劉茜桐，田莉，馬淳，師娟子

(西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710003)

長方案添加HMG時機對供精體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響

劉茜桐*，田莉，馬淳，師娟子

(西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710003)

目的 比較長方案添加人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)時機對供精體外受精-胚胎移植(IVF-D)結(jié)局的影響。 方法 回顧性分析2010年1月至2016年1月在本院生殖中心就診進(jìn)行IVF-D助孕的371例不育患者資料。所有患者均采取長方案進(jìn)行控制性促排卵(COH)，按照添加HMG時機分為兩組：卵泡>14 mm時添加HMG為A組(227個周期)，與r-FSH同時添加HMG為B組(144個周期)。比較兩組Gn總量及天數(shù)、HCG日E2和P、獲卵數(shù)、2PN率、成胚數(shù)、優(yōu)胚率、胚胎著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率，并以年齡進(jìn)行亞組分析。 結(jié)果 與B組相比，A組Gn總量和天數(shù)、HCG日的孕酮(P)水平以及優(yōu)胚率均顯著性降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間HCG日E2、獲卵數(shù)、2PN率、成胚數(shù)、胚胎著床率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，A組臨床妊娠率和活產(chǎn)率均高于B組，流產(chǎn)率低于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；<35歲的患者中，A組比B組的Gn總量和天數(shù)少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；≥35歲的患者中，B組的優(yōu)胚率比A組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 長方案促排卵于卵泡晚期添加HMG在不影響妊娠結(jié)局的情況下，可以減少Gn用量，降低費用。

人絕經(jīng)期促性腺激素； 促黃體生成素； 長方案； 供精體外受精-胚胎移植

(JReprodMed2017，26(7)：661-665)

在對LH在控制性促排卵中的作用進(jìn)行深入研究，公認(rèn)適當(dāng)?shù)腖H水平對卵泡發(fā)育過程非常重要。長方案進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)后LH水平低，卵泡早期過低LH影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和發(fā)育[1]，但是添加LH時機尚無定論。本文回顧性分析371例供精體外受精-胚胎移植(IVF with donor semen，IVF-D)患者的臨床資料，比較卵泡>14 mm時添加人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)和與r-FSH同時添加HMG的結(jié)局。

資料和方法

一、研究對象

對2010年1月至2016年1月于我院生殖中心就診進(jìn)行IVF-D助孕的不育患者進(jìn)行回顧性分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)女方輸卵管梗阻或輸卵管通而不暢；(2)男方因非梗阻性無精癥或患遺傳性、傳染性疾病接受供精助孕；(3)IVF第一周期；(4)采用長方案；(5)新鮮周期移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)輸卵管積水；(2)子宮內(nèi)膜異位癥；(3)染色體異常；(4)傳染病活動期；(5)生殖器畸形。入組患者共371例，按照添加HMG時機將研究對象分為兩組：A組(227個周期)：卵泡>14 mm時添加HMG；B組(144個周期)：與r-FSH同時添加HMG。

二、研究方法

1.降調(diào)節(jié)：從前一月經(jīng)周期黃體中期(監(jiān)測排卵至排卵后一周，月經(jīng)不規(guī)律者于月經(jīng)第5天起每日口服短效避孕藥至月經(jīng)第21天)給予醋酸曲普瑞林(達(dá)必佳，Dacapeptyl，輝凌，德國)進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，每日0.05～0.1 mg皮下注射，共14～20 d，當(dāng)FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L且子宮內(nèi)膜<5 mm時，認(rèn)為達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)。

2.促排卵及取卵：根據(jù)患者年齡、卵巢儲備功能、竇卵泡計數(shù)(AFC)等決定Gn啟動劑量(150～300 IU/d)。A組給予r-FSH(果納芬，Gonal-F，默克雪蘭諾，德國)促排卵，結(jié)合陰道B超及性激素監(jiān)測卵泡，當(dāng)卵泡平均直徑>14 mm時添加HMG(Menotropins，麗珠醫(yī)藥，珠海)75 IU/d直至HCG日，B組給予r-FSH+HMG直至HCG日。當(dāng)≥17 mm的卵泡占≥14 mm卵泡的2/3時，根據(jù)卵泡數(shù)及雌激素水平?jīng)Q定給予HCG(麗珠醫(yī)藥，珠海)6 000～10 000 IU或rHCG(艾澤，默克雪蘭諾，德國)250 μg扳機。扳機后36 h取卵。

3.授精及胚胎移植：精液由我中心精子庫提供。所有患者進(jìn)行常規(guī)IVF授精，受精18 h觀察原核，第3天觀察卵裂和胚胎情況。對于優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)>4枚，經(jīng)過患者知情同意后進(jìn)行囊胚培養(yǎng)。按照Gardner分級標(biāo)準(zhǔn)評分。取卵后第3天進(jìn)行胚胎移植或第5天進(jìn)行囊胚移植，剩余胚胎進(jìn)行玻璃化冷凍。移植后進(jìn)行黃體支持，黃體酮注射液(上海通用醫(yī)藥公司)60 mg每日肌肉注射，地屈孕酮(達(dá)芙通，Dydrogesterone，Abbott Biologicals B.V.荷蘭)20 mg每日口服。

4.妊娠判斷及評估指標(biāo)：移植后12 d(囊胚)/14 d(胚胎)測血HCG。HCG≥50 IU/L為生化妊娠，2周后B超見宮內(nèi)孕囊為臨床妊娠。所有患者均電話隨訪至胎兒出生。本研究評估指標(biāo)為活產(chǎn)率、優(yōu)胚率、胚胎著床率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者基本資料

本研究共納入371例患者，A組227例，B組144例。A組患者的bFSH/bLH值顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組在年齡、不育年限、BMI、AFC及基礎(chǔ)FSH等指標(biāo)上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者的促排卵情況

A組患者Gn總量和天數(shù)、HCG日P值均顯著低于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間HCG日的E2水平無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、兩組患者的臨床結(jié)局

兩組患者的獲卵數(shù)、2PN率、成胚數(shù)及胚胎著床率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；A組優(yōu)胚率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率均高于B組，流產(chǎn)率低于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

四、不同年齡兩組患者的臨床結(jié)局

為了進(jìn)一步研究不同卵巢儲備功能患者間臨床結(jié)局的差異，將本研究中研究對象按年齡35歲進(jìn)行分組統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，<35歲的患者中，A組比B組的Gn總量和天數(shù)顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他臨床結(jié)局無明顯差異；≥35歲的患者中，B組的優(yōu)胚率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)無明顯差異(表4)。

表1 兩組患者一般資料(x-±s)

注：與A組相比，*P<0.05

表2 兩組促排卵情況比較(x-±s)

注：與A組相比，*P<0.05

表3 兩組臨床結(jié)局比較[(x-±s)，%(n)]

注：與A組相比，*P<0.05

表4 不同年齡兩組患者的臨床結(jié)局比較[(x-±s)，%]

注：與A組相比，*P<0.05

討 論

影響IVF妊娠結(jié)局的因素很多，其中男方因素和授精方式占很大一部分比例。為了盡可能的減少混雜因素，本研究納入的均為接受供精且進(jìn)行IVF授精的患者，可排除男方因素和授精方式對結(jié)局產(chǎn)生的偏倚。

激動劑長方案是臨床常用的IVF周期方案，通過GnRH-a進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，造成暫時性卵巢去勢，可以有效控制內(nèi)源性LH和早發(fā)LH峰發(fā)生，使得卵泡發(fā)育同步化。FSH可以刺激多卵泡發(fā)育，在促排卵中得到廣泛應(yīng)用。根據(jù)兩細(xì)胞-兩促性腺激素學(xué)說，卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞在FSH和LH作用下促進(jìn)甾體激素生物合成。LH可以調(diào)控顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞[2]，促使卵泡膜細(xì)胞生成雄激素，從而被顆粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化為雌激素。Humaidan等[3]認(rèn)為，垂體降調(diào)節(jié)可過度抑制LH導(dǎo)致雄激素低水平，從而降低雌激素，影響獲卵數(shù)、受精率和胚胎質(zhì)量。一項隨機對照試驗(RCT)研究證實對FSH單藥低反應(yīng)的患者添加LH比增加FSH劑量更有效[2]。研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜有LH受體[4]，LH低下可能影響子宮內(nèi)膜容受性和黃體發(fā)育，降低胚胎著床率。如果體內(nèi)LH水平低，會引起卵泡內(nèi)環(huán)境中雌激素合成不足，而雌激素在卵泡發(fā)育中起到重要作用，會影響卵母細(xì)胞成熟，降低受精率從而影響妊娠結(jié)局。如果LH過高，可促進(jìn)卵泡膜細(xì)胞分泌雄激素增加，高雄激素水平可引起顆粒細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致卵泡閉鎖。而且LH過高會引起雄激素、雌激素分泌過多，導(dǎo)致卵泡過早黃素化[5]。因此，LH值只有在適宜范圍內(nèi)，才能提高卵母細(xì)胞質(zhì)量。

Balasch等[6]提出“LH窗”的概念，認(rèn)為低于LH窗時，影響卵母細(xì)胞成熟，高于LH窗時，抑制顆粒細(xì)胞增生，導(dǎo)致卵泡黃素化，對卵母細(xì)胞發(fā)育有害。但是LH的閾值仍無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為，LH<1.2 U/L，需要外源性添加LH[7]。

關(guān)于LH的添加時機也尚無定論。Revelli等[8]發(fā)現(xiàn)，低反應(yīng)患者進(jìn)行長方案降調(diào)節(jié)后，從促排卵的第1天和第7天開始添加LH對IVF妊娠結(jié)局無差異。有學(xué)者認(rèn)為比起單用rFSH，早期添加rLH不能增加獲卵數(shù)和胚胎數(shù)[9]。在卵泡發(fā)育的中晚期適當(dāng)添加HMG，可以協(xié)同r-FSH共同促進(jìn)卵泡發(fā)育和成熟[10]，與De Placido等[11]認(rèn)為應(yīng)在促排卵的第8天添加LH的結(jié)論相似。有學(xué)者認(rèn)為從促排卵開始時添加LH比卵泡晚期添加LH更有益[12]。也有文獻(xiàn)報道從應(yīng)用rFSH的第5～6天添加HMG與同步添加HMG兩組間IVF結(jié)局無差異[13]。

臨床上常用的LH包括重組LH(r-LH)和尿源性LH(HMG和hp-HMG)。HMG中含有75 U的FSH和75 U的LH，由于其價格優(yōu)勢且作用穩(wěn)定，是最常用的添加LH的藥物，因此本研究選擇HMG。本研究中患者平均年齡偏年輕，其卵巢功能及反應(yīng)性均較好。經(jīng)過長方案垂體降調(diào)節(jié)，內(nèi)源性LH水平仍能維持卵泡發(fā)育和成熟。在卵泡中晚期添加LH，可以提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率，降低流產(chǎn)率，但是沒有統(tǒng)計學(xué)差異。并且，在卵泡>14 mm時添加HMG可以減少Gn用量，降低患者費用，既不增加Gn天數(shù)，也不影響治療效果，與文獻(xiàn)報道[14]基本相符。在進(jìn)行年齡的亞組分析后，年輕患者中晚期添加LH比與Gn同步添加LH總的Gn總量和天數(shù)少，年齡大的患者同步添加LH優(yōu)胚率高，但活產(chǎn)率無差異。與部分文獻(xiàn)報道高齡患者早期添加LH可改善妊娠率不同，可能與本研究人群為接受供精I(xiàn)VF的患者，高齡人群占少數(shù)，不具有代表性有關(guān)，仍需要大樣本研究證實。

綜上所述，在長方案超促排卵中，晚期添加HMG優(yōu)于與Gn同步添加HMG，HMG具有價格低的優(yōu)勢，是經(jīng)濟(jì)實用的促排卵藥物。添加LH的時機可綜合患者的年齡、卵巢儲備功能、既往IVF促排卵方案等決定。如果前次需要增加FSH劑量，提示下個周期需要添加LH。

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[編輯：辛玲]

Effect of timing of adding HMG in the long protocol on the outcome of IVF-ET with donor sperm

LIUXi-tong*，TIANLi，MAChun，SHIJuan-zi

NorthwestWomen’sandChildren’sHospital，Xi’an710003

Objective：To analyze the timing of HMG on the outcome during IVF-ET with donor sperm.

Methods：A retrospective analysis had been conducted on 371 patients treated with IVF-ET with donor sperm.All the patients underwent long protocol and controlled ovarian hyperstimulation (COH).The patients were divided into two groups：group A (227 cycles added HMG at follicle reached 14 mm) and group B (144 cycles added HMG and r-FSH at the same time).The dosage and duration of gonadotropin (Gn) used，E2and progesterone levels on HCG day，number of retrieved oocytes，2PN rate，number of embryos，good quality embryo rate，implantation rate，clinical pregnancy rate，miscarriage rate，live birth rate were compared between the two groups.The patients were subgrouped by the age for further analysis.

Results：Gn dosage and duration，progesterone levels on HCG day and good quality embryo rate in group A were significantly lower than those in group B (P<0.05).There were no significantly differences in E2levels on HCG day，number of retrieved oocytes，2PN rate，number of embryos，implantation rate (P>0.05).Clinical pregnancy rate and live birth rate were higher in group A while miscarriage rate was lower，but there were no statistic differences (P>0.05).For patients younger than 35 years old，Gn dosage and duration were significantly decreased in group A (P<0.05).For patients older than 35 years old，good quality embryo rate was significantly higher in group B (P<0.05).

Conclusions：For patients undergoing long protocol during late follicular phase of COH cycles，adding HMG can reduce Gn dosage and cost，however，it does not affect pregnancy outcome.

HMG；LH；Long protocol；IVF with donor semen

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.008

2017-01-01；

2017-02-05

劉茜桐，女，陜西西安人，碩士，住院醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

，Email：136859717@qq.com)