黎穎昕，弓 健，郭 斌，尚靖杰，程 勇，徐 浩(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510630)

分化型甲狀腺癌患者131I治療后胸腺顯影伴甲狀腺球蛋白升高的臨床分析

黎穎昕，弓 健，郭 斌，尚靖杰，程 勇，徐 浩*
(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510630)

目的 分析分化型甲狀腺癌(DTC)患者131I清除術(shù)后殘留甲狀腺組織治療后131I全身掃描(131I-WBS)胸腺異常碘攝取并伴甲狀腺球蛋白(Tg)升高的發(fā)生率，探討胸腺碘攝取及其對Tg升高的影響機制。方法 回顧性分析316例接受131I-WBS檢查的DTC患者131I-WBS影像及實驗室檢查資料，觀察胸腺異常放射性碘攝取情況及血清Tg水平。結(jié)果 316例患者共735例次131I-WBS檢查中，4例患者共5例次顯像可見胸腺異常放射性碘攝取，占0.68%(5/735)，均為治療劑量全身掃描(Rx-WBS)條件下，且均為第2次131I治療后出現(xiàn)胸腺異常放射性碘攝取，其中1例患者在第3次131I治療后仍出現(xiàn)胸腺異常放射性碘攝取。3例患者共4例次Rx-WBS檢查前血清Tg水平升高，分別為13.80 μg/L、> 300.00 μg/L、16.40 μg/L、20.60 μg/L。結(jié)論131I清除術(shù)后殘留甲狀腺組織治療后Tg升高患者131I-WBS僅上縱隔處出現(xiàn)異常攝取時，應(yīng)注意排除胸腺原因所致可能，以避免不當(dāng)治療。

甲狀腺腫瘤；甲狀腺球蛋白；胸腺；碘同位素

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer， DTC)患者131I全身掃描(131I-whole body scan，131I-WBS)中，上縱隔異常放射性攝取伴甲狀腺球蛋白(thyroid globing， Tg)升高易導(dǎo)致臨床直接做出DTC轉(zhuǎn)移的判斷。本研究回顧性分析131I-WBS中僅出現(xiàn)上縱隔異常放射性攝取的病例資料，分析DTC患者131I清除術(shù)后殘留甲狀腺組織治療后131I顯像胸腺部位異常放射性碘攝取伴Tg升高的發(fā)生率，探討胸腺碘攝取及其對Tg升高的影響機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年3月—2016年3月于我院接受131I治療的316例(共735例次)DTC患者的131I-WBS資料，男74例，女242例，年齡14～75歲，平均(39.9±11.8)歲。735例次中，306例次為診斷劑量顯像(diagnostic dose whole body scan, Dx-WBS)，男68例次，女238例次，患者年齡14～75歲，平均(39.7±13.4)歲；222例次為131I治療后全身掃描(posttreatment whole body scan, Rx-WBS)，男62例次，女160例次，患者年齡14～72歲，平均(38.8±13.3)歲。所有患者均經(jīng)甲狀腺全切術(shù)后病理證實為DTC，且臨床資料完整。

1.2 儀器與方法

1.2.1 顯像前準(zhǔn)備 對所有DTC患者顯像前均撤甲狀腺激素治療3周，并低碘飲食。檢測血常規(guī)、肝腎功能、血清甲狀腺激素、促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone， TSH)及Tg。當(dāng)TSH>30 mIU/L時，認為可以進行131I-WBS檢查。

1.2.2 全身顯像 采用Siemens Symbia E雙探頭多功能SPECT掃描儀，配高能準(zhǔn)直器，矩陣256×1024。患者服用131I 74 MBq (2 mCi)后24～48 h進行Dx-WBS。患者131I內(nèi)照射后3～5天進行Rx-WBS，根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association， ATA)建議，6～12個月內(nèi)進行Dx-WBS，后根據(jù)復(fù)發(fā)危險度，選擇性進行Dx-WBS復(fù)查。放射性131I治療劑量由2名10年以上工作經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師參考ATA的DTC診療指南標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合Dx-WBS檢查結(jié)果確定，劑量3 700～7 400 MBq (100～200 mCi)。Rx-WBS顯像條件同Dx-WBS。

當(dāng)DTC患者接受131I治療后出現(xiàn)以下情況時需再次進行131I內(nèi)照射治療：①有臨床證據(jù)提示腫瘤殘余或復(fù)發(fā)；②有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)；③在TSH抑制狀態(tài)下和TSH刺激后，在無甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin anti-body， TgAb)干擾時，可檢測到血清Tg(一般為Tg>1 μg/L)。

1.2.3 圖像診斷與分析 由2名具有10年以上核醫(yī)學(xué)SPECT影像學(xué)診斷經(jīng)驗的醫(yī)師獨立閱片，意見不一致時，經(jīng)協(xié)商達成一致。胸腺異常碘攝取的診斷標(biāo)準(zhǔn)：WBS及局部斷層影像僅在縱隔胸腺位置存在異常放射性碘攝??；且經(jīng)其他影像學(xué)檢查(CT、MRI)證實縱隔區(qū)域無淋巴結(jié)增大及異常占位征象，或經(jīng)SPECT/CT影像異機融合證實為胸腺內(nèi)放射性濃聚。

1.2.4 實驗室檢查 所有患者均停用甲狀腺激素3周后，清晨空腹測定血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine， FT3)、血清游離甲狀腺素(free thyroxine， FT4)、TSH、 TgAb及Tg。其中甲狀腺激素、TSH及TgAb采用Siemens Centaur XP化學(xué)發(fā)光分析儀測定，Tg采用Siemens DPC Immulite 2000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定。Tg>10 μg/L[1]為Tg水平升高。

2 結(jié)果

316例患者共接受131I-WBS檢查735例次。Dx-WBS檢查467例次，191例患者檢查1次，85例患者檢查2次，26例患者檢查3次，7例患者檢查4次；Rx-WBS檢查268例次，188例患者接受1次檢查，24例患者接受2次檢查，8例患者接受3次檢查，2例患者接受4次檢查。

2.1胸腺顯像 316例患者共735例次131I-WBS檢查中，4例患者共5例次131I-WBS結(jié)果符合胸腺異常碘攝取診斷條件，占0.68%(5/735)。均為女性，年齡分別為16歲、20歲、32歲、33歲；其中3例患者接受2次檢查，1例患者接受3次檢查。5例次胸腺異常碘攝取均為Rx-WBS顯影，在Rx-WBS中占1.86%(5/268)，而Dx-WBS均未見胸腺顯影。4例患者均在第2次131I治療后出現(xiàn)胸腺顯影，在第2次Rx-WBS中的發(fā)生率為16.67%(4/24)，經(jīng)影像融合可見胸腺部位異常放射性碘攝取(圖1)；其中1例患者進行第3次131I治療后Rx-WBS仍可見胸腺顯影。

2.2胸腺顯影患者實驗室檢驗 4例胸腺異常碘攝取患者中，3例在第2次大劑量131I治療前Tg水平升高，分別為13.80 μg/L、>300.00 μg/L、16.40 μg/L；1例患者Tg水平正常，為4.46 μg/L。1例進行第3次131I治療的患者第3次大劑量131I治療前Tg水平為 20.60 μg/L。4例患者進行第2次131I治療前TSH水平分別為95.26 mIU/L、141.43 mIU/L、66.02 mIU/L、>150.00 mIU/L，其中1例患者第3次大劑量131I治療前TSH水平為>150 mIU/L。3例患者在胸腺顯影前FT3水平升高，第2次大劑量131I治療前分別為8.34 pmol/L、8.95 pmol/L、6.66 pmol/L，其中1例第3次大劑量131I治療前為8.32 pmol/L；另1例FT3水平正常，為5.42 pmol/L。

圖1 患者女，32歲，第2次131I治療劑量為6 475 MBq(175 mCi)，Rx-WBS(A、B)及局部斷層融合影像(C～E)僅在縱隔胸腺位置存在異常放射性濃聚，上縱隔CT掃描(F～H)未見腫大淋巴結(jié)

3 討論

由于DTC及其轉(zhuǎn)移灶具有攝取碘的功能，因此臨床常用131I診斷DTC的復(fù)發(fā)及其轉(zhuǎn)移灶，一般發(fā)現(xiàn)131I攝取增高(其濃聚灶高于本底)則提示體內(nèi)存在殘留甲狀腺或存在DTC轉(zhuǎn)移灶。然而，患者體內(nèi)生理性的攝取、體外放射性的污染及病理性攝取均可導(dǎo)致131I-WBS存在假陽性。如WBS出現(xiàn)不常見的非甲狀腺組織攝取131I，可能導(dǎo)致臨床誤認為體內(nèi)存在DTC轉(zhuǎn)移灶，使患者后續(xù)接受不必要的放射治療。

有研究[2]報道，131I-WBS中胸腺顯影屬不常見的生理性攝取131I的情況之一，胸腺生理性攝取碘的機能已通過病理免疫組化證實，因胸腺上皮中存在的囊性胸腺小體與甲狀腺濾泡具有相似的結(jié)構(gòu)。Spitzweg等[3]在分子層面證實胸腺組織中具有攝碘蛋白——人鈉/碘同向轉(zhuǎn)運體(human sodium/iodide， hNIS)蛋白，但胸腺細胞對碘的攝取不及甲狀腺細胞[4]。本研究中，胸腺顯影的DTC患者均經(jīng)甲狀腺全切術(shù)及1次以上的131I治療，而第1次131I治療的DTC患者Rx-WBS及Dx-WBS均未見縱隔內(nèi)放射性攝取。

甲狀腺功能亢進患者可出現(xiàn)胸腺增生，而DTC患者在手術(shù)及131I內(nèi)照射治療后須長期口服甲狀腺激素，使自身血液中甲狀腺激素水平升高，避免TSH升高刺激體內(nèi)殘留DTC病灶生長[5]，其原理相當(dāng)于人為使DTC患者處于類似于輕微“甲狀腺功能亢進”狀態(tài)，作用于胸腺中存在的甲狀腺激素T3受體可能導(dǎo)致胸腺的增生[6-7]，甲狀腺功能亢進引起的胸腺增生，其體積增大往往不明顯[8-9]。Scheiff等[10]研究也證實T3有誘導(dǎo)小鼠胸腺發(fā)生增生的可能。本研究顯示，4例出現(xiàn)胸腺異常碘攝取的患者中，3例在胸腺顯影前出現(xiàn)T3水平增高。

Murakami等[11]通過聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction， PCR)等技術(shù)證實胸腺中存在TSH受體，認為TSH的存在也可能是引起胸腺增生的原因之一。雖然DTC患者由于常規(guī)接受TSH抑制治療，TSH水平長期處于低水平，但一般認為DTC患者TSH與胸腺增生關(guān)系并不密切[12]。根據(jù)ATA 2015年成人甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌指南[1]要求，為使DTC病灶更多地攝取131I，對DTC患者在進行131I-WBS前需停藥至少3周使TSH>30 mIU/L，方可進行131I-WBS檢查。此間較高水平的TSH亦有刺激胸腺發(fā)生增生的可能。

臨床評判DTC患者是否存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時常結(jié)合131I-WBS及患者血清Tg濃度，血清Tg異常升高是診斷DTC復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或腫瘤灶殘留的重要標(biāo)志，患者在131I清除術(shù)后，殘留甲狀腺組織經(jīng)治療，理論上血清Tg濃度應(yīng)接近于0。本研究顯示，4例患者(共5例次)Rx-WBS胸腺異常碘攝取，131I治療前3例次出現(xiàn)血清Tg水平升高(Tg>10 μg/L[1])，但無其他影像學(xué)或其他相關(guān)檢查證據(jù)顯示患者存在DTC轉(zhuǎn)移灶。Godart等[13-14]報道131I顯像發(fā)現(xiàn)胸腺攝取131I伴Tg升高的DTC患者，后經(jīng)手術(shù)切除胸腺，但病理均排除了胸腺內(nèi)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移可能，患者在接受手術(shù)后Tg均明顯下降，而切除的胸腺上皮細胞中Tg免疫組化顯示陽性[13]，胸腺導(dǎo)致的Tg水平升高可能與胸腺、甲狀腺屬同源組織有關(guān)[15-16]。Mello等[14]提出，DTC患者血清Tg異常亦可能由于受較高水平的TSH刺激產(chǎn)生，導(dǎo)致患者血清Tg水平上升。因此，在131I-WBS中發(fā)現(xiàn)孤立上縱隔放射性濃聚，伴或不伴血清Tg濃度增高時，均需對患者進行詳細的影像學(xué)檢查，綜合其臨床信息進行評估是否需進行131I的內(nèi)照射治療。

本研究的不足：①雖然131I-WBS和SPECT顯像可較靈敏地檢出DTC的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但131I-WBS和SPECT為單純功能顯像，與同機SPECT/CT相比在解剖定位方面有所不足[17-18]，直接進行131I-SPECT/CT顯像可能更有利于鑒別DTC患者的胸腺生理性顯影；②僅收集4年期間的患者資料進行回顧分析，部分患者尚未完成全部治療，對胸腺顯影發(fā)生率的統(tǒng)計需進一步擴大樣本數(shù)量。

總之，131I清除術(shù)后殘留甲狀腺組織治療后Tg升高患者，如131I-WBS僅上縱隔處出現(xiàn)異常攝取時，應(yīng)注意排除胸腺原因所致可能，以避免不當(dāng)治療。

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Clinial analysis of radioactivity uptake in thymus combined with serum thyroglobulin increase in differentiated thyroid cancer patients after high-dose131I treatments

LIYingxin,GONGJian,GUOBin,SHANGJingjie,CHENGYong,XUHao*
(DepartmentofNuclearMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity，Guangzhou510630，China)

Objective To investigate the incidence of radioactivity uptake in thymus combined with serum thyroglobulin (Tg) increase in differentiated thyroid cancer (DTC) patients after high-dose131I treatments, in order to discuss the mechanism of thymus iodine uptaking and Tg increasing. Methods Retrospective analysis of the laboratory examinations and131I-whole body scan (131I-WBS) images in 316 DTC patients were performed. The radioactivity uptake in thymus and the Tg level were observed. Results Among 316 patients (total 735 case-times), 4 patients of 5 cases-times131I-WBS showed radioactivity uptake in thymus, accounting for 0.68%(5/735). All the radioactivity uptake in thymus were found by post-treatment131I whole body scan (Rx-WBS) and after the second radioactive iodine treatment. For 1 of 4 patients， Rx-WBS still showed thymic uptake131I after the third radioactive iodine treatment. The serum Tg increased in 3 patients (4 caes-times Rx-WBS) of radioactivity uptake in thymus with the Tg level before Rx-WBS was 13.80 μg/L, >300.00 μg/L, 16.40 μg/L, 20.60 μg/L, respectively. Conclusion In order to avoid the inappropriate administration of radioiodine therapy, thymic uptake should be identified carefully in DTC patients whose radioactivity uptake is only found at the upper mediastinal and combined with serum Tg increase.

Thyroid neoplasms; Thyroglobulin; Thymus; Iodine isotopes

黎穎昕(1991—)，女，廣東廣州人，在讀碩士。研究方向：臨床核醫(yī)學(xué)。E-mail： livingyen@126.com

徐浩，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，510630。E-mail： txh@jnu.edu.cn

2016-10-31

2017-05-05

10.13929/j.1003-3289.201610155

R736.1; R817

A

1003-3289(2017)07-0985-04