銘）