曾龍宏++祁妙華++胡曉婧

[摘要]目的 探討血栓彈力圖與常規(guī)凝血指標(biāo)在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）患者血液制品輸注中的指導(dǎo)價(jià)值。方法 選取2016年2月～2017年1月我院收治的輸注血液制品治療的DIC患者58例為研究對(duì)象，采用計(jì)算機(jī)抽取住院號(hào)法隨機(jī)分為A組（29例）和B組（29例）。A組采用血栓彈力圖指導(dǎo)，B組采用常規(guī)凝血指標(biāo)指導(dǎo)。比較兩組患者的血漿、血小板、冷沉淀輸注量及療效。結(jié)果 A組24 h血漿、血小板、冷沉淀輸注量均少于B組[（1238.4±356.1）ml vs. （1812.5±468.5）ml，（36.2±5.8）U vs. （44.9±7.6）U，（29.6±6.6）U vs.（39.4±5.8）U]（P<0.05）。A組患者的治療效果顯著優(yōu)于B組（89.66% vs. 62.07%）（P<0.05）。 結(jié)論 血栓彈力圖在DIC患者中指導(dǎo)輸注血液制品，相對(duì)常規(guī)凝血指標(biāo)具有更好的臨床療效。

[關(guān)鍵詞]彌散性血管內(nèi)凝血；血栓彈力圖；血液制品

[中圖分類號(hào)] R554+.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（b）-0024-03

[Abstract]Objective To explore the guidance value of thrombelastogram and routine coagulation index in the infusion of blood products in patients with diffuse intravascular coagulation （DIC）.Methods 58 cases with DIC treated in our hospital and treated by infusing the blood products from February 2016 to January 2017 were selected as objects.The patients were randomly divided into group A （29 cases） and group B （29 cases） adopting the computer extraction inpatient number method.Group A was given thrombelastogram guidance，while group B were given the routine coagulation index.Transfusion volume of plasma，platelet，cold precipitation and curative effect was compared between the two groups.Results Transfusion volume of plasma，platelet，cold precipitation in 24 hours in group A were less those of group B [（1238.4±356.1） ml vs. （1812.5±468.5） ml，（36.2±5.8） U vs. （44.9±7.6） U，（29.6±6.6） U vs. （39.4±5.8） U] （P<0.05）.The treatment effect of group A was significantly higher than that of group B （89.66% vs. 62.07%） （P<0.05）.Conclusion Thrombelastogram in DIC patients to guide the infusion of blood products has a better clinical efficacy compared with the conventional coagulation index.

[Key word]Diffuse intravascular coagulation；Thrombelastogram；Blood products

彌散性血管內(nèi)凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）為臨床中常見危重癥，為多種因素引起微循環(huán)凝血功能障礙性疾病，由于微循環(huán)發(fā)生凝血功能障礙，可引起廣泛性血栓形成，消耗大量凝血因子，繼發(fā)激活纖維蛋白溶解，引起廣泛性全身出血，具有較高的致死率[1]。臨床中針對(duì)DIC不同發(fā)生階段，針對(duì)性補(bǔ)充血液制品為治療DIC關(guān)鍵，通常根據(jù)凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸注血液制品成份、輸注量。隨著臨床研究深入，血栓彈力圖實(shí)現(xiàn)對(duì)凝血功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，在DIC患者血液制品輸注方面具有重要指導(dǎo)價(jià)值[2]，本研究對(duì)血栓彈力圖和常規(guī)凝血指標(biāo)在DIC患者血液制品輸注中指導(dǎo)價(jià)值進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2017年1月我院收治的輸注血液制品治療的DIC患者58例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A組和B組，各29例。兩組患者均有明確致病病因，根據(jù)臨床癥狀、體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室影像資料，診斷均符合《彌散性血管內(nèi)凝血診治指南》[3]，明確診斷為DIC；經(jīng)評(píng)估后患者均有輸注血液制品指征，無絕對(duì)禁忌證；患者家屬均在醫(yī)師告知下自愿參加本次治療和研究；排除近1個(gè)月內(nèi)使用凝血酶、肝素、治療劑量維生素K患者；排除合并嚴(yán)重肝病、先天性凝血障礙性疾病患者。A組中男17例，女12例；年齡22～79歲，平均（54.2±6.2）歲；DIC病因：嚴(yán)重感染15例，嚴(yán)重創(chuàng)傷8例，腫瘤5例，其他1例。B組中男19例，女10例；年齡23～75歲，平均（54.4±6.7）歲；DIC病因：嚴(yán)重感染16例，嚴(yán)重創(chuàng)傷6例，腫瘤6例，其他1例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組患者采用血栓彈力圖指導(dǎo)輸注血液制品，每2～4 小時(shí)檢測1次血栓彈力圖，對(duì)符合下列標(biāo)準(zhǔn)的患者給予相應(yīng)血液制品輸注：①Hb<75 g/L，且合并活動(dòng)性出血患者給予紅細(xì)胞懸液輸注，當(dāng)Hb>75 g/L時(shí)停止；②R>9 min時(shí)，根據(jù)患者體重給予新鮮冰凍血漿10～15 ml/kg輸注；③k-time>2.5 min或α-angle<56°時(shí)輸注纖維蛋白原或冷沉淀，當(dāng)k-time<2.5 min或α-angle>56°時(shí)停止；④LY30>7.5%，MA<74 mm，R>4 min時(shí)，進(jìn)行抗纖溶治療；⑤MA<42 mm，給予10 U單采血小板輸注。B組患者參照凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸注血液制品，每2～4小時(shí)檢測1次血常規(guī)、凝血四項(xiàng)，對(duì)符合下列標(biāo)準(zhǔn)的患者給予相應(yīng)血液制品輸注：①Hb<75 g/L，且合并活動(dòng)性出血患者給予紅細(xì)胞懸液輸注，當(dāng)Hb>75 g/L時(shí)停止；②血小板計(jì)數(shù)（10～50）×109/L并伴活動(dòng)性出血時(shí)，或<5×109/L，給予單采血小板輸注，血小板計(jì)數(shù)>50×109/L停止；③Fib<0.8 g/L，給予冷沉淀10 U，F(xiàn)ib>0.8 g/L時(shí)停止；④APTT>48 s，或PT>18 s，或INR>1.5，根據(jù)患者體重給予新鮮冰凍血漿15 ml/kg，待上述指標(biāo)恢復(fù)正常后停止。兩組患者連續(xù)治療24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者24 h內(nèi)輸注血漿、血小板、冷沉淀量。②總有效率：療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《彌散性血管內(nèi)凝血診治指南》，根據(jù)患者治療后癥狀改善情況評(píng)定。顯效：患者的生命體征穩(wěn)定，凝血功能恢復(fù)正常；有效：患者的生命體征及凝血功能較治療前顯著改善；無效：患者的生命體征、凝血功能無明顯改善或加重，或死亡[4]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者24 h內(nèi)輸注血漿、血小板、冷沉淀量的比較

A組24 h內(nèi)輸注血漿、血小板、冷沉淀輸注量均少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者療效的比較

A組患者的治療效果顯著于優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

DIC為嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、腫瘤等引起凝血功能障礙性綜合征，在毛細(xì)血管、小動(dòng)靜脈內(nèi)廣泛形成微血栓，導(dǎo)致器官、組織及循環(huán)功能障礙，消耗性凝血病，可繼發(fā)性引起出血、栓塞、休克、溶血等，具有較高的臨床死亡率[5-9]。積極治療原發(fā)病，并維持患者凝血功能，預(yù)防或降低相關(guān)繼發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生，為臨床中治療DIC的關(guān)鍵，其中針對(duì)性補(bǔ)充血液制品為治療主要措施[10-13]。血常規(guī)、凝血四項(xiàng)指標(biāo)為臨床中反映患者凝血功能的敏感性指標(biāo)，其中主要包括血小板、PT、APTT[14]。既往臨床中常根據(jù)患者凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸注血液制品，但在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者在大量輸注血漿、紅細(xì)胞懸液、血小板、冷沉淀后，凝血指標(biāo)需要一定反應(yīng)時(shí)間，快速檢測血小板、PT、APTT等指標(biāo)存在一定誤差，其指導(dǎo)效果存在一定局限性[15-17]。

血栓彈力圖為目前臨床中常用檢測患者凝血儀器，具有操作簡便、動(dòng)態(tài)觀察、床旁操作等優(yōu)點(diǎn)，通過檢測患者細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)，取患者少量全血可快速檢測凝血酶、凝血酶原、纖維蛋白原生成和溶解速度，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者纖維蛋白原、凝血功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，同時(shí)能對(duì)患者已形成血凝塊堅(jiān)固性和彈力圖效能進(jìn)行反映[18-20]。本研究采用血栓彈力圖對(duì)DIC患者血液制品輸注進(jìn)行指導(dǎo)，相對(duì)常規(guī)凝血指標(biāo)，其可顯著減少患者血漿、冷沉淀、血小板輸注量，能反映患者凝血因子活性、纖維蛋白水平、凝血反應(yīng)時(shí)間、血凝塊最大強(qiáng)度，對(duì)臨床輸注血液制品有更準(zhǔn)確、更科學(xué)的指導(dǎo)價(jià)值，并在輸注血液制品過程中能動(dòng)態(tài)反映患者輸注后的療效，因此，通過血栓彈力圖指導(dǎo)DIC患者輸注血液制品能顯著提高患者臨床療效。

綜上所述，血栓彈力圖在DIC患者血液制品輸注中進(jìn)行指導(dǎo)，相對(duì)常規(guī)凝血指標(biāo)，具有更準(zhǔn)確、更科學(xué)的指導(dǎo)意義，能協(xié)助提高患者治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]伍陳海，謝海，陳勇，等.血栓彈力圖指導(dǎo)合理輸血的有效性及對(duì)患者結(jié)局的影響Meta分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（4）：321-326.

[2]Funakoshi T，Yasui H，Boku N，et al.Clinicopathological features and outcomes of gastric cancer patients with pulmonary lymphangitis carcinomatosa[J].Jpn J Clin Oncol，2014，44（9）：792-798.

[3]張慧，朱貴軍.血栓彈力圖儀在急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國心血管病研究，2016，14（12）：1130-1132.

[4]陳冠伊，歐陽錫林，吳靖輝，等.血栓彈力圖與常規(guī)凝血四項(xiàng)評(píng)價(jià)臨床患者凝血功能的對(duì)比研究[J].中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2015，23（2）：546-551.

[5]蔡毅，崔華，范利，等.血栓彈力圖研究進(jìn)展概況[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16（11）：1217-1218.

[6]陳瑞娟，望亭松，車在前，等.血栓彈力圖在判斷膿毒癥患者早期凝血功能異常中的價(jià)值[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2014， 34（6）：490-493.

[7]李曉通，于忠祥，延榮強(qiáng)，等.急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后替格瑞洛與氯吡格雷抗血小板療效及預(yù)后[J].中國動(dòng)脈硬化雜志，2015，23（12）：1253-1257.

[8]Bergman C，Khodaee M，Hill JC.Diffuse subcutaneous upper extremity edema in the setting of rhabdomyolysis：a case report[J].Curr Sports Med Rep，2014，13（1）：42-44.

[9]Tamura N，Nagai H，Maeda H，et al.Amniotic fluid embolism induces uterine anaphylaxis and atony following cervical laceration[J].Gynecol Obstet Invest，2014，78（1）：65-68.

[10]呂明恩，李洋，薛峰，等.應(yīng)用未成熟血小板比例、未成熟血小板絕對(duì)值和血栓彈力圖評(píng)估原發(fā)免疫性血小板減少癥患者的出血風(fēng)險(xiǎn)[J].中華血液學(xué)雜志，2015，36（9）：759-764.

[11]傅云峰，趙國勝，高萌，等.血栓彈力圖在住院重癥患者臨床合理用血中的應(yīng)用[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016， 28（5）：396-400.

[12]劉珂，劉曉潭，侯毅，等.血栓彈力圖輔助評(píng)估膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗凝藥物療效比較[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2017， 34（2）：329-331.

[13]曹興華，張曉婷，李清，等.血栓彈力圖指導(dǎo)下脊柱側(cè)凸手術(shù)最佳輸血策略的建立[J].中華外科雜志，2016，54（2）：137-141.

[14]劉蒙蒙，陳學(xué)勛，秦萍，等.脈血康膠囊對(duì)特發(fā)性膜性腎病患者血栓彈力圖影響及其療效觀察[J].中成藥，2016， 38（4）：751-755.

[15]曾艷麗，高飛，魏君峰，等.血栓彈力圖評(píng)價(jià)慢加急性肝衰竭患者的凝血功能及預(yù)后研究[J].中華肝臟病雜志，2017，25（1）：32-37.

[16]胡貴鋒，尹文.血栓彈力圖對(duì)急性創(chuàng)傷性凝血病的診療價(jià)值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（8）：1082-1086.

[17]趙珂，苗旺，滕軍放，等.血栓彈力圖在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后凝血功能研究中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（1）：64-69.

[18]徐強(qiáng)，楊堅(jiān)，董華，等.血栓彈力圖在重癥肺炎患者病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值[J].山東醫(yī)藥，2016，56（46）：79-82.

[19]張靜.惡性腫瘤患者的低相對(duì)分子質(zhì)量肝素血栓彈力圖R時(shí)間監(jiān)測[J].中國生化藥物雜志，2017，37（1）：289-291.

[20]賈佳，楊巧妮，趙子房，等.晚期妊娠合并重度子癇前期患者血栓彈力圖特點(diǎn)分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016， 45（12）：1105-1109.

（收稿日期：2017-04-28 本文編輯：許俊琴）