魏希鋒，高平生，王自軍，趙 毅，李海霞，陳 超，朱 瑞，陳俊儒，吳世科

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)與經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)的比較研究

魏希鋒，高平生，王自軍，趙 毅，李海霞，陳 超，朱 瑞，陳俊儒，吳世科

目的 探討并比較經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(PKEP)與經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)(PKRP)治療良性前列腺增生(BPH)的安全性和有效性。方法 回顧性分析95例BPH患者接受PKEP及PKRP 兩種手術(shù)方式，就2組患者的手術(shù)時間、出血量、前列腺腺體切除量、術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行比較；對2組患者術(shù)前、術(shù)后3個月國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、殘余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)進(jìn)行比較。結(jié)果 49例行PKEP，46例行PKRP,2組患者術(shù)前情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者手術(shù)后的QOL、PVR、IPSS、Qmax與各自術(shù)前比較均改善，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但上述指標(biāo)在2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PKEP組在手術(shù)的出血量、術(shù)后留置尿管時間及術(shù)后住院時間明顯少于PKRP組(P<0.05)；PKEP組前列腺腺體切除量也高于PKRP組(P<0.05)。結(jié)論 PKEP與PKRP在治療BPH中，二者的臨床療效相當(dāng)，但PKEP在術(shù)后留置尿管時間和住院時間較PKRP短、出血量較少，是治療BPH的安全有效方法。

良性前列腺增生；等離子前列腺電切術(shù)；等離子前列腺剜除術(shù)

良性前列腺增生(BPH)是泌尿外科的常見病。研究報道,年齡在40～79歲的男性患者，BPH的并發(fā)癥中國大陸城市為41.5%，農(nóng)村為38.6%[1]。經(jīng)尿道的前列腺電切術(shù)是BPH手術(shù)治療的主要方式，但由于術(shù)后的復(fù)發(fā)率高，腺體殘留，所以國內(nèi)以劉春曉[2]教授提出的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(PKEP)受到廣泛的關(guān)注和推廣。與傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)相比，經(jīng)尿道前列腺剜除技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，需要一定的時間、相當(dāng)?shù)氖中g(shù)積累才能掌握。我院采用PKEP和經(jīng)尿道等離子前列腺電切除術(shù)(PKRP)治療BPH，并對兩種術(shù)式的臨床有效性及安全性進(jìn)行評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2013年3月-2015年11月住院的BPH患者95例?；颊卟〕?.2～20年，伴有不同程度的下尿路梗阻癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。對于5-α還原酶抑制劑和α-受體阻滯劑治療效果不佳或不能接受長期藥物治療的15例，反復(fù)發(fā)生急性尿潴留11例，反復(fù)血尿15例，反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染23例，并發(fā)膀胱結(jié)石8例，合并腹股溝疝5例。術(shù)前均通過國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、直腸指檢、經(jīng)直腸彩超檢查(前列腺重量=0.546×左右徑×前后徑×上下徑)、血清前列腺特異性抗原(PSA)、尿流率檢查，明確診斷為BPH，并經(jīng)術(shù)后病理證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于膀胱頸部梗阻、逼尿肌無力、膀胱過度活動癥及前列腺癌所導(dǎo)致的排尿障礙。PKEP治療49例，PKRP治療46例；2組患者年齡分別為(70.69±7.41)歲、(71.86±9.31)歲，2組患者前列腺重量分別為(68.08±25.63)g、(65.52±46.48)g，2組患者TPSA分別為(7.18±8.49)ng/mL、(8.54±16.21)ng/mL。2組間術(shù)前最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)、IPSS、QOL等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法：應(yīng)用珠江司邁公司等雙極離子電切系統(tǒng)，30°鏡，F(xiàn)26號外鞘，雙極電切環(huán)，切割功率140 W，電凝功率80 W。采用江草等滲沖洗液沖洗，沖洗液高度為50 cm水柱左右。2組患者均采用細(xì)針腰麻，術(shù)中取截石位，直視下經(jīng)尿道插入電切鏡，依次觀察尿道、外括約肌、精阜、前列腺、膀胱頸、膀胱內(nèi)部情況、雙側(cè)輸尿管口位置，評估前列腺各葉增生情況及有無合并其他膀胱病變。術(shù)后均再次檢查創(chuàng)面并止血，留置F22三腔大氣囊導(dǎo)尿管引流，球囊注水40 mL左右，接膀胱沖洗。2組除術(shù)式外，手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)團(tuán)隊及手術(shù)后處理均一致。

1.2.1 PKEP組[3]：先明確精阜，于精阜近端前列腺尖部切開尿道黏膜，至前列腺外科包膜，邊切邊止血。同法切開5點、7點鐘位，利用電切鏡鞘撬起前列腺中葉，剝離至膀胱頸，然后于前列腺兩側(cè)葉與精阜間切開至中葉剝離出的包膜平面，快速切除前列腺中葉組織；利用電切鏡鞘撬開5～12點、7～12點位增生的兩側(cè)葉至膀胱頸處，并將可見的血管給予電凝止血；膀胱頸9點及3點鐘位附近前列腺暫時不予完全剝離。用電切方法切除12點鐘位前列腺組織后，將整個前列腺的前方分成兩半，于膀胱頸處給予順行切碎。最后修切膀胱頸及精阜處前列腺尖部不平滑的殘存腺體，吸出膀胱內(nèi)前列腺組織塊并再次徹底止血，切除組織送病理。

1.2.2 PKRP組：術(shù)中以精阜為遠(yuǎn)端標(biāo)志，于膀胱頸部5點、7點鐘處切出標(biāo)志溝，深達(dá)前列腺外科包膜，近端始于膀胱頸部，遠(yuǎn)端止于精阜近側(cè)。依次切除前列腺中葉、兩側(cè)葉腺體，最后修整前列腺尖部，仔細(xì)切除精阜周圍的前列腺組織，使之平整。吸出膀胱內(nèi)前列腺組織并再次止血，切除組織送病理。

1.3 觀察指標(biāo)：2組病例分別記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除組織量、術(shù)后并發(fā)癥、留置導(dǎo)尿管時間、術(shù)后住院時間、術(shù)前及術(shù)后3個月IPSS、QOL、PVR、Qmax等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時間、前列腺切除重量等指標(biāo)比較：2組BPH患者前列腺切除重量、出血量、留置尿管時間、術(shù)后住院時間等比較，見表1。

表1 2組患者手術(shù)及術(shù)后住院情況的比較±s)

2.2 2組患者療效比較：2組患者治療前后殘余尿、尿流率、IPSS、QOL比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者治療效果的比較±s)

2.3 2組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較：2組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討論

BPH是中老年男性常見的排尿障礙性疾病，BPH的臨床進(jìn)展性決定了部分患者最終需要手術(shù)或者微創(chuàng)治療，以解除下尿路癥狀及其對生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。經(jīng)典的外科治療有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及開放的前列腺摘除術(shù)，指南上將TURP列為目前手術(shù)治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。但是隨著壽命延長，經(jīng)典的TURP不足以顯示出來，據(jù)統(tǒng)計TURP遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為16%～17%(5～8年)，而開放手術(shù)僅為6%左右，最根本的原因是由于TURP不能像開放手術(shù)那樣徹底切除增生的前列腺組織[5]。因此在結(jié)合傳統(tǒng)電切及開放前列腺摘除的基礎(chǔ)上，劉春曉[2]等首次提出了經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)，用微創(chuàng)的方式達(dá)到了開放手術(shù)切除前列腺的“徹底”程度；此后剜除術(shù)作為前列腺手術(shù)的方向在臨床中得到大量應(yīng)用與研究，越來越被認(rèn)可和推薦[6]。我們采用珠江司邁的雙極等離子電切系統(tǒng)進(jìn)行前列腺剜除的手術(shù)，初步結(jié)果[3]顯示其能有效地改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，尿流率明顯提高，殘余尿減少，IPSS明顯降低，說明其治療BPH是有效的。

本研究中，2組患者術(shù)前基本資料無顯著性差異，術(shù)后3個月隨訪IPSS、QOL、PVR、Qmax均較術(shù)前明顯改善，顯示PKRP、PKEP在治療BPH方面是有效的，可以明顯改善患者的尿路梗阻癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。同時，比較2組患者術(shù)后IPSS、QOL、PVR、Qmax，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與范志強等[7]的報道一致。因為前列腺外科包膜與增生腺體間的解剖層面血管較少，所以找準(zhǔn)層面后，進(jìn)行剜除剝離腺體時隨時止血保持視野清楚；剜除后再對腺體進(jìn)行切除，可以明顯減少出血。但由于缺乏組織粉碎器，我們的手術(shù)時間沒有明顯縮短，組織切除重量明顯增加。由于PKEP在手術(shù)中首先對前列腺的血管進(jìn)行電凝，對于前列腺的切除重量、手術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后住院時間，剜除術(shù)更顯優(yōu)勢。

經(jīng)尿道前列腺手術(shù)常常會伴隨很多并發(fā)癥，電切綜合征在單極電切時多容易發(fā)生，要重點預(yù)防。對于雙極等離子電切由于沖洗液的變化，發(fā)生電切綜合征的罕見，本研究中的95例患者均未發(fā)生。通過比較，2組患者的并發(fā)癥方面沒有明顯差異。尿道狹窄也是經(jīng)尿道手術(shù)的常見并發(fā)癥，本研究中剜除組2例術(shù)后因排尿困難就診，行膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)膀胱頸口縮窄環(huán)，給予切開后好轉(zhuǎn)。此2例均為小前列腺，雖然術(shù)中對于膀胱頸口給予切開，但仍然發(fā)生狹窄，所以剜除是否選擇小前列腺需要慎重，并告知狹窄的可能。切除組的3例，其中2例為尿道外口狹窄，1例為尿道球部狹窄，考慮為患者術(shù)中擴張后損傷造成再次狹窄，給予尿道外口切開及尿道擴張后改善。尿失禁是前列腺電切術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。據(jù)報道，完全的PKEP較PKRP短暫性尿失禁發(fā)生率高[8]。PKEP術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生率較高，與術(shù)中鏡鞘對括約肌的牽拉壓迫有關(guān)，致使其疲勞損傷甚至部分肌纖維斷裂，引起暫時性功能受損。本研究2組患者均未發(fā)生真性尿失禁，術(shù)后3個月隨訪控尿良好。認(rèn)為這與術(shù)中對于括約肌的認(rèn)識有關(guān)，切剜除術(shù)中盡可能減少長時間對于括約肌的壓迫，在括約肌附近減少電凝。林陽彥等研究發(fā)現(xiàn)保留前葉PKEP[9]，發(fā)生短暫性尿失禁概率與PKRP相當(dāng)，故他們認(rèn)為保留前葉PKEP可減少短暫性尿失禁。

減少并發(fā)癥關(guān)鍵是尋找外科包膜。術(shù)中明確精阜后，于前列腺尖部利用“點切法”切開尿道黏膜，至前列腺外科包膜，邊切邊止血，找到層面后，利用鏡鞘鈍性推移，出血后用電切環(huán)電凝止血，保持視野清楚，就會減少外科包膜切穿。張浩等報道[10]側(cè)入路4步法經(jīng)尿道前列腺等離子解剖性剜除術(shù)治療大體積前列腺增生，為保護(hù)包膜提供一種方法。在剜除過程中很容易發(fā)現(xiàn)，電切環(huán)容易損害，所以盡可能地用鏡鞘進(jìn)行鈍性剝離，直視下可用電切環(huán)進(jìn)行止血及對條索切開。本研究中患者繼發(fā)出血2例，考慮為對于前列腺尖部腺體有所保留所致，導(dǎo)致前列外科包膜層出血，將腺體完整切除后，出血停止，所以要保證腺體的完整切除，防止剜除面不能徹底止血呆導(dǎo)致繼發(fā)出血。

總之，經(jīng)尿道等離子前列腺剜除技術(shù)在治療BPH方面安全有效，可以推廣應(yīng)用，更需要觀察期其遠(yuǎn)期的臨床效果。

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來稿中統(tǒng)計學(xué)處理的有關(guān)要求

統(tǒng)計研究設(shè)計應(yīng)說明統(tǒng)計研究設(shè)計的名稱和主要做法，如調(diào)查設(shè)計(分為前瞻性、回顧性或橫斷面調(diào)查研究)；實驗設(shè)計應(yīng)交代具體的設(shè)計類型，如自身配對設(shè)計、成組設(shè)計、交叉設(shè)計、析因設(shè)計、正交設(shè)計等；臨床試驗設(shè)計應(yīng)交代屬于第幾期臨床試驗，采用了何種盲法措施等。主要圍繞4個基本原則(隨機、對照、重復(fù)、均衡)概要說明，尤其要交代如何控制重要非試驗因素的干擾和影響。

10.13621/j.1001-5949.2017.06.0546

寧夏自然科學(xué)基金資助項目(NZ13184)

寧夏人民醫(yī)院泌尿外科，寧夏 銀川 750002

高平生,Email:gaopingsheng2009@163.com

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2016-12-14 [責(zé)任編輯]王凱榮