繆娬君，劉麗，戴佳麗，崔國興

（浙江迪安司法鑒定中心，浙江杭州 310007）

·經(jīng)驗交流·

脊柱損傷傷殘鑒定新舊標準對比

繆娬君，劉麗，戴佳麗，崔國興

（浙江迪安司法鑒定中心，浙江杭州 310007）

法醫(yī)學；脊柱損傷；傷殘等級；鑒定標準

2016年4月18日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部及司法部聯(lián)合發(fā)布了《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《新標準》），并已于2017年1月1日施行。

《新標準》對“傷殘”的定義提出了兩個關(guān)鍵詞，即“組織器官結(jié)構(gòu)破壞”與“功能障礙”，前者強調(diào)形態(tài)觀察，后者強調(diào)功能學檢查[1]，在分級系列具體殘疾條款的設計中也處處體現(xiàn)了上述理念。因此，《新標準》的條款設計相對于GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（以下簡稱《道標》）以及GB/T 16180—2014《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（以下簡稱《工標》）而言，更為具體、明確，適用性更強。

現(xiàn)以脊柱損傷為例進行探討交流。

1 新舊標準關(guān)于脊柱損傷條款的比對

《新標準》與《道標》、《工標》中關(guān)于脊柱損傷條款的對比情況見表1。

續(xù)表1

2 新舊標準中脊柱損傷條款的比較

2.1 與《道標》的比較

2.1.1 減少不必要的條款重復

《新標準》與《道標》存在較大差異之一，是未將胸椎損傷對呼吸功能的影響納入脊柱損傷條款范疇。胸椎是胸廓的組成骨之一，單純的胸椎損傷一般不會對呼吸功能產(chǎn)生影響。在胸椎多發(fā)骨折合并胸部其他組織器官損傷的嚴重胸部復合傷時，方有因胸廓形態(tài)破壞、肺損傷、胸膜增厚粘連等多方面因素導致遺留呼吸困難的情形?！兜罉恕吩谛夭繐p傷章節(jié)的條款同樣可以涵蓋上述殘情，列在脊柱損傷章節(jié)中的呼吸功能障礙條款在鑒定實踐中使用率極低?！缎聵藴省吩诩怪鶕p傷章節(jié)中不再列出此類殘情，使標準顯得更為精煉。

2.1.2 避免過多應用依賴被鑒定人配合的檢查

相對于《道標》而言，《新標準》中大幅度減少了以頸部、腰部活動度喪失作為關(guān)鍵定殘依據(jù)的條款，避免了活動度測量中主觀人為因素引起的不確定性差異，強調(diào)結(jié)構(gòu)改變等客觀損傷基礎(chǔ)，弱化了被鑒定人對檢查配合程度給鑒定意見帶來的影響，盡可能降低了鑒定人在測量過程中的主觀隨意性，有望提高鑒定意見的科學性和準確性，并在相當程度上減少重新鑒定，減少對鑒定意見的爭議。

2.1.3 增加鑒定實踐中常見的無條款可依的殘情

《新標準》雖在多數(shù)情況下避免采用以頸、腰部活動度定殘的“傳統(tǒng)”方式，但增加了“樞椎齒狀突骨折，影響功能”、“四處橫突、棘突或者椎弓根骨折，影響功能”兩條款。上述兩種損傷后，可造成頸部或腰部活動度部分喪失，給被鑒定人日常生活帶來一定不利影響，符合傷殘的原則要求，又難以依據(jù)《道標》已有條款予以定殘，因此《新標準》設置了上述兩條款，既豐富了分級系列中殘情的類型，又有助于保護被鑒定人的合法權(quán)益。

2.1.4 進一步細化認定部分殘情的規(guī)范

在以結(jié)構(gòu)破壞即椎體骨折形態(tài)定殘的條款中，《新標準》對認定殘情的描述較《道標》更為清晰、明確且更為規(guī)范，內(nèi)容也更加豐富。如對椎體粉碎性骨折、兩節(jié)椎體壓縮性骨折的程度均有了具體的描述，減少了《道標》實施過程中的爭議點。

2.2 與《工標》的比較

2.2.1 減少過度依賴被鑒定人主訴的定殘條款

《新標準》沿用了《工標》中“脊柱骨折后遺30°以上側(cè)彎或后凸畸形”的內(nèi)容，但不再以“嚴重根性神經(jīng)痛”作為關(guān)鍵定殘依據(jù)。根性神經(jīng)痛雖可以肌電圖檢查作為一定的客觀證據(jù)，但對于其癥狀的嚴重程度判斷仍較大程度上依賴被鑒定人的主觀描述，在鑒定實踐中難以把握?！缎聵藴省分苯右詡?cè)彎或后凸畸形予以定殘可使鑒定意見更為客觀，減少爭議。

2.2.2 刪除罕見殘情的條款

《工標》中設有“椎間盤髓核切除術(shù)后”及“急性外傷導致椎間盤髓核突出，并伴神經(jīng)刺激征者”兩條椎間盤損傷的殘情條款。一般情況下，單純外傷性椎間盤突出較為罕見，常伴有脊柱骨折?！缎聵藴省分胁辉僭O置椎間盤損傷的條款，實際鑒定中若遇有此類殘情，可按照椎體骨折或者神經(jīng)損傷相關(guān)條款予以評殘，當然，此類殘情往往需進行傷病關(guān)系的分析。

3 新舊標準適用中的案例對比分析

3.1 案例1

向某，男，41歲。2015年1月1日因交通事故致腰背部疼痛不適，攝CT片提示L1、L2、L3、L4椎體左側(cè)橫突骨折及L2、L3椎體棘突骨折。住院予保守治療后傷情穩(wěn)定。傷后7個月復查CT片示L1、L2、L3、L4椎體左側(cè)橫突骨折，斷端分離（圖1）。首次鑒定時，法醫(yī)學檢查示被鑒定人腰部活動功能受限，經(jīng)計算，其活動度喪失達25%以上（未達50%）?！兜罉恕分袩o直接以脊柱附件骨折影響功能作為定殘依據(jù)的條款，但考慮到該例被鑒定人多處橫突、棘突骨折，且確有腰部活動受限的后遺癥，故比照《道標》“頸椎或腰椎畸形愈合，頸部或腰部活動度喪失25%以上”之規(guī)定，評定為九級傷殘。因被告方提出異議，法院委托重新鑒定，經(jīng)第二次法醫(yī)學檢查，被鑒定人腰部活動度喪失10%以上（未達25%），比照《道標》評定為十級傷殘。

圖1 腰椎CT示L1、L2、L3、L4椎體左側(cè)橫突骨折（箭頭）

首先，脊柱橫突等附件骨折引起活動障礙在《道標》中無直接評殘的條款，采用“比照”的方式進行傷殘評定本身易引起爭議。同時，腰部活動度測量存在一定的主觀性，因被鑒定人的配合程度及鑒定人的測量方式存在一定的差異，導致多次鑒定結(jié)果不同，因此易引起各方對司法鑒定的客觀性提出質(zhì)疑。但根據(jù)《新標準》中“四處以上橫突、棘突或者椎弓根骨折，影響功能”的規(guī)定，上述損傷明確評定為十級傷殘，更具有剛性和操作性，避免了人為因素產(chǎn)生的爭議，體現(xiàn)了司法鑒定的客觀性、公正性。

3.2 案例2

李某，男，54歲。2014年6月5日因交通事故致腰背部持續(xù)性疼痛，攝片提示L1椎體見兩條以上骨折線，累及椎體中柱，椎管內(nèi)未見明顯占位征象（圖2），L1椎體右側(cè)橫突骨折。經(jīng)醫(yī)院行保守治療后傷情已穩(wěn)定。目前，被鑒定人腰部活動稍受限，經(jīng)測量，其腰部活動度喪失5.6%，雙下肢肌力及皮膚感覺正常。根據(jù)《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，該情況符合椎體粉碎性骨折。依據(jù)《道標》“胸椎或腰椎一椎體粉碎性骨折”之規(guī)定，上述損傷可評定為九級傷殘。

圖2 腰椎CT示L1椎體兩條以上骨折線（箭頭）

本例被鑒定人腰椎骨折雖已達粉碎性骨折評定的標準，但上述情況骨折愈合后，腰部活動恢復尚可，且不會存在脊髓壓迫的風險，因此評定為九級傷殘不夠妥當?！缎聵藴省芬怨钦凼欠翊嬖谧倒軆?nèi)占位為直接證據(jù)，明確區(qū)分了粉碎性骨折的不同等級程度，更有利于鑒定人把握。根據(jù)《新標準》“一椎體壓縮性骨折（壓縮程度達1/3）或者粉碎性骨折”的規(guī)定，上述損傷可明確為十級傷殘。

3.3 案例3

朱某，女，53歲。2016年6月3日因交通事故致腰背部疼痛，攝片提示L1及L2椎體輕度壓縮性骨折，壓縮程度均未達1/3（圖3）。依據(jù)《道標》“胸椎或腰椎二椎體以上壓縮性骨折”之規(guī)定，上述損傷可評定為八級傷殘。

圖3 腰椎MRI示L1及L2椎體輕度壓縮性骨折（箭頭）

《道標》中關(guān)于二椎體以上壓縮性骨折評定八級傷殘的條款，因缺少對骨折程度的描述，一直以來是鑒定爭議焦點之一。如兩節(jié)椎體均為輕度壓縮性骨折，對脊柱成角畸形程度的影響較小，直接評定八級傷殘顯然過高。依據(jù)《新標準》，此案例中被鑒定人兩節(jié)椎體壓縮程度并未都達到1/3，應以“二椎體壓縮性骨折”，評定為九級傷殘更合理。

[1]夏文濤.《人體損傷致殘程度分級》總體原則的把握與理解[J].法醫(yī)學雜志，2016，32（3）：211-214，216.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.018

1004-5619（2017）03-0301-03

2017-03-16）

（本文編輯：夏晴）

繆娬君（1985—），女，主要從事法醫(yī)臨床學鑒定；E-mail：miaowj@dazd.cn