張華根

[摘要]目的 探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)對COPD急性加重合并呼吸衰竭患者T細(xì)胞亞群及其細(xì)胞因子的影響。方法 將2013年9月～2016年12月因COPD急性加重合并呼吸衰竭于我院呼吸科就診的86例患者納入研究并隨機(jī)分組，均常規(guī)采用呼吸機(jī)輔助通氣，對照組42例在機(jī)械通氣后24 h采用腸外營養(yǎng)支持；觀察組44例采用腸內(nèi)營養(yǎng)，14 d為1個療程。比較兩組的療效。結(jié)果 治療后，兩組患者的腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等炎癥因子水平降低，觀察組的數(shù)值更低（P<0.05），兩組患者的CD4+、CD3+、CD4+/CD8+等免疫指標(biāo)降低，但觀察組數(shù)值高于對照組（P<0.05）。觀察組二重感染、肝功能損傷、消化道出血、血糖升高并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 腸內(nèi)營養(yǎng)盡早應(yīng)用于COPD急性加重合并呼吸衰竭患者，可促進(jìn)疾病康復(fù)，預(yù)防免疫功能損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]早期腸內(nèi)營養(yǎng)；COPD急性加重；呼吸衰竭

[中圖分類號] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（c）-0022-03

[Abstract]Objective To investigate the effect of early enteral nutrition on T cell subsets and cytokines in patients with acute exacerbation of COPD complicated with respiratory failure.Methods From September 2013 to December 2016，86 patients with acute exacerbation of COPD complicated with respiratory failure were enrolled in this study.86 patients were randomly divided into two groups：two groups were given routine ventilator-assisted ventilation，and 42 patients in the control group were given the parenteral nutrition support after 24 hours mechanical ventilation，while 44 patients in the observation group were given the enteral nutrition，14 days were a course of treatment.The curative effect between two groups was compared.Results After treatment，the level of tumor necrosis factor （TNF-α） and interleukin-6 （IL-6） were decreased，and the value of CD4+，CD3+，CD4+/CD8+ were lower in the observation group，but the observation group was higher than the control group respectively （P<0.05）.The incidence rate of double infection，liver function damage，gastrointestinal bleeding and blood sugar increase and mortality in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）.Conclusion Early application of enteral nutrition in COPD patients with acute exacerbation of respiratory failure can promote disease rehabilitation，prevent immune function damage and reduce the incidence of complications，and it is worthy of population.

[Key words]Early enteral nutrition；Acute exacerbation of COPD；Respiratory failure

COPD多見于老年人，是一種以胸悶、呼吸困難、咳嗽為主要表現(xiàn)，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)的呼吸系統(tǒng)疾病，呈進(jìn)行性加重趨勢。本病病因復(fù)雜，目前認(rèn)為與環(huán)境污染、吸煙、感染等因素相關(guān)，其中感染是導(dǎo)致本病急性加重的重要因素，嚴(yán)重者可合并呼吸衰竭，由于機(jī)體長期處于疾病狀態(tài)，免疫力低下，且氣道炎癥反應(yīng)可引起炎癥因子水平顯著升高，此在急性期表現(xiàn)得更明顯[1-3]。同時，呼吸機(jī)輔助通氣的應(yīng)用還可使?fàn)I養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，影響預(yù)后[4]。目前對于此類患者營養(yǎng)物質(zhì)方案的選擇學(xué)術(shù)界仍未達(dá)成一致，多項研究表明，在機(jī)體允許的情況下盡早采用腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，降低各類并發(fā)癥發(fā)生率，本文將對兩種方案的效果進(jìn)行較深入地分析。

1資料與方法

1.1一般資料

將2013年9月～2016年12月因COPD急性加重合并呼吸衰竭于我院呼吸科就診的86例患者納入研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。對照組（n=42）：男26例，女16例；年齡49～71歲，平均（56.74±8.63）歲；本次COPD急性加重時間3～26 h，平均（16.73±4.64）h。觀察組（n=44）：男27例，女17例；年齡50～70歲，平均（56.46±8.43）歲；本次COPD急性加重時間3～25 h，平均（16.81±4.72）h。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。COPD急性加重期：患者FEV1/FVC<0.7，存在胸悶氣促加重、痰量增加、咳嗽加劇、呼吸困難、發(fā)熱等急性加重的表現(xiàn)，呼吸衰竭應(yīng)合并PaO2<60 mmHg、PaCO2>50 mmHg[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診COPD急性加重合并呼吸衰竭（Ⅱ型）并知情同意者；②經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核；③近期未使用抗生素治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在哮喘、心力衰竭等可引起咳嗽、氣喘等癥狀的疾病者；②受試藥物過敏者；③肝腎功能障礙者。

1.2治療方法

對照組：采用抗感染、解痙、吸痰、止咳、平喘、呼吸機(jī)輔助通氣等常規(guī)治療。營養(yǎng)支持采用腸外營養(yǎng)，患者機(jī)械通氣后24 h即提供葡萄糖及20%脂肪乳劑，復(fù)方氨基酸18AA（華潤雙鶴制藥，國藥準(zhǔn)字H11020799），劑量0.2 g/（kg·d），并補(bǔ)充每日必需的維生素及電解質(zhì)。觀察組：采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，于機(jī)械通氣后24 h先將250 ml 5%葡萄糖溶液經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管滴入，如能耐受且胃內(nèi)殘余量較少（<150 ml），第2天開始予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（紐迪希亞制藥，國藥準(zhǔn)字H20030012），滴速從20 ml/h開始，根據(jù)情況調(diào)整，總量可增加至1.5～2 L，兩組均以14 d為1個療程。

1.3觀察指標(biāo)

比較腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等炎癥因子改善情況，清晨空腹采集肘靜脈血，離心處理后炎癥因子用ELISA法檢測，由芬蘭Oiron公司提供，同批次試劑盒；比較CD4+、CD3+、CD4+/CD8+等免疫指標(biāo)改善情況，流式細(xì)胞儀檢測；比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后炎癥因子水平的比較

治療前，兩組的炎癥因子水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的TNF-α、IL-6水平降低（P<0.05），觀察組的TNF-α、IL-6水平低于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組免疫功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組的免疫功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低（P<0.05），觀察組的各項指標(biāo)更高（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的比較

觀察組二重感染、肝功能損傷、消化道出血、血糖升高等并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率低于對照組（P<0.05）（表3）。

3討論

COPD患者由于病程長，感染反復(fù)發(fā)作，影響其正常生活，導(dǎo)致機(jī)體多存在營養(yǎng)不良，而此在并發(fā)呼吸衰竭的患者中表現(xiàn)得更明顯，營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)24%，部分文獻(xiàn)報道甚至高達(dá)71%[6-8]。營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為與COPD患者長期處于高碳酸血癥狀態(tài)、缺氧、心力衰竭、胃腸淤血等因素密切相關(guān)[9]。由于感染反復(fù)發(fā)作，廣譜抗生素的長期應(yīng)用可引起胃腸道菌群紊亂，進(jìn)一步影響消化吸收功能。同時，受到過度通氣的影響，機(jī)體膈肌收縮的效率下降，呼吸功增加，每天呼吸消耗的能量較正常人升高10倍以上[10]。應(yīng)激反應(yīng)、感染時機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解增多，最終導(dǎo)致患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步惡化。營養(yǎng)狀態(tài)若得不到及時調(diào)整可使免疫力受到損傷。

CD4+/CD8+比值是反映機(jī)體免疫力的敏感指標(biāo)，免疫力低下時其數(shù)值可明顯降低，CD8增多則是引起細(xì)胞免疫損害的基礎(chǔ)[11]。壽飛燕等[12]的研究中，觀察組采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組采用腸外營養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于呼吸衰竭患者可有效避免免疫功能進(jìn)一步惡化。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均降低，但治療后，觀察組的各項指標(biāo)均更高，提示其在改善免疫功能方面的優(yōu)勢，這可能與營養(yǎng)狀態(tài)的改善關(guān)系密切。COPD患者的氣道長期存在慢性炎癥，可伴隨疾病全程，表現(xiàn)為血清中IL-6、TNF-α等炎癥因子分泌升高[13]。炎癥因子水平升高是導(dǎo)致感染反復(fù)發(fā)作的重要機(jī)制，同時急性期水平各項促炎癥因子水平顯著升高，嚴(yán)重者可抑制心肌及肺部組織細(xì)胞，從而引起多臟器功能衰竭[6]。炎癥因子水平升高可損傷血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)血小板聚集，加重高凝狀態(tài)，而此被視為評估血栓發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，患者的TNF-α、IL-6水平均降低，但觀察組的改善更顯著，表明其可有效改善炎癥反應(yīng)，這可能與腸內(nèi)營養(yǎng)可增加腸黏膜血流，保護(hù)腸黏膜屏障功能，預(yù)防腸道內(nèi)毒素及細(xì)菌易位，降低炎性反應(yīng)等的關(guān)系密切[14-15]。本研究中并發(fā)癥方面的結(jié)果提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效避免腸黏膜受損而引起出血，預(yù)防腸道菌群易位而引發(fā)感染，且經(jīng)腸道直接吸收可減少對肝臟功能的損傷，因而各類并發(fā)癥發(fā)生率均更低。本研究中，觀察組的死亡率更低，這可能與盡早應(yīng)用腸外營養(yǎng)可減少炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)。

綜上所述，對于COPD急性加重合并呼吸衰竭的患者，盡早應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用可促進(jìn)疾病康復(fù)，預(yù)防免疫功能損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

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（收稿日期：2017-05-09 本文編輯：許俊琴）