于志勇，白龍，王樹(shù)芬，葉軍，陳科明，劉大洲

(深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院骨科，深圳 518103)

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橋接系統(tǒng)與鎖定鋼板在骨盆骨折治療中的對(duì)照研究

于志勇，白龍，王樹(shù)芬，葉軍，陳科明，劉大洲

(深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院骨科，深圳 518103)

目的 對(duì)照研究橋接系統(tǒng)與鎖定鋼板在骨盆骨折手術(shù)治療中的臨床效果。方法 將我科2014年9月至2016年9月收治并需要手術(shù)治療的不穩(wěn)定型骨盆骨折患者36例隨機(jī)分為兩組(橋接組和鋼板組)，每組18例。兩組患者術(shù)前均行CT掃描并三維重建骨盆模型，根據(jù)骨折部位確定手術(shù)入路及螺釘固定位置。橋接組患者采用橋接系統(tǒng)固定骨折，鋼板組患者采用鎖定鋼板固定骨折。記錄每位患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。術(shù)后定期行X線檢查并按Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者骨折復(fù)位固定情況，記錄骨折愈合時(shí)間，按Majeed標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肢體功能。數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)比兩種術(shù)式的臨床效果。結(jié)果 橋接組較鋼板組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量減少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。按Matta骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，兩組所有患者均為優(yōu)。按Majeed標(biāo)準(zhǔn)，橋接組與鋼板組患者肢體功能優(yōu)良率分別為94.44%、88.89%，經(jīng)兩樣本比較的χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 橋接系統(tǒng)內(nèi)固定在不穩(wěn)定型骨盆骨折手術(shù)治療中可以降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)骨折愈合，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

橋接系統(tǒng)；鎖定鋼板；內(nèi)固定；骨盆骨折

不穩(wěn)定型骨盆骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方式是切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，但是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多，常常造成嚴(yán)重的二次傷害[1]。最近出現(xiàn)的釘棒橋接內(nèi)固定系統(tǒng)可以有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，本課題組對(duì)照研究了橋接系統(tǒng)與鎖定鋼板在骨盆骨折手術(shù)治療中的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2014年9月至2016年9月收治并需要手術(shù)治療的36例骨盆骨折患者隨機(jī)分為兩組：橋接組和鋼板組，每組18例。所有患者均為外傷性新鮮骨折，無(wú)病理性因素；所有患者均為閉合性骨折，無(wú)重要血管、神經(jīng)損傷。橋接組：男10例，女8例；年齡19～59歲，平均33.3歲。致傷原因包括：交通傷10例，高處墜落傷4例，重物砸傷4例。按照Tile骨盆骨折分類方法，B1型5例，B2型8例，B3型2例，C1型2例，C2型1例。鋼板組：男11例，女7例；年齡18～54歲，平均32.6歲。致傷原因：交通傷12例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例，打傷1例。按照Tile骨盆骨折分類方法，B1型4例，B2型9例，B3型1例，C1型3例，C2型1例。兩組患者均傷后3～8 d行手術(shù)治療，平均4.67 d。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均完善術(shù)前檢查、術(shù)前評(píng)估、備血、留置尿管等術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前1 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。兩組患者術(shù)前均行CT掃描并行三維重建。根據(jù)骨盆骨折情況預(yù)先塑形橋接固定棒或鎖定鋼板，根據(jù)骨盆骨折部位確定手術(shù)入路及螺釘固定位置。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，根據(jù)骨盆骨折情況選取仰臥位或側(cè)臥位。橋接組患者根據(jù)體外確定的螺釘固定位置做數(shù)個(gè)微創(chuàng)切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，鈍性分離肌肉間隙至骨膜，C型臂透視確認(rèn)螺釘固定位置。閉合或有限切開(kāi)骨折斷端，盡量保留骨膜，復(fù)位骨折斷端并使用骨盆復(fù)位鉗臨時(shí)固定骨折，C型臂透視確認(rèn)骨盆骨折復(fù)位情況。使用預(yù)彎的連接棒沿著骨膜表面從骨折一端插入另一端，根據(jù)帖服情況必要時(shí)進(jìn)一步塑形連接棒；C型臂透視確認(rèn)連接棒位置良好后，分別使用鎖定螺釘固定連接棒兩端，必要時(shí)中間增加螺釘固定[2]。鋼板組患者采用常規(guī)手術(shù)入路，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，鈍性分離肌肉間隙至骨膜，剝離部分骨膜并暴露骨折斷端，使用復(fù)位鉗復(fù)位并臨時(shí)固定骨折，C型臂透視確認(rèn)骨盆骨折復(fù)位情況。沿著骨膜表面放置重建鎖定鋼板，根據(jù)鋼板帖服情況進(jìn)一步塑形鋼板，C型臂透視確認(rèn)骨盆骨折復(fù)位，鋼板位置良好后，使用鎖定螺釘固定骨盆骨折。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后24 h均常規(guī)應(yīng)用頭孢二代抗生素預(yù)防切口感染，定期換藥，術(shù)后8～10 d拆線。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛，3～5 d疼痛緩解后逐步指導(dǎo)患者行肢體功能鍛煉。術(shù)后3 d行X線檢查明確骨折復(fù)位、固定情況。每月復(fù)查X線片明確骨折愈合情況，術(shù)后3個(gè)月評(píng)估患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況。

1.3 療效評(píng)價(jià) 記錄每位患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(注意：若合并其他部位骨折或使用其他固定方式，僅記錄橋接系統(tǒng)固定手術(shù)時(shí)間及手術(shù)過(guò)程出血量)；根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)每位患者的骨折復(fù)位、固定情況(優(yōu)：骨折移位小于4 mm；良：移位為4～10 mm；可：移位為11～20 mm；差：移位大于20 mm)[3]，記錄骨折愈合時(shí)間；肢體功能評(píng)分采用Majeed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(優(yōu)：大于等于85分；良：70～84分；可：55～69分；差：小于55分)[4]。對(duì)比兩組患者的差異，數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后獲得3～5個(gè)月隨訪，平均4.21個(gè)月。兩組患者術(shù)中均未發(fā)生重要血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后切口愈合良好，無(wú)感染、滲液等。與鋼板組相比，橋接組患者平均手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量減少，經(jīng)兩樣本比較的t檢驗(yàn)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)，所有患者骨折復(fù)位均為優(yōu)；根據(jù)Majeed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者術(shù)后肢體功能優(yōu)良率分別為94.44%、88.89%，經(jīng)兩樣本比較的χ2檢驗(yàn)(χ2=0.56)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。橋接組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組縮短，術(shù)中出血量減少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表1)。

表1 兩種不同術(shù)式骨盆骨折患者治療效果的比較±s)

典型病例一為47歲男性患者，交通事故傷。雙側(cè)恥骨、坐骨粉碎性骨折，左側(cè)髂骨骨折。橋接系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后雙側(cè)恥骨、坐骨骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定穩(wěn)固；髂骨骨折鋼板固定穩(wěn)固。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。典型病例二為43歲女性患者，交通事故傷。左側(cè)恥骨、坐骨、髂骨粉碎性骨折，錯(cuò)位明顯。橋接系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后左側(cè)恥骨、髂骨骨折復(fù)位良好，橋接系統(tǒng)內(nèi)固定穩(wěn)固。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖3～4。

圖1 術(shù)前X線片顯示雙側(cè)恥骨、坐骨粉碎性骨折，左側(cè)髂骨骨折

圖2 術(shù)后X線片顯示雙側(cè)恥骨、坐骨骨折復(fù)位良好，橋接系統(tǒng)內(nèi)固定穩(wěn)固

圖3 術(shù)前X線片顯示左側(cè)恥骨、坐骨、髂骨粉碎性骨折，錯(cuò)位明顯

圖4 術(shù)后X線片顯示左側(cè)恥骨、髂骨骨折復(fù)位良好，橋接系統(tǒng)內(nèi)固定穩(wěn)固

3 討 論

不穩(wěn)定型骨盆骨折是創(chuàng)傷骨科的常見(jiàn)疾患，由于出血多、傷情重，且常常合并全身多發(fā)損傷；臨床手術(shù)治療難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)常出現(xiàn)雙下肢不等長(zhǎng)、骨盆畸形、腰骶部疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等并發(fā)癥[5]。傳統(tǒng)治療方法常常采用切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定的手術(shù)方式，雖然絕大部分患者可以獲得良好的治療效果，但是仍然存在許多需要解決的問(wèn)題。首先，骨盆解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，形態(tài)不規(guī)則，普通鋼板需要良好的塑形才能使其帖服于骨盆表面，術(shù)中反復(fù)塑形鋼板必然延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加出血量，加大手術(shù)創(chuàng)傷；其次，鎖定鋼板的出現(xiàn)雖然對(duì)于鋼板帖服要求不高，但是限制了鎖定螺釘?shù)闹冕敺较?，在靠近關(guān)節(jié)面時(shí)容易誤入關(guān)節(jié)腔，造成嚴(yán)重后果；再次，鋼板螺釘與骨盆骨折接觸面積較大，需要?jiǎng)冸x部分骨膜，加重血運(yùn)破壞，延遲骨折愈合。綜上所述，多方向置釘并可以鎖定固定骨盆骨折，同時(shí)減少血運(yùn)破壞、縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)創(chuàng)傷成為微創(chuàng)治療骨盆骨折的新思路。

本課題組對(duì)照研究了橋接系統(tǒng)與鎖定鋼板治療骨盆的臨床差異，結(jié)果顯示橋接系統(tǒng)可以縮短手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，減少術(shù)中出血量，大大降低手術(shù)所造成的二次創(chuàng)傷；術(shù)后骨折復(fù)位、固定情況及肢體功能恢復(fù)情況與鋼板組無(wú)明顯差異。我們分析原因如下：a)橋接系統(tǒng)的連接棒易于塑形且可以多方向塑形，可以適用于骨盆骨折的復(fù)雜多變形態(tài)；b)螺釘連接棒為鎖定型，增加了固定的可靠性且不要求連接棒完全帖服于骨盆表面，減少骨膜剝離及血運(yùn)破壞，促進(jìn)骨折愈合。c)橋接系統(tǒng)固定螺釘可多方向置釘，有效避免穿入關(guān)節(jié)腔及盆腔，大大降低了骨盆骨折內(nèi)固定手術(shù)治療的技術(shù)要求，提高了手術(shù)安全性。d)螺釘連接棒為滑動(dòng)型，增加了置釘數(shù)量及置釘位置的靈活性。e)橋接系統(tǒng)連接棒可以放置皮下，術(shù)中僅僅切開(kāi)置釘位置并插入連接棒即可，大大縮短了手術(shù)切口長(zhǎng)度，減少術(shù)中出血。

與鎖定鋼板相比，橋接系統(tǒng)內(nèi)固定在不穩(wěn)定型骨盆骨折手術(shù)治療中可以降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)骨折愈合，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[2]。但是，本方式臨床應(yīng)用時(shí)間較短，樣本量較小，遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥仍需要進(jìn)一步觀察。

[1] 袁欣華，吳乃慶，金正帥，等．垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折 的手術(shù)治療(附84例報(bào)告)[J]．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2003，18(3)：169．

[2] 熊鷹，張仲子，趙烽橋，等．接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療 不穩(wěn)定型骨盆骨折[J]．醫(yī)學(xué)研究雜志，2014，43 (11)：137-140．

[3] Matta JM，Tornetta P 3rd．Internal fixation of unstable pelvic ring injuries[J]．Clin Orthop Relat Res， 1996(329)：129-140．

[4] Majeed SA．Grading the outcomes of pelvic fractures [J]．J Bone Joint Surg(Br)，1989，71(2)：304-306．

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1008-5572(2017)07-0637-03

R683.3

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于志勇(1981- )，男，主治醫(yī)師，深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院骨科，518103。

2016-10-28

于志勇，白龍，王樹(shù)芬，等.橋接系統(tǒng)與鎖定鋼板在骨盆骨折治療中的對(duì)照研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(7)：637-639.