龐家省，謝衛(wèi)寧，李華

(玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537000)

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自體腓骨移植修復(fù)病理性骨缺損

龐家省，謝衛(wèi)寧，李華

(玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537000)

目的 觀察自體腓骨移植在病理性骨缺損治療中的應(yīng)用和長期療效。方法 2008年5月至2015年7月我院共收治23例病理性骨缺損患者。其中男14例，女9例；年齡0.5～72歲，平均22歲。7例采用帶血管腓骨移植，16例采用不帶血管的腓骨移植，5例合并髂骨移植，2例合并同種異體骨移植，1例合并髂骨及人工骨移植。結(jié)果 20例獲得隨訪，隨訪時間5～84個月，平均24.7個月。X線檢查顯示17例移植骨成活，恢復(fù)肢體功能。骨愈合時間3～39個月，3例移植骨不愈合。結(jié)論 采用自體腓骨移植修復(fù)病理性骨缺損是一種較理想的治療方案。

移植；自體；腓骨；骨缺損

由于感染、腫瘤等原因造成病理性骨缺損的修復(fù)是骨科臨床工作中的一大難題。自體腓骨位置表淺，取材容易，具有一定的強(qiáng)度[1]，移植后可恢復(fù)肢體的完整性，重獲肢體功能，是治療病理性骨缺損的有效方法[2]。2008年5月至2015年7月，我院收治23例病理性骨缺損的患者，行自體腓骨移植修復(fù)病灶清除或瘤段切除后骨缺損，獲得良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男14例，女9例；年齡0.5～72歲，平均22歲。其中7例采用帶血管自體腓骨移植，16例采用不帶血管的自體腓骨移植，5例合并自體髂骨移植，2例合并同體異種骨移植，1例合并自體髂骨及人工骨移植。所患疾?。汗撬柩?例；先天性骨不連3例；骨巨細(xì)胞瘤2例；骨旁骨肉瘤1例；纖維異常增殖癥3例；纖維組織細(xì)胞瘤1例；軟骨肉瘤1例；股骨頭缺血性壞死3例；尤文肉瘤2例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，按照術(shù)前計劃的取骨長度，取出帶血管或不帶血管的自體腓骨，近端保留上脛腓關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端保留約10 cm以穩(wěn)定關(guān)節(jié)。如瘤段切除時間較長則由兩組手術(shù)人員同時行瘤段切除和取帶血管(腓AV脈)腓骨。把腓骨移植于病灶清除后的骨缺損處并用鋼板或外固定支架固定，帶血管腓骨與鄰近動靜脈吻合。移植到股骨的與旋股外側(cè)動、靜脈降支吻合，移植到脛骨的與脛前動、靜脈吻合。如腓骨骨量過少，加用自體髂骨、同種異體骨或人工骨。

1.3 術(shù)后處理 帶血管腓骨移植病例術(shù)后常規(guī)使用藥物解痙、抗凝，防止吻合血管痙攣及栓塞。術(shù)后每兩個月復(fù)查，X線顯示移植骨成活且骨痂量足夠后再逐漸負(fù)重。內(nèi)固定病例骨性愈合18個月后再拆內(nèi)固定，使用外固定架病例在骨性愈合后，如患者自覺患肢力量足夠可在術(shù)后12個月左右拆除外固定。

2 結(jié) 果

本組病例術(shù)后切口均愈合，23例中20例獲得隨訪，隨訪時間5～84個月，平均24.7個月。17例移植骨成活，骨連接成活率85%，骨愈合時間3～39個月；3例植骨不愈合；2例股骨尤文肉瘤患者骨愈合后逐漸出現(xiàn)肢體短縮，成年后短縮約4～5 cm，跛行，能進(jìn)行跑、跳等動作。部分不帶血管腓骨移植患者取腓骨處重新形成腓骨。移植骨成活后可逐漸增粗，恢復(fù)至正常骨的大小，肢體功能良好，能勝任日常生活、學(xué)習(xí)及工作。骨不愈合的3例患者，1例為術(shù)前活檢病理匯報為纖維異常增殖癥，移植后活檢為軟骨肉瘤，患者家屬不愿繼續(xù)治療，12個月后復(fù)發(fā)活檢為軟骨肉瘤型骨肉瘤而截肢。其余2例為脛骨骨髓炎骨缺損患者，移植腓骨后一端骨連接，另一端骨不連接需再次治療。

典型病例為一11歲女性患者，因右大腿腫痛3個月于2008年1月入院，查體：右大腿中段腫脹，壓痛，無紅熱。結(jié)合X線片診斷為“右股骨骨腫瘤”，行活檢后確診為“尤文肉瘤”，予化療后于2008年5月行瘤段切除、帶血管腓骨移植、外固定架固定，然后再化療3次，2009年4月骨愈合后拆外固定繼續(xù)扶拐行走，2009年10月棄拐行走，2011年開始能進(jìn)行體育鍛煉，今患肢短縮約5 cm，輕跛行，身體健康，無復(fù)發(fā)并參加今年高考(見圖1～3)。

圖1 入院時X線片顯示股骨中段尤文肉瘤 圖2 瘤段切除、帶血管自體腓骨移植術(shù)后X線片 圖3 術(shù)后7年X線片顯示移植骨基本與正常骨大小，但短縮5 cm

3 討 論

患者因腫瘤、感染、血液供應(yīng)差等原因造成的骨破壞、骨吸收或手術(shù)清除后往往形成骨缺損，從而導(dǎo)致肢體功能障礙，給修復(fù)與重建帶來很大的困難。修復(fù)材料有自體骨、同種異體骨及人工骨，在缺損大的修復(fù)中多采用自體腓骨移植，具有易成活、易取材、無排斥、支撐力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。而用同種異體骨修復(fù)存在許多不足，如缺乏支撐力，移植骨易吸收，愈合時間長等缺點(diǎn)。大量使用異體骨可能出現(xiàn)排斥反應(yīng)，導(dǎo)致感染等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致骨不愈合[3]。大段同種異體骨在臨床中雖有成功的病例，但有25%～35%因各種原因失敗[4-5]，僅用于大量骨缺損時自體骨不足的補(bǔ)充。人工骨因無支撐作用且誘導(dǎo)成骨差，多用于少量骨缺損及自體骨植骨量不足時予以填充。術(shù)后18個月，且已行走12個月，骨小梁連續(xù)、完全塑形，再考慮取出內(nèi)固定，以防出現(xiàn)骨折。有1例尤文肉瘤患者術(shù)后12個月即取內(nèi)固定致出院后1個月出現(xiàn)骨折而需重新手術(shù)治療。

腫瘤患者瘤段切除后如缺損大于6 cm，自體髂骨因切取長度不足而不能修復(fù)缺損，或因患者年齡太小自體移植骨供體受限而僅能選擇自體腓骨移植。感染性骨缺損移植前需要行病灶清除，抗生素骨水泥礦置后1.5～6個月感染愈合并形成易于骨生長的誘導(dǎo)膜，且軟組織條件好，才能進(jìn)行自體腓骨移植，以防感染復(fù)發(fā)。因骨壞死而致骨缺損大多位于關(guān)節(jié)軟骨下骨，年輕患者為了推遲關(guān)節(jié)置換時間，去除病灶后可用腓骨移植，起缺損填充及支撐作用，防止關(guān)節(jié)面塌陷。

自體腓骨移植是否帶血管？Pederson等[6]認(rèn)為大于4 cm的長骨骨缺損為帶血管自體腓骨移植的指證；鄭戰(zhàn)營等[7]認(rèn)為對缺損在5 cm以下者，采用無血運(yùn)腓骨移植，大于5 cm者采用帶血管移植；陳崢嶸等[8]認(rèn)為簡單植骨長度超過6 cm，不愈合的發(fā)生率達(dá)80%以上，所以應(yīng)采用吻合血管的自體腓骨移植；朱忠勝等[9]認(rèn)為如移植腓骨長度超過8 cm，建議使用帶血管的游離腓骨移植，以促進(jìn)骨愈合；石海龍、張登君等[10-11]主張，對于移植長度超過10 cm的應(yīng)采用帶血管的自體腓骨移植。結(jié)合文獻(xiàn)報道和我們的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為移植腓骨長度超過6 cm應(yīng)采用吻合血管的自體腓骨移植，有利于移植骨的成活率。

帶血管腓骨具有良好的血運(yùn)，具有新鮮骨折的愈合條件，可縮短愈合時間，但存在手術(shù)時間長，游離、吻合血管技術(shù)難度大，固定腓骨時可能損傷血管及血管栓塞等問題[12-13]。我們對于骨缺損超過6 cm的7例患者采用帶血管自體腓骨移植皆獲得良好的骨連接，且移植骨可逐漸長大，最終和健側(cè)一樣大小。但如果在未成年骨髂未閉合時移植會對肢體的長度有一定影響，就算手術(shù)未傷及骨骺也會出現(xiàn)肢體短縮。有2例尤文肉瘤患者行帶血管自體腓骨移植，術(shù)后6～7年復(fù)查，患肢較健側(cè)短4～5 cm，可能與血供較健側(cè)差或營養(yǎng)分配到骨生長增大的部分多有關(guān)，不帶血管的自體腓骨移植不愈合或延遲愈合、骨折等并發(fā)癥相對多見，但手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，不犧牲供區(qū)血管，移植骨與原位骨通過固定，也能得到良好的骨愈合[14-16]。對于骨缺損不超過6 cm的16例患者采用不帶血管的自體腓骨移植，13例獲得隨訪，3例植骨部分或全部不愈合。其中1例因術(shù)前病理標(biāo)本少誤診，植骨后活檢為軟骨肉瘤，于1年后截肢；余2例移植骨一端生長，而另一端骨不愈合。有10例不帶血管的自體腓骨移植患者植骨成活，雖然有3例出現(xiàn)骨延遲愈合，康復(fù)時間長，但恢復(fù)了肢體功能，達(dá)到了治療目的。

病理性骨缺損的治療目的是去除病灶、修復(fù)缺損，恢復(fù)肢體的功能。我們認(rèn)為自體腓骨移植修復(fù)病理性骨缺損是一種較理想的治療方法，能獲得良好的治療效果。

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Repair of Pathological Bone Defect with Autogenous Fibula Graft

Pang Jiasheng，Xie Weining，Lihua

(YuLin Orthopaedics Hospital of integrated traditional Chinese and western medicine，YuLin 537000，China)

Objective To observe the application and long-term efficacy of autologous fibula graft in the treatment of pathological bone defect.Methods From May 2008 to July 2015，23 patients with pathological bone defect were treated.There were 14 males and 9 females，aged 0.5～72 years old，with an average of 22 years old.7 patients were treated with vascularized fibula graft and 16 patiemts without vascular graft.5 patients with iliac bone graft；2 patients with allograft bone transplantation；1 patients with iliac bone and artificial bone graft.Results 20 patients were followed up for 5～84 months (mean 24.7 months).X-ray examination showed that 17 graft survived and restored limb function.Bone healing time was 3～39 months.There were 3 patients with bone graft not survived.Conclusion Autologous fibular grafting is an ideal treatment for repairing pathological bone defects.

transplantation；autologous；fibula；bone defects

1008-5572(2017)07-0609-03

R687.3+4

B

2017-01-18

龐家省(1968- )，男，副主任醫(yī)師，玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，537000。

龐家省，謝衛(wèi)寧，李華.自體腓骨移植修復(fù)病理性骨缺損[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(7)：609-611.