陳林吉振鵬楊甫德王剛方貽儒陸錚楊海晨胡建陳致宇黃頤孫靜王小平李惠春張晉碚司天梅

伴非典型特征的抑郁癥患者自殺未遂的危險因素分析☆

陳林*吉振鵬楊甫德*王剛△方貽儒※陸錚◎楊海晨◇胡建□陳致宇▲黃頤◆孫靜★王小平§李惠春●張晉碚▼司天梅▽○☆

目的探討伴非典型特征抑郁癥患者自殺未遂的社會人口學(xué)及臨床特征方面危險因素。方法來自全國13個中心的1172例抑郁癥患者，納入其中179例伴非典型特征患者，依據(jù)簡明國際神經(jīng)精神訪談（the Mini International Neuropsychiatric Interview，MINI）5.0中文版自殺模塊的訪談結(jié)果，分為自殺未遂組和無自殺未遂組，通過多因素logistic回歸分析伴非典型特征的抑郁癥患者在性別、年齡等社會人口學(xué)資料及伴焦慮癥狀、伴精神病性癥狀等臨床特征方面可能與自殺未遂相關(guān)的危險因素。結(jié)果伴非典型特征抑郁癥患者自殺未遂的發(fā)生率為23.5%（42/179）。與無自殺未遂組患者相比，自殺未遂組患者更多伴有自殺觀念、產(chǎn)后起病，更常使用抗抑郁劑以外的其他藥物治療（如抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑及苯二氮類藥）（均P<0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，既往住院次數(shù)（OR=1.730，95%CI：1.093~2.740）和自殺觀念（OR=3.899，95%CI：1.506~10.092）與伴非典型特征的抑郁癥患者發(fā)生自殺未遂相關(guān)（均P<0.05）。結(jié)論既往住院次數(shù)多及伴有自殺觀念是伴非典型特征抑郁癥患者自殺未遂的主要危險因素。

抑郁癥自殺未遂非典型特征危險因素

伴非典型特征的抑郁癥是以心境反應(yīng)和植物性癥狀為主要表現(xiàn)的抑郁癥亞型[1-2]。一般人群患病率為0.7%～4%，占抑郁癥患者的22%～36%[3]。伴非典型特征抑郁癥以女性多見[4]，常與心境惡劣、物質(zhì)濫用、反社會人格障礙、驚恐障礙和社交恐懼障礙等多種疾病共病[5]，是肥胖的強(qiáng)烈預(yù)測因素[6]。與其他抑郁癥患者相比，伴有非典型特征的患者抑郁發(fā)作持續(xù)時間更長，抑郁癥狀更多[7]，自殺風(fēng)險也更高[8]。我國對伴非典型特征的抑郁癥研究較少，但其危害性卻不容忽視。本研究以伴非典型特征的抑郁癥患者為研究對象，探討與自殺未遂相關(guān)的危險因素，以期能夠?qū)ψ詺⑦M(jìn)行早期識別和干預(yù)，降低其自殺死亡風(fēng)險。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究資料來自中國雙相障礙患者診斷評估服務(wù)項目（the diagnostic assessment service for people with bipolar disorder in China，DASP）研究數(shù)據(jù)庫，該項目是由中華醫(yī)學(xué)會發(fā)起，全國13家精神衛(wèi)生?？苹蚓C合醫(yī)院精神科參與的多中心研究，研究項目獲得各中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，于2010年9月1日至2011年2月28日進(jìn)行。

該項目對13個中心在研究期間按抑郁癥診斷和治療的患者進(jìn)行序貫入組，具體入排標(biāo)準(zhǔn)、研究流程可參見本項目既往研究[9-11]。通過簡明國際神經(jīng)精神訪談（the Mini International Neuropsychiatric Interview，MINI）5.0中文版再診斷，共有1178例符合抑郁癥的診斷。本研究的患者入組標(biāo)準(zhǔn)：①DASP項目中經(jīng)重新診斷確診為抑郁癥；②MINI自殺模塊信息完整（6例患者該模塊有缺失項）；③根據(jù)開放性問題和《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版》（Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorder,Fourth Edition,DSM-Ⅳ）界定具有非典型特征。最終共納入179例伴有非典型特征的抑郁癥患者。

1.2 研究方法采用自制的調(diào)查問卷，由精神科醫(yī)生通過臨床晤談及查閱既往病歷的方法，收集患者的社會人口學(xué)資料和臨床特征等信息。社會人口學(xué)資料包括年齡、性別、民族、工作狀況、婚姻狀況及受教育程度等；臨床特征包括起病年齡、既往住院次數(shù)、既往抑郁發(fā)作次數(shù)、是否發(fā)作頻繁，以及本次發(fā)作病期內(nèi)是否伴有精神病性癥狀、是否伴有自殺觀念、是否伴有焦慮癥狀、是否產(chǎn)后起病、是否有季節(jié)性、是否有精神障礙家族史、是否正在使用抗抑郁劑、是否正在使用其他藥物（如抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑及苯二氮類藥）等。其中，起病年齡指患者第一次抑郁發(fā)作的年齡；既往住院次數(shù)指因精神疾病而住院的次數(shù)；發(fā)作頻繁界定為每年抑郁發(fā)作≥4次。

MINI評定由接受過培訓(xùn)的精神科醫(yī)生實施。研究開始前，選取20例抑郁癥患者，對13家中心參與MINI評定的醫(yī)生進(jìn)行一致性評估，結(jié)果示Kappa值＞0.85。

1.2.1 非典型特征的界定參與評定的精神科醫(yī)生通過臨床晤談及既往病歷資料，依據(jù)DSM-Ⅳ關(guān)于“具有非典型特征”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]來判斷患者是否伴有非典型特征。若患者的心境有反應(yīng)性質(zhì)，并具備以下2個或以上癥狀，即被界定為伴有非典型特征的抑郁癥：①明顯的體重增加或食欲增加；②睡眠過多；③鉛樣麻痹；④長期對人際關(guān)系中的拒絕敏感。

1.2.2 自殺未遂的定義及界定“自殺未遂”定義為決心以結(jié)束自己的生命為目的、但未能成功的自我傷害行為。采用MINI 5.0中文自殺模塊判斷患者有無自殺未遂：C5“最近一個月內(nèi)你是否有過自殺未遂的情況”，C6“在你的一生中，你曾經(jīng)有過自殺未遂的情況嗎”，以上問題至少一項回答“是”，則判定為“有自殺未遂”，均回答“否”則判定為“無自殺未遂”。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。對伴非典型特征的抑郁癥自殺未遂患者與無自殺未遂患者的社會人口學(xué)資料和臨床特征進(jìn)行比較，起病年齡等正態(tài)分布的連續(xù)變量采用獨立樣本t檢驗，年齡、既往抑郁發(fā)作次數(shù)、既往住院次數(shù)等非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用Mann-Whitney U檢驗，是否發(fā)作頻繁、是否伴有焦慮癥狀等分類變量采用χ2檢驗。以有/無自殺未遂為因變量，各社會人口學(xué)資料及臨床特征為自變量，采用多因素logistic回歸分析影響自殺未遂的危險因素，采用Stepwise方法篩選變量。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)資料及臨床特征179例伴非典型特征的抑郁癥患者中，42例（23.5%）患者有自殺未遂，137例（76.5%）無自殺未遂。與無自殺未遂組患者相比，自殺未遂組患者更多有自殺觀念（χ2=9.110，P=0.003）、產(chǎn)后起?。é?=5.122，P= 0.024）、更常使用抗抑郁劑以外的其他藥物治療（如抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑及苯二氮類藥）（χ2=6.571，P=0.010）。兩組在社會人口學(xué)資料及其他臨床特征等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。結(jié)果見表1和表2。

2.2 伴非典型特征抑郁癥患者自殺未遂的危險因素多因素logistic回歸分析顯示，與伴非典型特征的抑郁癥患者自殺未遂有關(guān)的危險因素為既往住院次數(shù)多（OR=1.730，95%CI：1.093~2.740，P=0.019）和有自殺觀念（OR=3.899，95%CI：1.506~ 10.092，P=0.005）。見表3。

表1 有無自殺未遂的伴非典型特征抑郁癥患者社會人口學(xué)資料[（±s）或n（%）]

表1 有無自殺未遂的伴非典型特征抑郁癥患者社會人口學(xué)資料[（±s）或n（%）]

性別民族組別n年齡（歲）男女自殺未遂組無自殺未遂組42 137 35.04±11.66 37.55±12.83 15(35.7%) 39(28.5%) 27(64.3%) 98(71.5%)漢族39(92.9%) 133(97.1%)其他3(7.1%) 4(2.9%)組別婚姻狀況工作狀況受教育程度自殺未遂組無自殺未遂組已婚27(74.3%) 85(62.0%)未婚15(35.7%) 52(38.0%)有工作28(66.7%) 92(67.2%)無工作14(33.3%) 45(32.9%)高中及以下23(54.8%) 73(53.3%)本科及以上19(45.2%) 64(46.7%)

3 討論

1959年WEST和DALLY首次提出“非典型抑郁”的概念，以描述一種癥狀屬性和藥物反應(yīng)獨特的抑郁發(fā)作類型[13]。2000年，美國精神障礙協(xié)會對抑郁癥伴非典型特征做了明確界定[12]。伴非典型特征的抑郁癥在精神癥狀[2]、生物學(xué)癥狀[14]、遺傳傾向[15]、起病年齡、男女比例[16]等方面均有別于伴憂郁特征的抑郁癥。此外，眾多研究發(fā)現(xiàn)，非典型抑郁癥狀更多見于雙相情感障礙患者，與雙相情感障礙存在內(nèi)在相關(guān)性[4,17]。因此，在臨床中對于伴非典型特征的抑郁癥患者要注意加強(qiáng)雙相情感障礙的篩查及定期隨訪。

抑郁癥不容忽視的一個醫(yī)療和社會問題就是自殺。伴非典型特征抑郁癥患者的自殺風(fēng)險更高，其自殺意念和自殺企圖均多于不伴非典型特征的抑郁癥患者[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，伴非典型特征的抑郁癥患者中自殺未遂的比例為23.5%，高于本項目針對全體抑郁癥患者的自殺未遂率（15.6%）[11]。因此伴非典型特征的抑郁癥患者自殺問題更需要得到臨床關(guān)注。

本研究針對伴非典型特征抑郁癥患者的單因素分析發(fā)現(xiàn)，自殺未遂組患者多產(chǎn)后起病，更多使用抗抑郁藥物以外的其他藥物治療。產(chǎn)后是抑郁癥患者容易出現(xiàn)輕躁狂發(fā)作的高危時間段，此期間抑郁癥更改為雙相II型障礙診斷的比例是非產(chǎn)后時期的11~18倍[19]，提示產(chǎn)后起病的抑郁癥更具備雙相障礙的特質(zhì)，而雙相障礙患者的自殺未遂風(fēng)險要高于抑郁癥患者[20]，這可能是產(chǎn)后起病的伴非典型特征抑郁癥患者自殺未遂風(fēng)險大的原因。抑郁癥患者使用抗抑郁藥物以外的其他藥物，如抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑及苯二氮類藥治療，提示此類患者的疾病臨床相可能更復(fù)雜、病情可能更嚴(yán)重及更可能存在共病情況。這可以理解為，伴有焦慮癥狀或精神病性癥狀的患者、抑郁程度嚴(yán)重的患者，發(fā)生自殺未遂的風(fēng)險更高[21-22]。

本研究多因素回歸分析證實有自殺觀念及既往住院次數(shù)多是伴非典型特征抑郁癥患者自殺未遂的危險因素。臨床實踐及研究已就自殺觀念與自殺未遂和自殺行為的密切關(guān)系達(dá)成共識[9-10,23]。CHAN等[24]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在伴有自殺觀念的抑郁癥患者中，有1/5將來會出現(xiàn)自殺未遂，這些自殺未遂的患者之前均存在自殺觀念，此外，自殺觀念嚴(yán)重程度與將來自殺觀念轉(zhuǎn)化為自殺未遂相關(guān)聯(lián)。由此可見，對抑郁癥患者自殺觀念的篩查和關(guān)注尤其重要，它往往是自殺未遂發(fā)生的第一步[25]。針對患者自殺觀念的早期識別及干預(yù)，有助于避免其將來發(fā)展為更為嚴(yán)重的自殺未遂及自殺死亡。既往住院次數(shù)在一定程度上與疾病嚴(yán)重程度和疾病反復(fù)發(fā)作相關(guān)，住院次數(shù)越多代表疾病更嚴(yán)重、更易復(fù)發(fā)。病情越嚴(yán)重的患者自殺風(fēng)險也越大[26]。由于社會歧視和病恥感的存在，在精神?？漆t(yī)院住院對于部分患者可能是一種創(chuàng)傷性經(jīng)歷，住院次數(shù)越多，患者的病恥感可能越強(qiáng)烈。既往研究也發(fā)現(xiàn)，患者出院后3個月，尤其是第1周自殺風(fēng)險最高[27]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對此類患者的健康宣教，并進(jìn)行針對性的心理干預(yù)，同時注意加強(qiáng)出院頭3個月內(nèi)的監(jiān)護(hù)及自殺防范。

表2 有無自殺未遂的伴非典型特征抑郁癥患者臨床特征[（±s）或n（%）]

表2 有無自殺未遂的伴非典型特征抑郁癥患者臨床特征[（±s）或n（%）]

1）與無自殺未遂組比較，經(jīng)χ2檢驗，P<0.01；2）與無自殺未遂組比較，經(jīng)χ2檢驗，P<0.05；3）正在使用其他藥物,如抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑及苯二氮類藥

組別自殺未遂組無自殺未遂組n 42 137起病年齡（歲）29.05±10.72 31.64±13.11既往抑郁發(fā)作次數(shù)（次）2.05±1.48 2.66±3.85既往住院次數(shù)（次）0.69±1.09 0.33±0.62發(fā)作頻繁11(26.2%) 24(17.5%)伴有自殺觀念36(85.7%)1)83(60.6%)伴有精神病性癥狀14(33.3%) 30(21.9%)正在使用其他藥物3）23(56.1%)2)46(33.8%)組別自殺未遂組無自殺未遂組伴有焦慮癥狀30(71.4%) 113(82.5%)產(chǎn)后起病14(33.3%)2)73(53.3%)有季節(jié)性9(21.4%) 26(19.0%)有精神障礙家族史8(19.0%) 26(19.0%)正在應(yīng)用抗抑郁劑37(88.1%) 107(78.1%)

表3 179例伴非典型特征抑郁癥患者自殺未遂危險因素的多因素logistic回歸分析

本研究借助DASP項目數(shù)據(jù)庫對伴非典型特征的抑郁癥患者進(jìn)行自殺未遂的相關(guān)危險因素分析，研究對象來自于全國13家中心，地域分散，具有一定的代表性，研究結(jié)果具備較好的臨床指導(dǎo)意義。但研究對象均來自門診或病房，缺乏社區(qū)樣本；本研究對非典型特征的界定未采用客觀化的評估量表；且因本研究資料來自已有的DASP項目數(shù)據(jù)庫，一些可能的自殺危險因素如共患病、人格特征等并未收集；此外，本研究屬回顧性研究，可能存在回憶偏倚。故本研究仍存在一定的局限性。未來研究應(yīng)著眼于前瞻性的隨訪研究，增加社區(qū)樣本，納入更多的可能與伴非典型特征抑郁癥患者自殺未遂相關(guān)的危險因素。

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Attem pted suicide risk factors in major depressive disorder patients w ith atypical features.

CHEN Lin,JI Zhenpeng,YANG Fude,WANG Gang,FANG Yiru,LU Zheng,YANG Haichen,HU Jian,CHEN Zhiyu,HUANG Yi, SUN Jing,WANG Xiaoping,LIHuichun,ZHANG Jinbei,SITianmei.Depressive Disorder Ward,Beijing Huilongguan Hospital,Peking University,Beijing 100096,China.Tel:010-62715511.

Major depressive disorder Attempted suicide Atypical features Risk factor

R749.4

A

2017-03-19)

(責(zé)任編輯：肖雅妮)

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.05.008

☆首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項重點攻關(guān)項目（編號：2016-1-4111）；北京市科委首都臨床特色項目（編號：Z151100004015087）；北京回龍觀醫(yī)院重點學(xué)科扶持項目（編號：2014LYZD-05）

*北京回龍觀醫(yī)院（北京100096）

△首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院情感障礙中心

※上海交通大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心心境障礙科

◎上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科

◇深圳精神衛(wèi)生中心情感障礙科

□哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

▲杭州第七人民醫(yī)院

◆四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心

★南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院精神一科

§湖南湘雅二院精神衛(wèi)生研究所

●浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院精神科

▼中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心理科

▽國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(北京大學(xué)第六醫(yī)院/北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所)，衛(wèi)生部（北京大學(xué)）精神衛(wèi)生重點實驗室

○☆通信作者（E-mail：si.tian-mei@163.com）

【Abstract】Objective To explore the attempted suicide risk factors of socio-demographic and clinical characteristics in major depressive disorder patients with atypical features（e.g.increased appetite,weight gain and greater time spent sleeping）.M ethods This was a secondary analysis of the data from the Diagnostic Assessment Service for People with Bipolar Disorders in China（DASP）,which was initiated by the Chinese Society of Psychiatry（CSP）and carried out in 13 majormental health centers in China.Totally 179 patients were diagnosed as atypicalmajor depressive disorder patients in all 1172 major depressive disorder patients using Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder,Fourth Edition（DSM-Ⅳ）by psychiatrists.Suicide attempters and nonattempters were grouped base on the interview results of suicidality module of the Mini International Neuro-psychiatric Interview（MINI）.Multiple logistic regression were used to assess association between independent variables and attempted suicide in major depressive disorder patients with atypical features.Results The rater of attempted snicide was 23.5%（42/179）of atypicalmajor depressive disorder patients reported prior or current attempted suicide.Compared to nonattempters,attempters had higher levels of suicidal ideation,postpartum depressive episodes,and the use of antipsychotic,mood stabilizers and benzodiazepines（P<0.05）.Logistic regression analysis showed that number of admissions（OR=1.73,95%CI:1.093~ 2.740）and depressive episodes with suicidal ideation（OR=3.90,95%CI:1.506~10.092）were significantly associated with attempted suicide in atypical unipolar depression patients（P<0.05）.Conclusions High number of admissions and high levels of suicidal ideation may be considered as potential risk factors to identify atypical unipolar depression patients at risk for future suicidal behavior.