李紅艷 賈 岳 張保榮

三氧療法輔助治療慢性牙周炎臨床療效觀察

李紅艷 賈 岳 張保榮

目的：探討與分析三氧療法輔助治療慢性牙周炎的臨床療效。方法：收集慢性牙周炎患者80例，將患者隨機(jī)等分為四組(A、B、C、D組)，進(jìn)行齦上潔治術(shù)、齦下刮治及根面平整術(shù)后，A組、B組、C組分別用20.0μg·m l-1三氧水、42.2μg·m l-1三氧水、0.12%醋酸氯己定(洗必泰)行牙周袋內(nèi)沖洗，D組為空白對(duì)照組，采用0.9%生理鹽水沖洗，術(shù)后連續(xù)4周每周沖洗一次，通過(guò)治療前后牙周各臨床指標(biāo)(牙齦指數(shù)(GI)、菌斑指數(shù)(PLI)、出血指數(shù)(BI)、探診深度(PD)、臨床附著喪失(CAL))的變化情況，對(duì)比分析不同齦下沖洗液輔助治療慢性牙周炎的臨床療效。結(jié)果：術(shù)后A組牙齦指數(shù)、探診深度分別為0.65±0.67、1.70±0.73，均顯著優(yōu)于醋酸氯己定組及生理鹽水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出血指數(shù)為1.40±1.05，療效優(yōu)于生理鹽水組但無(wú)醋酸氯己定組顯著，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；菌斑指數(shù)及臨床附著喪失分別為0.70±0.73、0.95±0.69，療效優(yōu)于醋酸氯己定組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而不同濃度三氧水輔助治療慢性牙周炎，治療后牙周各臨床指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：使用三氧水作為齦下沖洗液有利于改善牙周組織的炎癥狀態(tài)，增強(qiáng)牙周基礎(chǔ)治療在慢性牙周炎中的療效。

慢性牙周炎；三氧治療；齦下沖洗

牙周病是危害人類牙齒以及全身健康的主要口腔疾病之一，易導(dǎo)致牙齒缺失，在世界范圍內(nèi)均具有較高的罹患率。

牙周病的治療一直以來(lái)都是口腔醫(yī)學(xué)界研究的難點(diǎn)和重點(diǎn)，治療和預(yù)防牙周病的關(guān)鍵在于及時(shí)控制牙菌斑生長(zhǎng)，保證牙周內(nèi)微生物的動(dòng)態(tài)平衡[1,2]，但是由于牙周袋的形態(tài)以及牙體解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，嚴(yán)格的牙周潔刮治及根面平整術(shù)后仍有細(xì)菌殘留于牙本質(zhì)小管、牙周上皮及結(jié)締組織中。若牙周袋深度>4mm，殘留的細(xì)菌便更難清除，使用非甾體類抗炎藥物存在不良反應(yīng)大、局部藥物濃度較低、易產(chǎn)生耐藥性、胃腸道刺激、全身出血傾向、過(guò)敏反應(yīng)等缺點(diǎn)，因此該方法目前較少使用，取而代之的是局部用藥，即采用齦下沖洗將沖洗液直接送入牙周袋，達(dá)到抗菌消炎的作用，以往臨床上常用的齦下沖洗液有3%雙氧水、0.12%醋酸氯己定等。

三氧具有殺菌作用，通過(guò)氧化磷脂類、蛋白類物質(zhì)分解細(xì)菌的細(xì)胞膜;能夠抑制真菌細(xì)胞生長(zhǎng)[3]；增加紅細(xì)胞攜氧量，促進(jìn)血紅蛋白的氧解離，降低氧合血紅蛋白的親合力，從而提高氧從血液到細(xì)胞的擴(kuò)散，增加外周氧供量，促進(jìn)病變組織修復(fù),同時(shí)，三氧還可以刺激和增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)[4]，因此被廣泛應(yīng)用于治療病毒性肝炎、骨關(guān)節(jié)病、腫瘤、婦科疾病、血管疾病等[5,6]。

本文旨在研究三氧水作為齦下沖洗液輔助治療慢性牙周炎的臨床療效。

1.研究對(duì)象

1.1 對(duì)象 自2015年8月至2016年8月中國(guó)科學(xué)院北京轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院牙周科收集慢性牙周炎患者80例，年齡60-80歲，平均年齡(67±6.3)歲。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)牙周病均表現(xiàn)為不同程度的牙齦水腫、充血、糜爛；(2)牙周袋探診深度均≥3 mm；(3)X線片可見(jiàn)牙槽骨有不同程度的吸收；(4)患者失牙數(shù)<8顆，且上、下頜左右第一磨牙均存在。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者有全身系統(tǒng)性疾??；(2)曾有牙周病治療史；(3)近三個(gè)月有口服抗生素史。

本實(shí)驗(yàn)方案經(jīng)北京航空總醫(yī)院口腔科倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者在完全知情且同意的情況下參與本實(shí)驗(yàn)，術(shù)前簽屬知情同意書(shū)，同意自愿參加。

1.1.3 觀察療效指標(biāo) (1)牙齦指數(shù)(Gingival Index,GI)：依照Lee-Silness法，分為 0-3分；(2)菌斑指數(shù)(Plaque Index,PLI)：根據(jù)Quigley-Hein菌斑指數(shù)計(jì)分法分為 0-5分；(3)出血指數(shù)(Bleeding Index,BI)：依照Mazza法分為0-5分；(4)探診深度(Probing Depth,PD)：指牙周袋最深處到齦緣的距離，以mm為單位，四舍五入；(5)臨床附著喪失(Clinic A ttachment Loss,CAL)：指探診深度減去釉牙骨質(zhì)界到齦緣的距離，以mm為單位，四舍五入。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的合格受試者，隨機(jī)等分為四組(A、B、C、D)，即：20.0μg·m l-1三氧水組、42.2μg·m l-1三氧水組、0.12%洗必泰組及0.9%生理鹽水組，每組20名受試者。所有患者均在術(shù)前一周給予齦上潔治治療，告知患者正確刷牙方法，每次復(fù)診進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教及口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，包括如何正確使用牙線及牙間隙刷清除牙齒鄰面的菌斑以及舌部清潔，復(fù)查時(shí)檢查患者菌斑控制良好；所有受試者行齦下刮治及根面平整術(shù)。將醫(yī)用氧氣瓶連接在三氧儀(德國(guó)卡特，基礎(chǔ)型)上，將滅菌注射用水連接在三氧發(fā)生裝置上，調(diào)整氧氣瓶流量制備含氧濃度20.0μg·m l-1及42.2μg·m l-1的三氧水，因三氧溶于水后不穩(wěn)定，需現(xiàn)制備現(xiàn)使用，根據(jù)牙周袋深度將注射用沖洗針頭深入患牙牙周袋內(nèi)，針頭距袋底約2 mm，A組受試者采用含氧濃度20.0μg·m l-1三氧水、B組采用42.2μg·m l-1的三氧水、C組采用0.12%洗必泰，D組為空白對(duì)照組采用0.9%生理鹽水進(jìn)行齦下沖洗，每組沖洗時(shí)間為20 s，沖洗結(jié)束后，將多余沖洗液清除干凈，隔濕后向牙周袋內(nèi)均勻注入少許碘甘油，囑患者2h內(nèi)勿漱口、飲水、進(jìn)食，以上操作1次/周，連續(xù)沖洗4周，整個(gè)療程均由同一名主治醫(yī)生完成。術(shù)后給予患者常規(guī)牙周家庭護(hù)理，告知患者禁止使用抗菌藥物漱口液漱口，禁止使用抗菌藥及非甾體類藥物，清淡飲食，勿抽煙喝酒。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 治療前及4周沖洗結(jié)束后，分別由同一名口腔主治醫(yī)師記錄四組患者牙周各臨床指標(biāo)(牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、探診深度)，每顆牙檢查均檢查近中頰、頰側(cè)中央、遠(yuǎn)中頰、近中舌/腭、舌/腭側(cè)中央、遠(yuǎn)中舌/腭6個(gè)位點(diǎn)，每顆牙的記分為6個(gè)檢查位點(diǎn)記分和除以6，個(gè)人記分為每顆牙記分和除以受檢查牙數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布及方差齊性，故統(tǒng)計(jì)描述使用x±s ，組間比較使用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較使用SNK法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

A、B、C、D四組患者治療前牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、探診深度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，A、B組GI分別為0.65±0.67、0.60±0.60，顯著優(yōu)于C組1.20±0.89及D組1.95±0.89，僅A組與B組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組與C組、A組與D組、B組與C組、B組與D組、C組與D組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，A、B組 PLI分別為0.70±0.73、0.80±0.77，療效優(yōu)于C組1.00± 0.73及D組2.25±0.91，但A、B、C三組間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，僅D組與A、B、C組間相互比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，A、B組BI分別為1.40±1.05、1.55± 0.94，療效優(yōu)于 D組 2.65±0.67但不及 C組0.75±0.64顯著，四組兩兩比較僅A組與B組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后A、B組PD分別為1.70±0.73、1.55±0.69顯著優(yōu)于C組2.55±0.94及D組3.70±0.81，除A與B組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各組間差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后A組、B組CAL分別為0.95± 0.69、1.05±0.69，療效優(yōu)于C組1.30±0.92及D組2.50±1.00，但A、B、C三組間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，僅D組與A、B、C組間相互比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

3.討論

慢性牙周炎是最常見(jiàn)的一類牙周疾病，約占所有牙周炎患者的95%，主要由長(zhǎng)期存在的齦炎向深部牙周組織擴(kuò)展所致[7]。

齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)是目前臨床上非手術(shù)治療慢性牙周炎最有效的方法之一[8]，為了鞏固齦下刮治術(shù)、根面平整術(shù)的療效，術(shù)后需給予適當(dāng)?shù)妮o助治療，使用非甾體類抗炎藥物存在不良反應(yīng)大、局部藥物濃度較低、易產(chǎn)生耐藥性、胃腸道刺激、全身出血傾向、過(guò)敏反應(yīng)等缺點(diǎn)，因此該方法目前較少使用，取而代之的是局部用藥，即采用齦下沖洗將沖洗液直接送入牙周袋，達(dá)到抗菌消炎的目的。局部給藥的方式可以提高局部藥物濃度，提高療效，降低副作用[9,10]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[11,12]，在牙周基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采用牙周袋內(nèi)局部用藥不但能夠有效地清除牙周袋內(nèi)的細(xì)菌，而且還可以抑制細(xì)菌及菌斑的再定植。

牙周炎患者經(jīng)嚴(yán)格的SRP后仍有細(xì)菌及病原微生物殘留于牙本質(zhì)小管[13]、牙周上皮及結(jié)締組織[14]中，這些殘留的細(xì)菌及病原微生物是導(dǎo)致牙周病復(fù)發(fā)的主要原因。因齦下沖洗能將一定濃度的沖洗液送達(dá)至牙周袋底，達(dá)到殺菌、抑菌、促進(jìn)病變組織恢復(fù)的目的，有研究表示[15，16]，牙周基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上輔以齦下沖洗不僅能夠有效地去除牙周袋內(nèi)的病原微生物，而且還能夠抑制細(xì)菌及菌斑的再定植。三氧自身除具有較強(qiáng)的殺菌力、氧化能力、能夠改善代謝、激活免疫系統(tǒng)作用外，在抑制菌斑形成方面三氧亦具有較強(qiáng)的作用，同時(shí)又能夠明顯減少革蘭氏菌數(shù)量[17]。Kist等[18]發(fā)現(xiàn)與次氯酸鈉相比，利用氣態(tài)三氧治療慢性根尖周炎，患者根尖周指數(shù)、根尖周病變組織大小及細(xì)菌數(shù)量均明顯減少，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明[19,20]，革蘭氏陰性菌(如：Pg、Tf等)對(duì)三氧水的敏感程度較革蘭氏陽(yáng)性菌高(如：鏈球菌、白色念珠菌等)。

表1 四組牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、探診深度及臨床附著喪失比較(x±s)

基于前人的研究結(jié)果，本研究對(duì)80名慢性牙周炎患者進(jìn)行徹底的SRP后，分別采用20.0μg·m l-1三氧水、42.2μg·m l-1三氧水、0.12%洗必泰及0.9%生理鹽水連續(xù)4周每周一次進(jìn)行牙周袋內(nèi)沖洗，術(shù)后復(fù)查評(píng)估治療效果。雖然觀察時(shí)間相對(duì)較短，但是所有病例均定期進(jìn)行了復(fù)查，數(shù)據(jù)均嚴(yán)格按照隨機(jī)、單盲以及設(shè)置對(duì)照組的條件下收集?？紤]到三氧水的不穩(wěn)定性，長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存易分解，為保證其療效，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中采用隨制取隨使用的三氧水作牙周基礎(chǔ)治療的輔助療法；由于患者牙周袋深度深淺不一，沖洗時(shí)根據(jù)牙周袋深度將注射用沖洗針頭置于患牙牙周袋內(nèi)，針頭距袋底約2mm。治療前四組牙周臨床指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后A組與B組GI和PD均顯著優(yōu)于0.12%洗必泰組及0.9%生理鹽水組，除A與B組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各組間差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，此研究結(jié)果與Huth[21]觀點(diǎn)一致,唯一不同之處在于Huth未對(duì)不同濃度三氧水輔助治療慢性牙周炎進(jìn)行研究，但本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與A l Habashneh R[22]存在差異。Huth等發(fā)現(xiàn)在控制牙周微生物方面，濃度為20.0μg·m l-1的三氧水較洗必泰效果好，且治療后牙周各臨床指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而A l Habashneh R則發(fā)現(xiàn)治療后三氧水組PLI、BI、PD較治療前改善，但是與蒸餾水組PLI、BI、PD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們推斷之所以學(xué)者A l Habashneh R認(rèn)為三氧水輔助治療慢性牙周炎臨床療效與蒸餾水組無(wú)差異，可能與病例的選擇、三氧水制備、使用以及治療過(guò)程中患者的依從性等因素有關(guān)，三氧水極不穩(wěn)定，長(zhǎng)期儲(chǔ)存易分解，致使其療效大打折扣；而對(duì)于牙周袋較深的患者如按統(tǒng)一深度進(jìn)行齦下沖洗，沖洗液很難在牙周袋底部發(fā)揮作用。對(duì)于出血指數(shù)(BI)，治療后四組BI數(shù)值進(jìn)行比較，得出0.12%醋酸氯己定組療效優(yōu)于20.0μg·m l-1三氧水、42.2μg·m l-1三氧水及0.9%生理鹽水組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，我們推斷其原因可能是：洗必泰的陽(yáng)離子特性使其易于將細(xì)菌細(xì)胞膜上的磷脂分子作為靶目標(biāo)相互作用并且緊密的吸附在一起，造成細(xì)菌細(xì)胞膜破裂、損傷，使細(xì)胞內(nèi)容物溢出從而殺死細(xì)菌，慢性牙周炎患者牙齦存在炎癥，易出現(xiàn)刺激后出血，病情嚴(yán)重者亦有自動(dòng)出血傾向，對(duì)于有血液存在的情況下，醋酸氯己定的殺菌作用也不會(huì)受到影響[23]。而對(duì)于菌斑指數(shù)(PLI)而言，不同濃度三氧水組與0.12%醋酸氯己定組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明三氧水及洗必泰均具有較好的控制菌斑的作用，同時(shí)，患者的依從性在慢性牙周炎治療過(guò)程中也起到重要作用。牙槽骨由骨細(xì)胞和礦化的基質(zhì)構(gòu)成，骨基質(zhì)中有骨生長(zhǎng)因子如BMP、骨鈣素和骨涎蛋白等，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞分化和新生骨形成[24]，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示不同濃度氧水組臨床附著喪失(CAL)恢復(fù)效果優(yōu)于醋酸氯己定組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，我們推斷三氧水具有增強(qiáng)骨誘導(dǎo)效果，能夠促進(jìn)骨和牙齒中的成骨細(xì)胞合成并分泌骨鈣素，維持并加快骨的正常礦化速率，抑制異常羥基磷灰石的形成，但是由于三氧水不穩(wěn)定、易分解致使其療效不大打折扣，因此研發(fā)性能穩(wěn)定的三氧制品是很有必要的。

本研究中為排除人為因素的干擾，每次治療均由同一名主治醫(yī)師完成，所有病例均定期進(jìn)行了復(fù)查，數(shù)據(jù)均嚴(yán)格按照隨機(jī)、單盲以及設(shè)置對(duì)照組的條件下收集；同時(shí)為保證三氧水的功效，隨制隨用，同時(shí)沖洗時(shí)針頭距牙周袋底2mm，當(dāng)三氧水與牙周袋內(nèi)病變組織接觸時(shí)釋放人體所必需的自由基團(tuán)和活性氧，能夠有效地消除細(xì)菌及病變組織，改善微循環(huán)，促進(jìn)牙齦上皮、牙周膜纖維、結(jié)締組織及結(jié)合上皮的修復(fù)，緩解甚至消除牙齦炎癥[25,26]；三氧對(duì)創(chuàng)面及深層細(xì)菌具有氧化破壞作用，通過(guò)刺激免疫系統(tǒng)及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)調(diào)節(jié)蛋白合成，促進(jìn)組織更新從而加速創(chuàng)面的愈合[27]。我團(tuán)隊(duì)對(duì)不同濃度三氧水輔助治療慢性牙周炎臨床療效進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)20.0μg·m l-1與42.2μg·m l-1三氧水治療后牙周各臨床指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而三氧水作為齦下沖洗液輔助治療慢性牙周炎遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步研究。

由此可見(jiàn)，牙周基礎(chǔ)治療雖然可以大大降低致病菌的數(shù)量，但并不能完全將菌斑消除干凈，單純的齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)已經(jīng)不能滿足治療慢性牙周炎的臨床需要，本研究臨床觀察表明，齦下刮治/根面平整術(shù)+三氧水齦下沖洗治療，臨床療效優(yōu)于齦下刮治/根面平整術(shù)+洗必泰齦下沖洗治療，三氧水作為齦下沖洗液輔助治療慢性牙周病臨床效果顯著，可以有效地清除口腔內(nèi)細(xì)菌和病變組織，改善微循環(huán)，促進(jìn)牙齦組織修復(fù)，在一定程度上提高了醫(yī)療水平，從而使患者滿意度獲得提升，值得臨床推廣與應(yīng)用，而單純的三氧產(chǎn)品并不多見(jiàn)，開(kāi)發(fā)新型三氧產(chǎn)品，擴(kuò)展其應(yīng)用范圍，具有廣闊的市場(chǎng)應(yīng)用前景。但應(yīng)該特別提出，藥物治療只能作為牙周基礎(chǔ)治療的輔助方法，不能替代牙周基礎(chǔ)治療。

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Clinical observation of three oxygen therapy in the treatment of chronic periodontitis

LI Hong-yan,JIA Yue,ZHANG Bao-rong
(School of Stomatology,Weifang Medical University,Weifang 261053,China)

Objective:To investigate the clinical efficacy of three oxygen therapy in the treatment of chronic periodontitis Methods:80 patients were random ly divided into four groups(group A,B,C,D).After subgingival scaling/root planning, teeth in group A,B,C,D were irrigated by 20.0 μg·m l-1Ozonated water,42.2 μg·m l-1Ozonated water,0.12%chlorhexidine (CHX)and 0.9%NS.Parameters included gingival index(GI),plaque index(PLI),bleeding index(BI),probing depth(PD) and clinical attachment level(CAL)were measured after subgin.The gingival index of the A group and the depth of the diagnosis were 0.65±0.67,1.70±0.73,which were significantly better than those of chlorhexidine acetate group and saline group,and the difference was statistically significant(P＜0.05)Bleeding index(BI)of group A was 1.40±1.05 and curative effect was worse than the group of 0.12%CHX,and the difference had a significant effect(P＜0.05).PLI and CAL of group A were 0.70±0.73,0.95±0.69 and curative effect was better than the group of 0.12%CHX,but there were no statistically significant differences after treatment(P＞0.05).However different concentrations of Ozonated water had an adjunct treatment to the chronic periodontitis,there were no statistically significantdifferencesafter treatment(P＞0.05).Conclusion: Subgingival irrigation w ith Ozonated water combined with SRP could help improve the gingival inflammation status in treating Chronic periodontitis.

chronic periodontitis;ozonotherapy;subgingival irrigation

R781.4

A

1672-2973(2017)03-0153-05

2017-01-23)

李紅艷 濰坊醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院 醫(yī)師 碩士 山東261053

賈 岳 航空總醫(yī)院牙周科 主治醫(yī)師 北京100012

張保榮 通訊作者 航空總醫(yī)院 主任醫(yī)師 北京100012