姜從玉+吳毅

摘 要 肩關節(jié)撞擊綜合征是引起肩部疼痛的常見疾病之一，如何正確診斷和康復治療非常重要。本文概要介紹肩關節(jié)撞擊綜合征的發(fā)病機制、臨床診斷和康復治療。

關鍵詞 肩關節(jié)撞擊綜合征 本體感覺康復訓練 康復治療

中圖分類號：R684.1； R493 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）13-0013-04

Clinical diagnosis and rehabilitation of shoulder impingement syndrome*

JIANG Congyu**， WU Yi***

（Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Shoulder impingement syndrome is one of the common diseases which can cause shoulder pain， and it is very important how to make correct diagnosis and rehabilitation to shoulder impingement syndrome. This paper introduces the pathogenesis of shoulder impingement syndrome， its clinical diagnosis and rehabilitation.

KEY WORDS shoulder impingement syndrome； proprioception rehabilitation training； rehabilitation

肩關節(jié)撞擊綜合征又稱肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome），是引起肩部疼痛的常見疾病之一。肩關節(jié)撞擊綜合征的概念最早由Neer[1]于1972年提出，主要是指肩關節(jié)在上舉、外展活動中由于解剖結構或動力學的原因，肩峰下組織反復發(fā)生撞擊，導致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障礙等一系列癥狀的綜合征[2]。喜愛和從事頻繁地肩關節(jié)上舉并外展、內(nèi)收、內(nèi)旋等上肢過頂運動項目的人群是肩關節(jié)撞擊綜合征的高發(fā)人群，有報告稱排球運動員的患病率為13.6%，游泳運動員罹患肩關節(jié)撞擊綜合征（即俗稱的“游泳肩”）的幾率更高，達47%[3]。

近年來，隨著對本體感覺障礙在影響肩關節(jié)撞擊綜合征發(fā)病機制方面認識的不斷提高以及認識到本體感覺在維持關節(jié)功能穩(wěn)定上所具有的重要作用，本體感覺訓練成為肩關節(jié)撞擊綜合征康復治療的有效方法并在臨床實踐中受到重視。如何在不影響運動員正常訓練的前提下通過有效手段達到康復治療及預防的目的、使預防和康復治療的三級康復預防理念在運動員運動訓練過程中推廣是目前運動及康復醫(yī)學關注與研究的重點。本文就肩關節(jié)撞擊綜合征的發(fā)病機制、臨床診斷和康復治療等作一概要介紹。

1 肩關節(jié)撞擊綜合征的發(fā)病機制和臨床診斷

有關肩關節(jié)撞擊綜合征的發(fā)病機制，長期以來存在各種解釋。Neer[1]根據(jù)解剖觀察認為，肩峰下間隙狹窄可能是肩關節(jié)撞擊發(fā)生的主要原因，即肩關節(jié)撞擊綜合征的發(fā)病與肩峰形態(tài)異常有關，彎曲狀或鉤狀肩峰、肩峰下有骨贅等[4]容易引起岡上肌腱撕裂而造成肩關節(jié)撞擊。喙肩弓退變更易引起關節(jié)囊、肩袖與喙肩弓之間發(fā)生反復的摩擦，反復的肩關節(jié)外展等活動可使喙肩穹與肱骨頭之間發(fā)生磨損與撞擊，因此肩峰下骨贅和喙肩韌帶的退變既可能是引起肩峰下間隙狹窄的原因，也可能是肩關節(jié)撞擊的結果，而肌腱鈣化、肱骨頭不穩(wěn)、肩峰骨化、肩鎖關節(jié)退變以及盂肱關節(jié)囊后壁攣縮或粘連等造成的肩峰下滑囊韌帶組織的擠壓則可能是導致繼發(fā)性肩關節(jié)撞擊的重要原因。肩峰下間隙變窄和（或）其內(nèi)容物體積增大常導致肩關節(jié)撞擊發(fā)生[5]，此共識已成為施行肩峰下間隙減壓術治療肩關節(jié)撞擊綜合征的重要依據(jù)。

目前，較多研究證實，肩關節(jié)功能性不穩(wěn)與肩關節(jié)撞擊綜合征之間關系密切，長期頻繁的肩上舉等過頂活動會造成肩袖使用過度，反復的肩關節(jié)外展、前屈等活動也會導致喙肩弓和肩峰發(fā)生碰撞，而反復、微小的撞擊和拉伸損傷容易造成肩關節(jié)靜、動力穩(wěn)定結構的損害，使肩關節(jié)周圍組織功能性失穩(wěn)。當肱骨頭輕度前上移位后即可造成肩峰下間隙狹窄，發(fā)生關節(jié)囊、肩袖和喙峰弓之間的反復摩擦，導致繼發(fā)性肩關節(jié)撞擊[6-7]，并引起肩袖炎癥、退變，甚至撕裂[7]。肩關節(jié)功能性失穩(wěn)、撞擊和肩袖損傷之間容易形成惡性循環(huán)，從而加重癥狀。

肩關節(jié)撞擊綜合征的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和體檢，同時應結合輔助檢查以作綜合分析、判斷。由于肩上舉時肩袖受肩峰壓迫，因此肩痛是肩關節(jié)撞擊綜合征的最常見主要癥狀。Wülker等[8]提出了肩關節(jié)撞擊綜合征的5項診斷標準，認為滿足其中3項即可明確診斷：①肩峰前外緣壓痛；②上肢外展時疼痛弧征陽性；③與被動活動時相比，肩關節(jié)主動活動時的疼痛明顯；④Neer撞擊試驗結果為陽性；⑤肩峰骨贅、肩袖部分或全層撕裂。此外，B超、X光或磁共振成像檢查可幫助明確病因，以便盡早對癥治療。

2 本體感覺及其反饋機制與肩關節(jié)功能性不穩(wěn)、撞擊損傷的關系

本體感覺主要通過分布于關節(jié)囊、韌帶、肌腱、肌肉、皮膚、關節(jié)軟骨和其他一些關節(jié)內(nèi)結構中的力學感受器以及游離神經(jīng)末梢實現(xiàn)對軀體空間位置、姿勢、運動狀態(tài)和運動方向等感覺的傳導，是關節(jié)運動覺和位置覺的一種特殊感覺形式，主要包括[9]：①關節(jié)位置的靜態(tài)感知能力和關節(jié)運動的動態(tài)（對關節(jié)運動或加速度）感知能力，主要反映了本體感覺的傳入活動能力；②反射回應和肌張力調節(jié)回路的傳出，這是本體感覺傳出活動的能力反映。

運動中，肌肉、肌腱、韌帶等組織的長度和張力的改變會引起組織本體感覺感受器（如高爾基小體、環(huán)層小體等）的興奮，傳入中樞提供關節(jié)的運動位置和組織形變信息，并與來自視覺、前庭感受器的信號在中樞進行整合，通過反射性神經(jīng)—肌肉反饋機制正確判斷肢體的空間位置并對運動進行快速調節(jié)，由中樞發(fā)出傳出運動反應（神經(jīng)肌肉控制），以保持適當?shù)募埩?、協(xié)調拮抗肌和協(xié)同肌的舒縮，從而使機體運動對環(huán)境的改變產(chǎn)生及時和恰當?shù)姆磻猍10]，因此運動的協(xié)調狀態(tài)與關節(jié)的功能性穩(wěn)定維持之間具有密切的關系。

神經(jīng)—肌肉反饋可分為由低級到高級的3個運動控制水平：脊髓反射、腦干活動和認知處理。在關節(jié)被置于施加力學負荷的條件下，反射性肌肉穩(wěn)定性通過脊髓反射受到刺激[11]；腦干活動主要接受關節(jié)力學感受器、前庭中心和視覺信息的傳入，保持姿勢和身體的平衡；認知處理涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的最高水平（運動皮層、基底神經(jīng)節(jié)、小腦），可按照中樞命令產(chǎn)生隨意運動并進行重復，這種身體位置和運動的認知能力可使身體在沒有連續(xù)意識的支配下完成不同的運動。

肩關節(jié)的功能性穩(wěn)定受靜力性和動力性限制結構的約束，肩關節(jié)周圍組織與本體感覺系統(tǒng)的交互作用對維持關節(jié)的精確運動具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，對“游泳肩”患者，內(nèi)旋位劃水周期容易引起肩胛下肌、岡下肌和小圓肌等疲勞，加重肩袖肌群負擔，使肩袖、肱骨和肩胛骨的肌力平衡失穩(wěn)，同時盂肱關節(jié)前向松弛和肩胛骨等周圍組織的穩(wěn)定性降低，造成肱骨頭前上向移位而易發(fā)生反復撞擊，導致肩關節(jié)本體感受性下降，最終影響運動成績及表現(xiàn)[12-13]。

本體感覺信息傳入后形成的神經(jīng)—肌肉反饋機制對維持關節(jié)的功能性穩(wěn)定十分重要。已有研究報告，肩關節(jié)不穩(wěn)患者往往同時存在本體感覺的缺失[14-15]。Gross等[16]的研究證實，關節(jié)本體感覺沖動傳入的降低會導致反射性的關節(jié)不穩(wěn)和姿勢反射能力的降低，大大增加關節(jié)撞擊損傷的可能性。本體感覺反饋機制減退導致的關節(jié)功能性不穩(wěn)可引起關節(jié)的微觀損傷和再損傷，由此進一步加重本體感覺功能障礙，從而影響關節(jié)的穩(wěn)定性、靈活性和控制能力，并會增加再撞擊損傷的易感性，形成肩關節(jié)失穩(wěn)、撞擊和損傷的惡性循環(huán)。

3 肩關節(jié)撞擊綜合征的常規(guī)康復治療及訓練方法

對肩關節(jié)撞擊綜合征，應綜合考慮患者的病因、肩袖的撕裂程度、骨性異常和肩關節(jié)運動水平等因素[17]制定正確的常規(guī)保守或手術治療方案，在發(fā)病早期根據(jù)患者的職業(yè)、癥狀嚴重程度和運動水平等情況首先給予保守治療并至少持續(xù)3個月、通常半年左右。

肩關節(jié)撞擊綜合征的保守治療需在肩關節(jié)休息的前提下進行，常以口服或局部外用消炎鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，但長期服用非甾體類抗炎藥物時需注意其副作用。中醫(yī)推拿、針灸等治療也有一定的療效。物理治療方法有高頻電療、超聲波治療、半導體激光照射治療等，安全性好且能促進炎癥、水腫消退，臨床上多選用超短波、超聲波等治療。超聲波作用于人體組織具有明顯的機械、溫熱和理化效應，小劑量時有鎮(zhèn)痛、調節(jié)自主神經(jīng)功能、刺激結締組織增生等作用，中劑量時有軟化瘢痕、松解粘連、解除肌肉痙攣等作用。超聲波對藥物耦合劑透過皮膚或黏膜而被吸收也有較強的促進作用，當使用雙氯芬酸鈉乳膠劑作為超聲波治療的耦合劑時，既可消炎鎮(zhèn)痛，又能加強超聲波的治療效果。此外，對肩峰下間隙注射糖皮質激素能在短期內(nèi)有效緩解疼痛和增加肩關節(jié)的活動度，但臨床上一般不主張用于年輕運動員，以避免因局部組織代謝改變而導致患者在進行爆發(fā)力運動時發(fā)生肌腱斷裂。

肌力訓練是肩關節(jié)撞擊綜合征保守治療的重要手段，通過肌力訓練重建肩部肌肉力量的平衡對維持肩關節(jié)的正常解剖位置、改善肩關節(jié)動力性失穩(wěn)具有重要作用。Morrison等[18]認為，通過肌力訓練可加強肱骨壓抑肌力（岡下肌、肩胛下肌、小圓?。?，將肱骨頭壓低數(shù)毫米，同時可增加肩袖與肩峰下緣的間隙，從而防止肩關節(jié)撞擊損傷的發(fā)生。

目前，肩關節(jié)撞擊綜合征的確切發(fā)病機制尚未完全明確，雖然常規(guī)保守治療、包括外用或內(nèi)服藥物以及康復訓練和傳統(tǒng)理療等都可在一定程度上緩解肩關節(jié)疼痛和改善肩關節(jié)功能，但單一治療的療效不明顯，聯(lián)合治療的療效也不令人滿意，聯(lián)合治療的應用仍需得到更多循證醫(yī)學證據(jù)的支持。Morrison等[19]的研究顯示，616例肩關節(jié)撞擊綜合征患者經(jīng)接受保守治療（口服非甾體類抗炎藥物并進行肌肉等長、等張收縮鍛煉）27個月，結果療效滿意率為67%；另有172例（28%）患者因保守治療療效較差而隨后接受了手術治療，術后療效明顯。因此，臨床上對經(jīng)嚴格的保守治療仍無法減輕疼痛的Ⅱ、Ⅲ期肩關節(jié)撞擊綜合征患者可考慮施行手術治療，其中微創(chuàng)的關節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術是目前較常采用的手術治療方法，其以去除撞擊因素為目的，為肩袖創(chuàng)造較大空間，從而增加肱骨頭在肩峰下間隙中的活動度，減輕上臂上舉疼痛。不過，對關節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術治療的療效，目前還存在一定的爭議[20]。

4 肩關節(jié)本體感覺康復訓練方法

對肩關節(jié)本體感覺的研究為肩關節(jié)撞擊綜合征治療提供了新的思路，通過本體感覺康復訓練重建肩關節(jié)本體感覺對提高肩關節(jié)穩(wěn)定性、改善肩關節(jié)功能等可能具有重要作用。目前，本體感覺康復訓練具有改善關節(jié)穩(wěn)定性的作用已得到廣泛認可[21-25]。許多學者認為，本體感覺康復訓練可改善肩關節(jié)功能性不穩(wěn)患者的神經(jīng)肌肉控制能力[21-26]。Lephart等[27]的研究顯示，在對關節(jié)損傷的康復治療中，本體感覺的盡早重建對促進關節(jié)穩(wěn)定性和關節(jié)功能的恢復至關重要，可能是神經(jīng)—肌肉反饋機制部分、甚至完全恢復的重要保障。

本體感覺的重建以結合3個運動控制水平恢復的康復訓練進行，使運動功能水平，包括關節(jié)位置覺和運動覺、關節(jié)動力性穩(wěn)定、反射性神經(jīng)肌肉控制、功能性特殊活動等得以恢復。Lephart等[28]認為，結合3種運動控制水平恢復的康復訓練必須以刺激關節(jié)和肌肉感受器為目標，循序漸進地增加訓練難度，以鼓勵最大刺激傳入各中樞水平，從而恢復關節(jié)感覺意識、重建神經(jīng)—肌肉反射性穩(wěn)定并阻止運動損傷的再發(fā)生，最大程度地恢復本體感覺和神經(jīng)肌肉控制能力。

Kennedy等[29]認為，脊髓水平的運動控制主要表現(xiàn)在關節(jié)受到異常應力時會反射性地提高關節(jié)的穩(wěn)定性。Tyldesley等[30]認為，反射性關節(jié)穩(wěn)定性的刺激重點在于關節(jié)位置突然改變時的訓練，以促進神經(jīng)肌肉的反射性控制；同時，可通過睜眼和閉眼條件下的平衡和姿勢訓練或從有意識到無意識的最大限刺激關節(jié)位置運動來實現(xiàn)腦干水平的運動功能訓練，特別是關節(jié)活動范圍終末時的訓練。本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術（proprioceptive neuromuscular facilitation， PNF）是對軀體位置覺和運動覺的認知水平訓練方法，其通過重復運動并使之貯存為中樞指令，從而提高在沒有連續(xù)意識參考下重復完成同一運動的功能水平。

目前，關節(jié)本體感覺康復訓練已有效地用于運動員損傷預防和康復治療[22-24，31-32]，其中使用較多的本體感覺重建手段主要包括——

1）使用關節(jié)護具[33] 使用關節(jié)護具增強關節(jié)本體感覺功能被認為是有效的康復訓練方法[34]。Perlau等[35]評估了彈性繃帶對54例22 ～ 40歲的無肩關節(jié)撞擊綜合征癥狀者的作用，結果證實使用彈性繃帶可使本體感覺提高25%；當肩關節(jié)活動度減退超過5%時，使用彈性繃帶可使本體感覺提高66%。

2）肌力訓練[33] 一些研究顯示，大部分本體感覺的恢復需進行特殊的肌力訓練，正常的肩部肌肉力量的平衡不僅對維持關節(jié)動力性穩(wěn)定有很重要的作用，而且可增強關節(jié)周圍軟組織的韌性和關節(jié)面軟骨細胞對機械應力的敏感性，提高本體感受器的易感性[36]。臨床上常用的肌力訓練方法有等張練習、開鏈運動、閉鏈運動和增強式訓練。不過，以往的肌力訓練主要著重于維持關節(jié)活動度和增強肌肉力量，因此只能部分恢復本體感覺。

3）PNF[33] PNF主要利用運動覺、姿勢覺和視覺刺激等，通過肌肉牽張、關節(jié)牽引和擠壓等刺激本體感受器，改善神經(jīng)肌肉反應，進而誘發(fā)易化弱肌群的反復收縮，提高運動控制能力，增加關節(jié)穩(wěn)定性。研究發(fā)現(xiàn)，PNF是提高關節(jié)活動度及力量的有效方法[37]，通過動員肩胛下肌等關節(jié)軟組織可明顯改善肩關節(jié)外展、外旋以及上舉、過頭運動等時的功能障礙[38]。劉曉林等[39]的研究顯示，聯(lián)合PNF進行腘繩肌快速收縮的功能性訓練可明顯提高膝骨關節(jié)炎患者關節(jié)的本體感覺。

4）其他康復訓練方法[33] 神經(jīng)肌肉電刺激治療通過逐漸加大電流強度使肌肉收縮，促進中樞傳入大量的本體運動和皮膚感覺信息，幫助建立正常的運動模式。平衡功能訓練包括負重訓練等[40]，主要通過單腿站立位的靜、動態(tài)平衡功能訓練達到康復治療的目的。

此外，如何在康復治療的早期即實現(xiàn)本體感覺的恢復是臨床康復研究的一個重要方向。McKeon等[41]完成的一項系統(tǒng)回顧性分析顯示，進行預防性的本體感覺訓練可有效減少習慣性關節(jié)損傷，而在急性關節(jié)損傷恢復期進行6周持續(xù)性的本體感覺訓練可在隨后1年內(nèi)有效降低關節(jié)再損傷的發(fā)生率。Wester等[42]和Holme等[43]通過研究還發(fā)現(xiàn)，本體感覺訓練具有一定的累積效應，隨著訓練時間的延長，其改善關節(jié)穩(wěn)定性的作用會愈加顯著?；诒倔w感覺訓練具有促進關節(jié)穩(wěn)定性和關節(jié)整體功能恢復的肯定作用，因此可以且應該將其貫徹于以關節(jié)不穩(wěn)為主要發(fā)病原因的肩關節(jié)撞擊綜合征患者治療過程的始終，對肩關節(jié)撞擊綜合征患者可起到三級預防作用。

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