喻昆林，徐勇輝

腎上腺皮質(zhì)癌誤診一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

喻昆林，徐勇輝

目的 探討腎上腺皮質(zhì)癌(adrenocortical carcinoma, ACC)的臨床特點及診斷方法，以減少臨床誤診誤治。方法 回顧分析1例ACC誤診病例資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 本例為28歲女性，因體重增加、閉經(jīng)1年，雙下肢水腫、乏力3個月入院。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為糖尿病、高血壓病，予對癥治療無效轉(zhuǎn)我院內(nèi)分泌科，初診為皮質(zhì)醇增多癥、肝臟占位性病變。入院后查血皮質(zhì)醇水平明顯升高，醛固酮輕度升高，性激素水平異常；胸腹部CT檢查示：腹膜后(右腎上腺)巨大占位性病變并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，門脈右支及下腔靜脈癌栓形成，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，肋骨多發(fā)骨折。明確診斷為右腎上腺皮質(zhì)癌并全身廣泛轉(zhuǎn)移；繼發(fā)性糖尿病、高血壓病。因腫瘤巨大并發(fā)全身多處轉(zhuǎn)移，無法進(jìn)行手術(shù)治療，患者在血糖、血壓控制平穩(wěn)后自行出院，后失訪。結(jié)論 ACC臨床罕見，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，臨床表現(xiàn)多樣。掌握該病臨床特點，綜合分析病情，及時行相關(guān)的內(nèi)分泌激素測定及腎上腺影像學(xué)檢查，有助于避免誤診。

腎上腺皮質(zhì)腫瘤；誤診；皮質(zhì)醇增多癥

腎上腺皮質(zhì)癌(adrenocortical carcinoma, ACC)是一種原發(fā)于腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞的罕見惡性腫瘤，侵襲性強(qiáng)，易并發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差，診斷時往往已達(dá)疾病晚期，臨床容易漏診、誤診。現(xiàn)將我院近期收治的1例ACC誤診資料報告如下。

1 臨床資料

女，28歲。因體重增加、閉經(jīng)1年，雙下肢水腫、乏力3個月入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)漸進(jìn)性體重增加，1年內(nèi)體重增加約20 kg，伴月經(jīng)紊亂，繼而出現(xiàn)閉經(jīng)，雙側(cè)腹部出現(xiàn)紫紋、皮膚變薄，雙臀部及大腿內(nèi)側(cè)可見痤瘡，無明顯多毛，未予特殊治療。3個月前出現(xiàn)雙下肢水腫、乏力，脫發(fā)、骨痛明顯，至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)血壓、血糖升高，血壓最高達(dá)150/100 mmHg,空腹血糖達(dá)14.8 mmol/L，尿常規(guī)示：尿蛋白(+++)，尿糖(++++)，診斷為糖尿病、高血壓病，給予短時胰島素降糖及降壓治療，癥狀無明顯改善后患者自行停用。近1個月患者雙下肢水腫、乏力加重，再次至我院就診，門診腹部B超示:肝臟體積大，實質(zhì)回聲不均，肝臟多發(fā)占位性病變，性質(zhì)待查。以皮質(zhì)醇增多癥、肝臟占位性病變收住內(nèi)分泌科。既往體健，4年前生育一女孩。查體：體溫36.1℃，脈搏88/min，呼吸20/min,血壓155/110 mmHg。發(fā)育正常，意識清楚，皮膚、鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，雙側(cè)腹部出現(xiàn)紫紋、皮膚變薄，雙臀部及大腿內(nèi)側(cè)可見痤瘡，無明顯多毛，腹軟，無壓痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙下肢重度水腫。查血總蛋白53.0 g/L，白蛋白31.1 g/L，球蛋白21.9 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶138 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶47 U/L，堿性磷酸酶192 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶388 U/L，膽堿酯酶4868 U/L；空腹血糖20.2 mmol/L，餐后2 h血糖24.43 mmol/L，果糖胺289.0 μmol/L(正常參考值205.0～285.0 μmol/L)，糖化血紅蛋白14.0%(正常參考值5.3%～6.5%)；胰島功能：胰島素0、1、2 h分別為2.30、2.69、2.64 μU/L(正常參考值1.5～25.0 μU/L)， 胰島素C-肽0、1、2 h分別為3.91、4.06、4.18 ng/ml；血鉀3.04 mmol/L；血二氧化碳總量35.0 mmol/L；尿微量白蛋白/肌酐153.04 mg/g cr(正常參考值<35.0 mg/g cr)；尿常規(guī)示：尿蛋白(+-)，尿糖(++++)，24 h尿蛋白定量1.86 g(正常參考值<0.15 g)；腎素20.39 pg/ml(正常參考值4.0～24.0 pg/ml)，血管緊張素Ⅱ 149.58 pg/ml(正常參考值25.0～129.0 pg/ml)，醛固酮163.14 pg/ml(正常參考值10.0～160.0 pg/ml)。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)8︰00、16︰00、24︰00及次日8︰00分別為1.88、1.45、1.18、1.14 pmol/L(正常參考值1.58～13.95 pmol/L)；血漿皮質(zhì)醇8︰00、16︰00、24︰00及次日8︰00分別為1206.40、1379.45、1280.64、1267.39 nmol/L(正常參考值117.58～685.86 nmol/L)。甲狀腺功能示：促甲狀腺激素(TSH)1.35 mU/L(正常參考值0.27～4.20 mU/L),三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.40 μg/L(正常參考值0.76～2.20 μg/L),游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)2.19 pmol/L(正常參考值3.39～7.14 pmol/L),甲狀腺素(T4)33.80 μg/L(正常參考值45.0～126.0 μg/L)。垂體激素：卵泡刺激素(FSH)1.36 U/L(正常參考值3.5～12.5 U/L),黃體生成素(LH)10.95 U/L(正常參考值2.40～12.60 U/L),雌二醇(E2)28.84 pmol/L(正常參考值18.30～503.84 pmol/L),孕酮(P)4.88 nmol/L(正常參考值0.63～4.72 nmol/L),睪酮(T)0.19 nmol/L(正常參考值0.25～1.43 nmol/L),催乳激素(PRL)0.45 nmol/L(正常參考值0.22～1.06 nmol/L),生長激素(GH)0.15 ng/ml(正常參考值0.02～5.42 ng/ml)。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白(AFP)2.98 μg/L(正常參考值<10.0 μg/L),癌胚抗原(CEA)0.86 μg/L(正常參考值<5.0 μg/L),癌抗原(CA)19-9 26.01 U/ml(正常參考值<37.0 U/ml),CA15-3 3.68 U/ml(正常參考值<28.0 U/ml),CA125 67.82 U/ml(正常參考值<35.0 U/ml)。垂體MRI檢查未見明顯異常。胸腹部CT檢查示: 肋骨多發(fā)骨折，第11胸椎楔形變；肝右葉與右腎間巨大混雜密度腫塊影,大小約15.8 cm×12.4 cm×17.9 cm，肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶影，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化(圖1)；肝臟腫塊壓迫右腎、胰頭，門脈右支及下腔靜脈充盈不均，肝右靜脈及右側(cè)腎上腺顯示不清，左側(cè)腎上腺未見異常，腹膜后淋巴結(jié)增大。CT報告：①肝臟與腹膜后(右腎上腺)惡性腫瘤待鑒別；②腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,門脈右支及下腔靜脈癌栓形成，肝右靜脈顯示不清;③膽囊炎、膽囊結(jié)石;④腹膜后淋巴結(jié)增大;⑤雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移;⑥肋骨多發(fā)骨折，第11胸椎楔形變。

圖1 腎上腺皮質(zhì)癌患者胸腹部CT檢查所示 后腹膜巨大占位性病變并肝轉(zhuǎn)移

2 結(jié)果

患者經(jīng)相關(guān)檢查后明確診斷：①右腎上腺皮質(zhì)癌；②全身廣泛轉(zhuǎn)移性腫瘤；③繼發(fā)性糖尿?。虎芾^發(fā)性高血壓?。虎萋阅懩已?，膽囊結(jié)石；⑥低T3綜合征。先給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注強(qiáng)化降糖，后調(diào)整為精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液三餐前皮下注射；厄貝沙坦片150 mg每日2次、硝苯地平控釋片30 mg每日1次、氯化鉀緩釋片1.0 g每日2次口服，患者血糖、血壓控制平穩(wěn)，復(fù)查電解質(zhì)正常。經(jīng)全院多學(xué)科會診，考慮患者因右腎上腺皮質(zhì)癌腫瘤體積大，并發(fā)全身多處轉(zhuǎn)移，無法進(jìn)行手術(shù)治療，建議口服米托坦保守治療，患者及家屬放棄治療自行出院，后失訪。

3 討論

3.1 疾病概述 ACC是起源于腎上腺皮質(zhì)的一種罕見的惡性腫瘤，年發(fā)病率為(0.7～2.0)/100萬，主要發(fā)病人群為<5歲兒童及40～50歲成年人,女性發(fā)病率稍高(55%～60%)[1-2]。兒童發(fā)病率以巴西南部最高,患病率為0.34%～0.42%,主要與當(dāng)?shù)靥禺愋訲P53基因突變高發(fā)有關(guān)[3]。ACC往往單側(cè)發(fā)病，以左側(cè)多見。ACC根據(jù)是否具有內(nèi)分泌功能分為內(nèi)分泌功能腫瘤和無內(nèi)分泌功能腫瘤，以前者為主，其中以分泌糖皮質(zhì)激素為主占30%～40%，以分泌雄激素為主占20%～30%，以分泌雌激素為主占6%～10%，以分泌鹽皮質(zhì)激素為主占2.0%～2.5%[4]。

3.2 臨床特點 ACC臨床特征以皮質(zhì)醇增多癥及腎上腺性征異常多見。ACC由于分泌大量皮質(zhì)醇，導(dǎo)致水鈉潴留，出現(xiàn)雙下肢水腫，繼發(fā)性高血壓、高血糖，鹽皮質(zhì)激素分泌增加致低鉀血癥及堿中毒。雄激素水平明顯升高時，女性患者可出現(xiàn)男性化，但男性ACC患者致女性化罕見[5]。兒童ACC患者性激素分泌異常表現(xiàn)較成人患者突出,其中男性化者占84.2%[6]。具有內(nèi)分泌功能的ACC早期即可出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂癥狀，分泌皮質(zhì)醇的ACC預(yù)后更差，早期即可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7]；而無內(nèi)分泌功能的ACC大多無臨床表現(xiàn)，只有當(dāng)腫瘤明顯增大，出現(xiàn)腹部包塊、腹痛、腹脹、消瘦、發(fā)熱、惡心、肌痛等癥狀時才被發(fā)現(xiàn)。

3.3 診斷方法 目前ACC的診斷主要依據(jù)內(nèi)分泌檢查及影像學(xué)檢查，常規(guī)內(nèi)分泌檢查包括基礎(chǔ)血清皮質(zhì)醇、ACTH、17-羥孕酮、雄烯二酮、T、E2、尿游離皮質(zhì)醇測定及地塞米松抑制試驗。腎上腺CT檢查是診斷ACC的首選影像學(xué)檢查，特征表現(xiàn)為腫瘤大、邊緣不完整，呈分葉狀，中心出血、壞死及鈣化，甚至囊性蛻變[8]。MRI檢查對定位ACC與鄰近器官的關(guān)系，觀察靜脈受累情況尤其是靜脈癌栓形成具有優(yōu)勢。超聲檢查在鑒定是否伴有肝轉(zhuǎn)移方面具有一定的作用。ACC在細(xì)胞形態(tài)上缺乏特征性改變，多在病理檢查發(fā)現(xiàn)周圍組織有浸潤時才能明確診斷。

3.4 鑒別診斷 ACC易發(fā)生轉(zhuǎn)移，臨床與腎上腺轉(zhuǎn)移癌較難區(qū)分，這類轉(zhuǎn)移癌主要來自肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、胃腸道惡性腫瘤，腫瘤可以雙側(cè)同時發(fā)生或一側(cè)較為顯著，即使行CT增強(qiáng)掃描亦難與ACC鑒別。

ACC還需與一些腎上腺良性腫瘤鑒別。腎上腺腺瘤臨床表現(xiàn)為原發(fā)性醛固酮增多癥和庫欣綜合征，與有內(nèi)分泌功能的ACC早期表現(xiàn)相似，行腎素、醛固酮、24 h尿電解質(zhì)測定、血漿皮質(zhì)醇-ACTH晝夜節(jié)律+地塞米松抑制試驗，除外垂體病變所致的庫欣綜合征，結(jié)合腎上腺CT表現(xiàn)即可明確診斷。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小可以作為區(qū)分腫瘤性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn),ACC腫瘤直徑多>10 cm,而大多數(shù)腎上腺腺瘤直徑<5 cm，將腎上腺皮質(zhì)良惡性腫瘤直徑分界值界定為5 cm,其診斷ACC的敏感性>90%[9-10]。嗜鉻細(xì)胞瘤體積較大時，需與ACC鑒別，相關(guān)內(nèi)分泌激素測定可資鑒別。無內(nèi)分泌功能的ACC臨床癥狀可不明顯，但當(dāng)腫塊巨大，與周圍組織關(guān)系密切，尤其是合并肝轉(zhuǎn)移后，易誤診為消化道腫瘤，臨床應(yīng)注意鑒別。

3.5 病情分析 本例以典型的皮質(zhì)醇增多為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)體重、脂肪分布異常，皮膚紫紋、痤瘡，雙下肢水腫、乏力等癥狀。血皮質(zhì)醇水平高于正常值近2倍，ACTH水平正常，同時小劑量地塞米松試驗不被抑制。血漿腎素正常，醛固酮輕度升高，電解質(zhì)提示低鉀血癥及明顯的堿中毒，糖化血紅蛋白升高，胰島功能提示胰島素抵抗，考慮高血壓病、糖尿病均為皮質(zhì)醇增多所致。本例在整個病程中出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)，與皮質(zhì)醇增多對性腺的抑制作用有關(guān)；性激素FSH、E2、T水平均降低，因T受抑制，多毛、女性男性化表現(xiàn)不明顯。ACC對甲狀腺軸也有抑制作用，出現(xiàn)低T3綜合征，TSH正常，T3、FT3水平降低，是非甲狀腺疾病患者出現(xiàn)的一種低代謝表現(xiàn)，原因與腫瘤晚期、低蛋白血癥、急性感染有關(guān)。本例出現(xiàn)骨痛，與皮質(zhì)醇增多導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松與骨轉(zhuǎn)移有關(guān)?；颊吣[瘤標(biāo)志物無特異性，僅CA125呈2倍升高，而AFP、CEA、CA19-9、CA15-3均正常。CA125多提示卵巢腫瘤，但本例腹部CT提示生殖系統(tǒng)暫無侵襲。本例診斷思路的轉(zhuǎn)化緣于腹部超聲發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，繼之CT檢查提示右腎上腺巨大占位性病變及全身多發(fā)轉(zhuǎn)移。本例診斷欠缺之處在于未能行尿游離皮質(zhì)醇測定，該檢查對ACC術(shù)后監(jiān)測腫瘤是否復(fù)發(fā)具有一定意義。目前對所有可疑的ACC患者，是否均需行淋巴結(jié)活檢未有定論。因ACC缺乏特異性免疫組織化學(xué)染色標(biāo)志物，故組織病理學(xué)檢查對于明確腎上腺腫瘤組織是否原發(fā)于腎上腺準(zhǔn)確性不高。

3.6 治療及預(yù)后 手術(shù)是ACC早期最有效的治療方法，晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者以藥物保守治療為主，多采用米托坦治療。米托坦主要作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶及網(wǎng)狀帶細(xì)胞線粒體，可誘導(dǎo)其變性、壞死。若需長期使用米托坦時，由于藥物的耐藥性作用逐漸減弱，故臨床建議予米托坦與細(xì)胞毒藥物的聯(lián)合化療方案，常用的細(xì)胞毒藥物有依托泊苷、順鉑、鏈脲霉素等，但治療效果依然不滿意。放療作為ACC的輔助治療及姑息治療方法，可以減輕有骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的局部臨床癥狀，但患者遠(yuǎn)期預(yù)后還有待進(jìn)一步研究[11]。有研究顯示，年齡、性別、腫瘤是否具有分泌功能與ACC患者預(yù)后關(guān)系不大，臨床分期是其獨(dú)立的預(yù)后影響因素[12]。目前國際上采用腎上腺腫瘤歐洲協(xié)作組改良后的ACC分期標(biāo)準(zhǔn)對ACC進(jìn)行臨床分期，I期為腫瘤直徑<5 cm,Ⅱ期為腫瘤直徑>5 cm,Ⅲ期為腫瘤向周圍組織浸潤、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腔靜脈/腎靜脈有瘤栓形成，Ⅳ期為腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,各期5年生存率分別為66%～82%、58%～64%、24%～50%、0～17%[13]。Berruti等[14]研究顯示，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的ACC患者5年生存率僅為5%，中位生存期不足15個月。

3.7 誤診原因 ACC罕見，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床醫(yī)生對其認(rèn)識不足，思維定勢，未行相關(guān)的內(nèi)分泌激素測定及深入細(xì)致的影像學(xué)檢查，導(dǎo)致延誤病情，錯失最佳手術(shù)時機(jī)。

總之，ACC為罕見疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，惡性程度高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，早期診斷率低。臨床醫(yī)生應(yīng)對此病引起足夠的重視，接診疑似患者時應(yīng)進(jìn)行全面內(nèi)分泌激素測定及腎上腺影像學(xué)檢查，仔細(xì)鑒別診斷，以減少漏誤診。

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Misdiagnosis of Adrenocortical Carcinoma: a Case Report and Literature Review

YU Kun-lina, XU Yong-huib

(a. Department of Endocrinology, b. Department of Radiology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650101, China)

Objective To investigate clinical characteristics and diagnostic methods of adrenocortical carcinoma (ACC) in order to avoid misdiagnosis and mistreatment. Methods Clinical data of a misdiagnosed patient with ACC was retrospectively analyzed, and related literature was reviewed. Results The 28-year-old female was admitted for weight gain and amenorrhea for 1 year, edema in both lower extremities and weakness for three months. In the local hospital the patient was diagnosed as having diabetes, hypertension and invalid treatment, and was transferred to our endocrinology department, and the primary diagnosis was hypercortisolism and space occupying lesions in liver. After admission, examinations showed that blood cortisol levels were significantly increased, aldosterone levels were slightly increased and sex hormone levels were abnormal. Thoracic and abdominal CT showed retroperitoneal (right adrenal gland) massive space occupying lesions and metastasis in liver, tumor thrombus formation in right branch of portal vein and inferior vena cava, multiple metastatic nodules of double lungs and multiple rib fractures. The definitive diagnosis was right adrenal cortical carcinoma associated by extensive metastasis of the whole body, secondary diabetes and hypertension. Because of the huge tumor, metastasis of the whole body, surgical treatment was impossible. After controlling blood sugar and blood pressure, the patient discharged from hospital by herself with losing follow-up. Conclusion ACC is rare, and it is easy to metastasize with diverse manifestations in clinic. Mastering clinical features, analyzing the condition comprehensively, and performing the relevant endocrine hormone test and imaging examination in time are helpful to avoid misdiagnosis.

Adrenal cortex neoplasms; Misdiagnosis; Hypercortisolism

650101 昆明，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(喻昆林)，放射科(徐勇輝)

R736.6

A

1002-3429(2017)07-0028-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.009

2017-02-15 修回時間：2017-05-06)