鹿志軍，王偉強(qiáng)，蔡 歡，白彬彬，范占東

（1.解放軍281醫(yī)院消化內(nèi)科，秦皇島 066100；2.重慶市第七人民醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400054；3.秦皇島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，秦皇島066100）

基于結(jié)腸鏡檢查者結(jié)直腸腺瘤危險因素分析

鹿志軍1，王偉強(qiáng)2，蔡 歡3，白彬彬1，范占東1

（1.解放軍281醫(yī)院消化內(nèi)科，秦皇島 066100；2.重慶市第七人民醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400054；3.秦皇島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，秦皇島066100）

目的：探討結(jié)直腸腺瘤（CRA）的危險因素。方法：從解放軍281醫(yī)院接受腸鏡檢查的患者及健康體檢者中納入研究對象。制備《結(jié)直腸腺瘤相關(guān)因素調(diào)查表》，共包含29項指標(biāo)。于接受或預(yù)約結(jié)腸鏡檢查前進(jìn)行問卷調(diào)查，共計完成8896份調(diào)查表，對比分析各因素下CRA的檢出率，并對CRA的危險因素進(jìn)行單因素及多因素分析。結(jié)果：8896例患者中共檢出CRA1502例，檢出率為16.9%。單因素分析發(fā)現(xiàn)29項調(diào)查項目中有19項為CRA的危險因素。多因素分析發(fā)現(xiàn)11項CRA的獨(dú)立高危因素。結(jié)論：CRA有多種危險因素，應(yīng)充分認(rèn)識這些危險因素并引起足夠的重視，有利于CRA的早期發(fā)現(xiàn)和治療，并且減少CRA向CRC的轉(zhuǎn)變。

結(jié)直腸腺瘤；危險因素；結(jié)直腸癌；調(diào)查

近年來，我國結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）的發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢，據(jù)2011年統(tǒng)計，我國CRC的發(fā)病率和死亡率分別為23.03/10萬和11.11/10萬，并且多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于晚期，預(yù)后不良［1］。結(jié)直腸腺瘤（colorectal adenoma，CRA）是CRC的癌前病變，早期發(fā)現(xiàn)并治療CRA對CRC的預(yù)防意義重大。認(rèn)識CRA的相關(guān)危險因素對其預(yù)防及早期診治有重要意義，但目前CRA的危險因素尚無定論。對CRA的危險因素的大范圍普查因結(jié)腸鏡檢查的依從性問題尚難以實施。為了探討CRA的危險因素，本研究組對近3年來于我院接受結(jié)腸鏡檢查的患者或健康體檢者共計8896例進(jìn)行CRA相關(guān)危險因素問卷調(diào)查，分析不同因素下CRA的檢出率，對CRA的危險因素進(jìn)行單因素及多因素分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象2010年6月～2016年5月解放軍281醫(yī)院接受腸鏡檢查的患者及健康體檢者中納入研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②自愿接受并完成問卷調(diào)查；③完成全結(jié)直腸檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腸鏡檢查禁忌癥；②腸道清潔度差，嚴(yán)重影響檢查質(zhì)量者；③已明確有CRA而進(jìn)行腸鏡下治療者或治療后復(fù)查者；④因結(jié)直腸腫瘤、重度炎癥性腸病、放射性腸炎等無法完成全結(jié)直腸檢查者。共計完成8896份調(diào)查表，其中男5384例，女3512例，年齡18～86歲，平均年齡56.8±28.2歲。本研究通過我院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會同意，所有納入對象均獲得知情同意。

1.2 問卷調(diào)查表及各指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)制備《CRA相關(guān)因素調(diào)查表》，共包含29項指標(biāo)，各指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）性別（男，女）；（2）年齡（＜50歲，≥50歲）；（3）婚姻狀況（已婚，未婚，獨(dú)自）；（4）文化程度（文盲，小學(xué)，初中，高中/中專，大專/本科，研究生及以上）；（5）職業(yè)（工人，農(nóng)民，干部，專業(yè)技術(shù)人員，個體，離退休，傷病退，其它）；（6）勞動強(qiáng)度（按中國營養(yǎng)學(xué)會根據(jù)從事職業(yè)分為輕度、中度、重度）；（7）居住地（根據(jù)家庭住址判定居住環(huán)境為城市、郊區(qū)、農(nóng)村）；（8）體質(zhì)指數(shù)（BMI）（BMI≥24為超重）；（9）吸煙史（吸煙指數(shù)=每日吸煙量（支/天）×吸煙年限（年），吸煙指數(shù)＞400為判定標(biāo)準(zhǔn)）；（10）飲酒史（每日攝入乙醇≥30g，10年以上為判定標(biāo)準(zhǔn)）；（11）紅肉每日攝入量（＞90g判定為攝入過量）；（12）油脂攝入過量（烹調(diào)油脂每天攝入量＞30g判定為攝入過量）；（13）燒烤、腌制食物攝入過量（每周進(jìn)食≥1次/周，判定為過量）；（14）新鮮葉菜攝入不足（每日進(jìn)食新鮮葉菜類＜0.5kg判定為攝入不足）；（15）鍛煉情況（每周3～5次以上，每次30～60分鐘，采用慢跑、游泳、騎自行車，或適當(dāng)大于上述強(qiáng)度，可達(dá)到鍛煉標(biāo)準(zhǔn)）；（16）高血壓（根據(jù)詢問病史判定有無）；（17）糖尿病（根據(jù)詢問病史判定有無）；（18）高脂血癥（根據(jù)詢問病史判定有無）；（19）一級親屬大腸癌家族史（調(diào)查者一級親屬包括父親、母親、子女、兄弟、姐妹中任一親屬患者大腸癌者）；（20）本人腸道腺瘤史（詢問受調(diào)查者是否有腸道腺瘤史）；（21）本人癌癥病史（詢問受調(diào)查者是否有癌癥史）；（22）排便習(xí)慣改變（詢問受調(diào)查者是否出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，包括排便頻次較平常增多或減少，大便性狀改變包括大便不成形、稀便、大便硬結(jié)、大便變細(xì)、變扁、大便有槽溝，上述任意1項及以上者為排便習(xí)慣改變）；（23）慢性腹瀉（病程至少4周以上，或間歇期在2～4周內(nèi)復(fù)發(fā)的腹瀉）；（24）慢性便秘（每周排便少于3次，排便費(fèi)力、排出困難或有排便不盡感，病程至少6個月）；（25）粘液便或血便（以肉眼所見糞便有無粘液、膿血為判定標(biāo)準(zhǔn)）；（26）有無慢性闌尾炎或闌尾炎切除史（通過詢問受調(diào)查者判定）；（27）有無慢性膽囊炎或膽囊切除史（通過詢問受調(diào)查者判定）。該調(diào)查表是通過廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)，參照最新相關(guān)指南［2］，制定臨床檢查指標(biāo)及高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)小組討論、專家評審?fù)瓿伞?/p>

1.3 問卷調(diào)查及數(shù)據(jù)錄入指定2名消化內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行問卷表調(diào)查，調(diào)查時機(jī)為預(yù)約腸鏡檢查時或腸鏡檢查前，與患者進(jìn)行面對面逐條詢問，并指導(dǎo)患者如實填寫，對研究對象進(jìn)行臨床指標(biāo)的檢查和判定，并記錄在調(diào)查表內(nèi)，填寫完畢后請調(diào)查者簽字后收回。數(shù)據(jù)由2名研究者分別錄入至Excel表格中，錄入前對調(diào)查表進(jìn)行核查，排除有邏輯錯誤的問卷。進(jìn)行雙向校對，依據(jù)原始調(diào)查表修正不一致的數(shù)據(jù)，最終確立數(shù)據(jù)庫。

表1 CRA危險因素單因素分析

1.4 CRA的診斷通過電子結(jié)腸鏡檢查及病理檢查確診CRA。由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師行常規(guī)腸鏡檢查，全面細(xì)致地觀察腸粘膜色澤、血管紋理分布、光滑度等。退鏡時間應(yīng)不少于6 min，檢查過程中，如有黏液和氣泡影響內(nèi)鏡視野，可用清水或祛泡劑及時沖洗。如發(fā)現(xiàn)可疑病變，內(nèi)鏡染色對比，病理檢查確診。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法在Excel 上建立數(shù)據(jù)文件庫，應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行分析計算。統(tǒng)計CRA發(fā)生率，單因素分析應(yīng)用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 CRA危險因素多因素分析

2 結(jié)果

2.1 CRA相關(guān)因素單因素分析8896例患者中共檢出CRA1502例，檢出率為16.9%。單因素分析發(fā)現(xiàn)29項調(diào)查項目中有19項為CRA的危險因素，其中危險程度由高到低依次為有大腸癌家族史、腸道腺瘤史、有粘液便或血便、本人癌癥史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、高脂血癥、排便習(xí)慣改變、紅肉攝入過多、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性膽囊炎或膽囊切除史、年齡≥50歲、男性、糖尿病、飲酒史、鍛煉未達(dá)標(biāo)、燒烤腌制食物攝入過量、BMI≥24、油脂攝入過量，具體情況見表1。其余9項均與CRA無顯著相關(guān)性（P>0.05）。

2.2 CRA危險因素多因素分析多因素分析發(fā)現(xiàn)11項CRA的獨(dú)立高危因素，危險程度（OR值）由高到低一次為大腸癌家族史、腸道腺瘤史、粘液便或血便、本人癌癥史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、排便習(xí)慣改變、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性膽囊炎或膽囊切除史、高脂血癥史、糖尿病史，見表2。

3 討論

大多數(shù)大腸癌是由大腸腺瘤演變而來，大腸腺瘤成為大腸癌的癌前病變，早期發(fā)現(xiàn)CRA并行內(nèi)鏡下切除，并且定期進(jìn)行隨訪，能有效減少進(jìn)展期CRC發(fā)生率［3，4］。然而，CRA患者并無特異性臨床癥狀和體征，結(jié)腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)CRA的重要手段，但結(jié)腸鏡檢查時患者需清腸，屬于侵入性檢查并且患者痛苦較大，造成結(jié)腸鏡檢查的依從性較差，這嚴(yán)重影響著CRA的早期發(fā)現(xiàn)。認(rèn)識CRA的危險因素并指導(dǎo)患者接受腸鏡檢查對早期發(fā)現(xiàn)并治療CRA意義重大，同時也有益于CRC的二級預(yù)防。

本研究對8896例接受結(jié)腸鏡檢查的人群進(jìn)行了CRA的危險因素調(diào)查，所調(diào)查因素涉及人群的一般情況、生活習(xí)慣、家族史、伴隨疾病史等諸多方面，并且這些危險因素的納入結(jié)合了以往文獻(xiàn)報道的CRA可能相關(guān)因素，制備危險因素調(diào)查問卷表，在患者或健康體檢者接受或預(yù)約結(jié)腸鏡檢查時現(xiàn)場進(jìn)行問卷調(diào)查，保證了調(diào)查的真實性和可靠性，并且樣本量充足，保證了調(diào)查的客觀性和準(zhǔn)確性。通過單因素分析發(fā)現(xiàn)了19個CRA的危險因素，首先，從患者的一般情況來看，男性、年齡≥50歲患者CRA的檢出率較高。有研究［5］納入了18665例患者，發(fā)現(xiàn)男性患者CRA的發(fā)生率顯著增高（OR=1.9，95%CI=1.8-2.1），與本研究結(jié)果相似，可見男性是CRA的危險因素。隨著年齡的增高，CRA的發(fā)生率亦隨之增高［6］，國內(nèi)CRC篩查指南將50歲作為篩查的起始年齡［6］。本組資料亦顯示年齡≥50歲者CRA的檢出率顯著增高（表1）。另外，一些不良的生活飲食習(xí)慣包括飲酒、油脂攝入過量、紅肉攝入過量、燒烤腌制食物攝入過量、新鮮菜葉不足、鍛煉不足也增加了CRA的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)飲酒使高危CRA的風(fēng)險增高（OR=2.697），尤其是伴有酒精性脂肪性肝炎者CRA的風(fēng)險更高（OR=6.407）［7］。本組資料顯示有飲酒史者CRA的OR值為1.320，低于上述報道的OR值，主要由于本組資料未區(qū)分高危CRA。有研究發(fā)現(xiàn)高中時飲食以紅肉、烤肉為主增加了CRA的風(fēng)險（OR=1.78），而蔬菜、水果、魚類飲食降低了CRA的風(fēng)險（OR=0.45）［8］。另外，單因素分析發(fā)現(xiàn)大腸癌家族史、腸道腺瘤史、本人癌癥史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史也是CRA的危險因素，這與2014年中華醫(yī)學(xué)會頒布的《中國早期CRC篩查及內(nèi)鏡診治指南》［2］中提及的CRC及癌前病變高危因素相符合。本研究還發(fā)現(xiàn)伴有糖尿病、高血脂病史以及BMI≥24者CRA的檢出率增高，表明糖尿病、高血脂、BMI≥24為CRA的危險因素。Meta分析表明糖尿病為CRA的危險因素（OR=1.56，95%CI=1.16-2.08）［9］，高甘油三酯血癥與CRA的發(fā)生相關(guān)（OR=1.13，95%CI=1.05-1.21）［10］，與本研究相似。也有研究發(fā)現(xiàn)代謝綜合征、肥胖、高膽固醇血癥患者CRA的發(fā)生率增高［11］。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)有粘液便或血便、排便習(xí)慣改變、慢性腹瀉、慢性便秘這些慢性腸道癥狀為CRA的危險因素，這與相關(guān)指南［2］報道一致。

上述單因素分析發(fā)現(xiàn)了19個CRA的危險因素，許多患者可能存在多個因素并存的狀況，為了避免多因素重疊的影響，本研究對上述單因素分析發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素進(jìn)行了多因素分析，結(jié)果表明大腸癌家族史、腸道腺瘤史、粘液便或血便、本人癌癥史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、排便習(xí)慣改變、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性膽囊炎或膽囊切除史、高脂血癥史、糖尿病史這11個因素為CRA的獨(dú)立危險因素（表2）。因此，對含有上述危險因素的患者應(yīng)增強(qiáng)其對CRA以及CRC的防范意識，強(qiáng)烈建議其進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，提高結(jié)腸鏡檢查的依從性，從而早期發(fā)現(xiàn)并治療CRA，以減少CRA向CRC轉(zhuǎn)變的風(fēng)險。

綜上所述，CRA有多種危險因素，臨床醫(yī)師及患者應(yīng)充分認(rèn)識這些危險因素并引起足夠的重視，有利于CRA的早期發(fā)現(xiàn)和治療，并且減少CRA向CRC的轉(zhuǎn)變。本研究以接受結(jié)腸鏡檢查者為研究對象，尚不能完全代表普通人群，因此，有關(guān)CRA危險因素的分析仍需要多中心、大樣本針對普通人群的調(diào)查研究。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局, 中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會. 中國CRC診療規(guī)范 (2015版)［J］. 中華消化外科雜志, 2015, 14(10): 783-799.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會, 中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會. 中國早期CRC篩查及內(nèi)鏡診治指南 (2014年, 北京)［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2015, 32(6): 341-360.

［3］ Loberg M, Kalager M, Holme O, et al. Long-term colorectal-cancer mortality after adenoma removal［J］. N Engl J Med, 2014, 371(9): 799-807.

［4］ Corley D A, Levin T R, Doubeni C A. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death［J］. N Engl J Med, 2014, 370(26): 2541.

［5］ Ferlitsch M, Heinze G, Salzl P, et al. Sex is a stronger predictor of colorectal adenoma and advanced adenoma than fecal occult blood test［J］. Med Oncol, 2014, 31(9): 151.

［6］ Wieten E, Schreuders E H, Nieuwenburg S A, et al. Effects of Increasing Screening Age and Fecal Hemoglobin Cutoff Concentrations in a Colorectal Cancer Screening Program［J］. Clin Gastroenterol Hepatol, 2016, 14(12): 1771-1777.

［7］ Song YK, Park YS, Seon CS, et al. Alcohol drinking increased the risk of advanced colorectal adenomas［J］. Intest Res, 2015, 13(1): 74-79.

［8］ Nimptsch K, Malik VS, Fung TT, et al. Dietary patterns during high school and risk of colorectal adenoma in a cohort of middle-aged women［J］. Int J Cancer, 2014, 134(10): 2458-2467.

［9］ Yu F, Guo Y, Wang H, et al. Type 2 diabetes mellitus and risk of colorectal adenoma: a meta-analysis of observational studies［J］. BMC Cancer, 2016, 16: 642.

［10］ Passarelli MN, Newcomb PA. Blood Lipid Concentrations and Colorectal Adenomas: A Systematic Review and Meta-Analysis of Colonoscopy Studies in Asia, 2000-2014［J］. Am J Epidemiol, 2016, 183(8): 691-700.

［11］ Liu Z, Hu X, Cui S, et al. Association of colorectal adenoma and metabolic syndrome and relevant parameters［J］. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 2016, 19(6): 675-679.

Analysis of risk factors for colorectal adenoma based on those detected w ith colonoscopy

Lu Zhi-jun1, Wang Wei-qiang2, Cai Huan3, Bai Bin-bin1, Fan Zhan-dong1
(1. Gastroenterology Department of PLA 281 Hospital, Qinhuangdao 066100, China; 2. Gastroenterology Department of 7th People’s Hospital of Chongqing, Chongqing 400054, China; 3. Hospital of Economic and Technological Development Zone in Qinhuangdao City, Qinhuangdao 066100, China)

Objective To explore the risk factors for colorectal adenoma (CRA). M ethods The observed objects were brought into from the patients or healthy examination groups accepted colonoscopy. The “Questionnaire of related factors forcolorectal adenoma” including 29 factors was prepared, and the surveys were finished before the detection or reservation of colonoscopy. There were 8896 questionnaires were finished. The detection rate of CRA under different factors were compared and the risk factors of CRA were analyzed by single factor or multiple factor analysis. Results There were 1502 patients (16.9%) were detected with CRA in 8896 patients. There were 19 risk factors were found out by single factor analysis. There were 11 risk factors of CRA were checked out by multiple factor analysis. Conclusion There are multiple risk factors of CRA, and recognition of the factors is helpful to early diagnosis and treatment of CRA and relieving the transformation form CRA to CRC.

colorectal adenoma; risk factor; colorectal cancer; questionnaire

R735.3

A

1673-016X（2017）03-0010-05

2017-01-05

秦皇島市科技計劃項目201602A132

范占東，Email：ch5325@163.com