王小青，梅曉霞

（大同市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科，山西大同037008）

188例嚴(yán)重產(chǎn)后出血的病因及疾病譜分析

王小青，梅曉霞

（大同市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科，山西大同037008）

目的分析引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血的疾病譜，提高臨床對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血的預(yù)防。方法分析188例嚴(yán)重產(chǎn)后出血的原因及其主要的疾病，比較引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血主要疾病的輸血量及子宮切除率，探索引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要疾病的危害性。結(jié)果宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，占56.4%，凝血功能障礙及胎盤因素分別為24.5%、16.5%。巨大兒是宮縮乏力的主要原因，占34.0%。輸血量超過平均量的嚴(yán)重產(chǎn)后出血的疾病譜中，發(fā)生順位占前5位的是子癇前期-子癇與HELLP綜合征（11.7%）、前置胎盤（10.1%）、血液系統(tǒng)疾?。?.4%）、兇險(xiǎn)型前置胎盤（4.3%）、胎盤早剝（4.3%）。平均輸血量最多的疾病是妊娠期急性脂肪肝（16.5 U)和兇險(xiǎn)型前置胎盤(16.3 U）。子宮切除率最高的疾病是產(chǎn)道血腫（40.0%）及兇險(xiǎn)型前置胎盤（37.5%）。結(jié)論巨大兒是宮縮乏力性嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要原因，臨床應(yīng)做好孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，降低巨大兒的發(fā)生率；重度子癇前期與HELLP綜合征、前置胎盤、血液系統(tǒng)疾病、兇險(xiǎn)型前置胎盤、胎盤早剝是引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血的最主要疾病，妊娠期急性脂肪肝及兇險(xiǎn)型前置胎盤最為兇險(xiǎn)，圍產(chǎn)期應(yīng)提高警惕并做好預(yù)防措施。

產(chǎn)后出血；嚴(yán)重產(chǎn)后出血；輸血

產(chǎn)后出血是最常見的分娩并發(fā)癥，是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，死亡率占34.2%[1]。預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生并積極降低產(chǎn)后出血的死亡率是我國一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)。本文通過回顧20120101－20151031日我院分娩的孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的病案資料，分析引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要疾病，旨在積極采取圍產(chǎn)期預(yù)防措施，降低嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 資料來源

大同市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科20120101-20151031日共住院分娩產(chǎn)婦7 329例，發(fā)生產(chǎn)后出血236例，其中，嚴(yán)重產(chǎn)后出血188例。產(chǎn)后出血及嚴(yán)重產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：產(chǎn)后出血指陰道分娩后24 h內(nèi)陰道出血量＞500 mL，剖宮產(chǎn)分娩后陰道出血量≥1 000 mL。嚴(yán)重產(chǎn)后出血指產(chǎn)后24 h內(nèi)陰道出血量≥1 000 mL。

1.2 一般資料

188例中，孕婦年齡最小17歲，最大47歲，孕周28～42周，孕產(chǎn)次1～6次。所有嚴(yán)重產(chǎn)后出血病例中，妊娠期急性脂肪肝死亡1例，轉(zhuǎn)出1例，其余全部搶救成功。

1.3 方法

通過病歷資料，統(tǒng)計(jì)每例嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者的分娩孕周、出血量、主要出血因素、導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要疾病及其在嚴(yán)重產(chǎn)后出血中所占的比例。通過查閱輸血登記本，記錄每例患者的輸血量，再計(jì)算每種疾病的平均輸血量及子宮切除率。輸血成分包括：懸浮紅細(xì)胞、血漿（計(jì)量模仿北京協(xié)和醫(yī)院鐘逸鋒[3]方法，每200 mL記為1 U）、血小板、冷沉淀，記錄輸血量。

1.4 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)后出血及嚴(yán)重產(chǎn)后出血、兇險(xiǎn)型前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)采用產(chǎn)后出血預(yù)防及處理指南2014版。巨大兒、雙胎妊娠、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、子癇前期-子癇與HELLP綜合征、妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并再生障礙性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷均根據(jù)謝幸、茍文麗主編的第8版高等醫(yī)學(xué)教材《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]及曹澤毅主編《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第3版[1]。血液系統(tǒng)疾病包括：再生障礙性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。巨大兒指不合并妊娠期糖尿病，單純新生兒體質(zhì)量≥4 000 g，如合并妊娠期糖尿病歸為妊娠期糖尿病。胎盤早剝可以為重度子癇前期-子癇的并發(fā)癥，本文單獨(dú)列為胎盤早剝，因其在嚴(yán)重產(chǎn)后出血中引起凝血功能障礙，根據(jù)第8版教材歸于凝血功能障礙因素中。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病率

本文觀察產(chǎn)后出血236例，同期住院分娩孕產(chǎn)婦7 329例，發(fā)病率3.2%,其中嚴(yán)重產(chǎn)后出血188例，占產(chǎn)后出血的79.7%，嚴(yán)重產(chǎn)后出血在我院的發(fā)病率為2.6%。

2.2 嚴(yán)重產(chǎn)后出血的原因分析

188例嚴(yán)重產(chǎn)后出血中：宮縮乏力106例，占56.4%；胎盤因素31例，占16.5%；凝血功能障礙46例，占24.5%；產(chǎn)道裂傷及膀胱子宮間隙、闊韌帶、腹膜后血腫共5例，占2.7%。宮縮乏力仍然是引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要原因，凝血功能障礙次之，之后是胎盤因素。

2.3 分析引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血的疾病

主要的疾病：106例宮縮乏力導(dǎo)致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血疾病中，巨大兒36例占34.0%，妊娠期糖尿病21例占19.8%，雙胎妊娠17例占16.0，胎盤因素31例，其中前置胎盤19例，占61.3%，兇險(xiǎn)型前置胎盤8例，占25.8%。引起凝血功能障礙的疾病46例，其中，重度子癇前期-子癇及HELLP綜合征22例占47.8%，血液系統(tǒng)疾病12例占26.1%，胎盤早剝8例占17.4%。產(chǎn)道裂傷及血腫5例中，膀胱間隙血腫、闊韌帶及腹膜后血腫共3例。

2.4 各引起產(chǎn)后出血因素中，平均輸血量及子宮切除率比較

188例嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者共輸血1 187 U，平均輸血量6.3 U，共有12例患者進(jìn)行了子宮切除，子宮切除率6.4%。宮縮乏力組平均輸血量及子宮切除率低于平均值，其它3組平均輸血量及子宮切除率均高于均值，提示宮縮乏力導(dǎo)致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血臨床止血效果好，危重程度較輕。見表1。

表1 各產(chǎn)后出血因素輸血量及子宮切除率比較

2.5 引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血的疾病中，超過平均輸血量的疾病譜分析

根據(jù)疾病在188例嚴(yán)重產(chǎn)后出血中所占比例，進(jìn)行疾病順位排序，子癇前期-子癇與HELLP綜合征臨床更常見，結(jié)合其平均輸血量及子宮切除率，可見臨床危害大。妊娠期急性脂肪肝平均輸血量達(dá)16.5 U，4例中死亡1例，轉(zhuǎn)出1例，最為兇險(xiǎn)。兇險(xiǎn)型前置胎盤平均輸血量16.3 U，子宮切除率達(dá)37.5%，臨床出血兇猛，最需要緊急處理。產(chǎn)道嚴(yán)重裂傷及血腫，雖然發(fā)生較少，但出血不易控制，子宮切除率最高，輸血量較多，需要臨床積極預(yù)防。見表2。

表2 引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血疾病的平均輸血量及子宮切除率

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血及嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)病率

由于產(chǎn)后出血的定義不統(tǒng)一，產(chǎn)后出血量的估計(jì)主觀差距大，因此產(chǎn)后出血的發(fā)病率報(bào)道不一，為1%～5%[5]。本文資料中觀察到我院2012年0101-20151031期間產(chǎn)后出血的發(fā)病率為3.2%，嚴(yán)重產(chǎn)后出血即產(chǎn)后24 h內(nèi)陰道出血量≥1 000 mL占79.7%，嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)病率為2.6%，與Chrroli等[6]報(bào)道的亞洲地區(qū)嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)病率0.7%～2.7%基本一致。

3.2 產(chǎn)后出血原因分析

引起產(chǎn)后出血的4因素中，宮縮乏力占70%左右，宮縮乏力也是嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要原因，本文研究占56.4%，肖玲等[7]研究也表明宮縮乏力占嚴(yán)重產(chǎn)后出血的57%?？梢?，應(yīng)重視宮縮乏力性嚴(yán)重產(chǎn)后出血的診治，但由于宮縮藥物的發(fā)展應(yīng)用，宮縮乏力引起的嚴(yán)重產(chǎn)后出血止血相對(duì)快，臨床危害較小，關(guān)鍵在于預(yù)防。付晨薇等報(bào)道[8]，由于剖宮產(chǎn)率的提高，二次剖宮產(chǎn)率增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤及胎盤植入的發(fā)生率增加，反復(fù)多次流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，胎盤粘連等增加。另外，有人[5]將胎盤早剝也歸于胎盤因素中，均使胎盤因素成為產(chǎn)后出血的第2位因素。本文依據(jù)第8版教材將胎盤早剝歸于凝血功能障礙中，觀察到凝血功能障礙為嚴(yán)重產(chǎn)后出血的第2位因素，占24.5%。另外，分析我院為三甲綜合醫(yī)院，接收晉冀蒙等周邊地區(qū)轉(zhuǎn)診病人較多，血液系統(tǒng)疾病包括巨幼紅細(xì)胞性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等病人比較集中，重度子癇前期-子癇、HELLP綜合征、急性脂肪肝、胎盤早剝等危重病人收治多，使凝血功能障礙上升為第2位原因。胎盤因素為第3位原因，占16.5%，其中前置胎盤、兇險(xiǎn)性前置胎盤占主要原因。輸血量及子宮切除率可間接反映產(chǎn)后出血的兇險(xiǎn)程度，本文產(chǎn)道裂傷5例中，導(dǎo)致的嚴(yán)重血腫3例，子宮切除2例，可見嚴(yán)重闊韌帶及腹膜后血腫臨床危害大，值得足夠重視。胎盤因素平均輸血量略低于凝血障礙組，子宮切除率僅次于血腫，提示臨床出血最為兇險(xiǎn)，處理最為困難。

3.3 引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要疾病

關(guān)于產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素的研究常見，肖玲等[7]研究認(rèn)為，年齡、子癇前期、前置胎盤、胎盤因素、胎兒出生體重、產(chǎn)道損傷、瘢痕子宮等為嚴(yán)重產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。國外有研究[9]提示，年齡小于20歲或大于40歲、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、絨毛膜羊膜炎、多胎妊娠等是宮縮乏力性產(chǎn)后出血的主要危險(xiǎn)因素。本文研究了嚴(yán)重產(chǎn)后出血的疾病譜，觀察到巨大兒、雙胎妊娠、妊娠期糖尿病是引起宮縮乏力性嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要疾病，絨毛膜羊膜炎引起宮縮乏力導(dǎo)致切除子宮1例，因此臨床危害大。超過平均輸血量的疾病順位：子癇前期-子癇與HELLP綜合征、前置胎盤、血液疾病、兇險(xiǎn)型前置胎盤與胎盤早剝、產(chǎn)道裂傷及血腫、妊娠期急性脂肪肝與胎盤植入。其中，平均輸血量最多的疾病是妊娠期急性脂肪肝（16.5 U）和兇險(xiǎn)型前置胎盤（16.3 U)，子宮切除術(shù)率最高的是產(chǎn)道裂傷及血腫（40%）和兇險(xiǎn)型前置胎盤（37.5%）。妊娠期急性脂肪肝僅4例，但1例死亡，1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，可見在產(chǎn)科危急重癥中最為兇險(xiǎn)復(fù)雜。兇險(xiǎn)型前置胎盤近年來發(fā)病率升高，與剖宮產(chǎn)率增高直接相關(guān)。由于兇險(xiǎn)型前置胎盤兇險(xiǎn)且處理棘手，子宮切除率高，因此臨床應(yīng)積極降低無指征剖宮產(chǎn)。胎盤植入發(fā)病率并不高，但有1例導(dǎo)致子宮切除術(shù)，因此不容忽視。

綜上所述，本文研究認(rèn)為，宮縮乏力仍是嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要因素，做好孕期保健，降低巨大兒的發(fā)生是降低宮縮乏力性嚴(yán)重產(chǎn)后出血的途徑之一。凝血功能障礙及胎盤因素臨床危害大，子癇前期-子癇及HELLP綜合征發(fā)病率高，妊娠期急性脂肪肝和兇險(xiǎn)型前置胎盤病情兇險(xiǎn)、子宮切除術(shù)率高，應(yīng)做好預(yù)防措施。另外，本文為觀察性研究且數(shù)量有限，期待以后有更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究為臨床提供依據(jù)。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2014.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防及處理指南(2014版)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(9)：641-646.

[3]鐘逸鋒,楊劍秋,王濤，等.產(chǎn)科圍產(chǎn)期輸血的因[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2015,6(4)：296-299.

[4]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013．

[5]劉俊濤,付晨薇.產(chǎn)后出血的發(fā)病率危險(xiǎn)因素和發(fā)病趨勢(shì)變化[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志,2014,3(4)：232-235.

[6]Carroli G,Cuesta C,Abalos E,et al.Epidemiology of postpartum hemorrhage：a systematic review[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynecol,2008,22(6)：999-1012.

[7]肖玲,王心,尚麗新.重度產(chǎn)后出血的原因分析及防治措施[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2013,9(5)：617-620.

[8]付晨薇,劉俊濤,楊劍秋，等.前置胎盤所致產(chǎn)后出血病例分析[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(3)：224-228.

[9]Bateman B T,Berman M F,Riley L E,et al.The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large,nationwide sample of deliveries[J].Anesth Analg,2010,110(5)：1368-1373.

Analysis of Etiology and Disease Spectrum of 188 Cases of Severe Postpartum Hemorrhage

WANG Xiao-qing,MEI Xiao-xia
(Obstetrical Department,Datong Third People’s Hospital,Datong Shanxi,037008)

Objective To analyze the disease spectrum that causes severe postpartum hemorrhage,improve the clinical prevention of severe postpartum hemorrhage.Method To analyze the reason and main diseases of 188 cases of severe postpartum hemorrhage,compare the amount of bleeding and hysterectomy rate of diseases that can cause severe postpartum hemorrhage,and explore the harmfulness of the diseases.Result Uterine inertia is the main reason of postpartum hemorrhage,accounting for 56.4%,coagulatin disorders,24.5%,placental factors,16.5%.Giant baby is the main reason of uterine inertia,accounting for 34.0%.In the disease spectrum of severe postpartum hemorrhage,preeclampsia eclampsia and HELLP syndrome(11.7%),placenta praevia(10.1%),disease of blood system(6.4%),pernicious placenta previa(4.3%),and placental abruption(4.3%)have high probability of occurence.Diseases with the most blood transfusion are acute fatty liver of pregnancy(16.5U)and pernicious placenta previa(16.3U).Diseases with the highest hysterectomy rate are hematoma of birth canal(40.0%)and pernicious placenta previa(37.5%).Conclusion Giant baby is the main reason for uterine atony postpartum hemorrhage,good preparations should be made to reduce the occurence rate of giant baby.Severe preeclampsia eclampsia and HELLP syndrome,placenta praevia,disease of blood system,pernicious placenta previa,and placental abruption are main diseases that can cause severe postpartum hemorrhage.Acute fatty liver of pregnancy and pernicious placenta previa are very dangerous,precautions should be taken during the perinatal period.

postpartum hemorrhage;severe postpartum hemorrhage;blood transfusion

R714.46+1

A

1674-0874(2017)02-0038-04

〔責(zé)任編輯 楊德兵〕

2017-02-06

王小青（1970-），女，山西文水人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)。