孟東亮　孫雪東　應(yīng)利君

[摘要] 目的 探討膿毒性休克患者早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT）達(dá)標(biāo)后在脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)（PiCCO）測(cè)定的胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）指導(dǎo)下采取不同液體管理方式對(duì)患者心肺功能的影響。方法 選擇2014年7月～2016年6月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膿毒性休克患者65例，按EGDT方案復(fù)蘇，同時(shí)在入科后6 h內(nèi)開(kāi)始PiCCO監(jiān)測(cè)，達(dá)標(biāo)后隨機(jī)分為液體限制組和液體非限制組，并采集病例相關(guān)數(shù)據(jù)。動(dòng)態(tài)檢測(cè)并比較兩組患者入科后不同時(shí)段液體出入量、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、心輸出量指數(shù)（CI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）、血清B型鈉尿肽（BNP）等指標(biāo)。記錄并比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間等。 結(jié)果 入科后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h，兩組間液體入量、每日液體平衡量（入量-出量）、ITBVI、EVLWI、BNP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而CI、PVPI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。液體非限制組的EVLWI與ITBVI、EVLWI與BNP均成正相關(guān)（P<0.05）。液體限制組使用呼吸機(jī)時(shí)間、住ICU時(shí)間均少于液體非限制組（P<0.05）。 結(jié)論 利用略低于正常的ITBVI指導(dǎo)EGDT達(dá)標(biāo)后限制性液體管理，可改善膿毒性休克患者心肺功能，減少肺水產(chǎn)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 膿毒性休克；液體管理；脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)；胸腔內(nèi)血容量指數(shù)；B型鈉尿肽

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）17-0076-06

[Abstract] Objective To explore the influence of PiCCO-measured ITBVI-guided fluid management after satisfied EGDT on cardio-pulmonary function of patients with septic shock. Methods 65 patients with septic shock treated in our unit from July 2014 to June 2016 were selected. The patients were given EGDT and their PiCCO were monitored 6 hours after admission. When the result of EGDT was satisfied， the patients were randomly divided into fluid restriction group and fluid non-restriction group， and their data were collected. The intake and output of fluid， ITBVI， CI， EVLWI， PVPI， and serum BNP at different time were dynamically monitored and compared between two groups. The duration of mechanical ventilation and ICU stay were also recorded and compared. Results There were significant differences in intake and output of fluid， daily fluid balance（intake-output）， ITBVI， EVLWI， and BNP between two groups at 24 h， 48 h， 72 h， 96 h， and 120 h after admission （P<0.05）， while there was no significant difference in CI and PVPI （P>0.05）. In the fluid non-restriction group， the EVLWI had a positive correlation with ITBVI， and EVLWI showed a positive correlation with BNP（P<0.05）. The duration of breathing machine application and ICU stay were significantly shorter in the fluid restriction group than in the fluid non-restriction group（P<0.05）. Conclusion Application of ITBVI （slightly lower than normal） in guidance of restricted fluid management after satisfied EGDT can improve the cardio-pulmonary function of patients with septic shock， reduce edema in lungs， and shorten the duration of breathing machine application and ICU stay.

[Key words] Septic shock； Fluid management； PiCCO； ITBVI； B-type natriuretic peptide

膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的也是病死率較高的一種復(fù)雜的臨床綜合征，其主要的病理生理學(xué)改變?yōu)橛行аh(huán)血量減少。早期快速及時(shí)的液體復(fù)蘇是膿毒性休克的關(guān)鍵治療措施，目的是增加心臟前負(fù)荷，提高心輸出量，保證有效的組織灌注和氧供，從而防止MODS的發(fā)生[1]。及時(shí)的早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（early goal-directed therapy，EGDT）是膿毒性休克重要的循環(huán)支持手段之一[2]。但是，盡管膿毒性休克的治療提倡EGDT，EGDT達(dá)標(biāo)卻并不意味著液體管理的終結(jié)。因?yàn)橄鄬?duì)于較長(zhǎng)的膿毒性休克病程，所謂“黃金6 h”的EGDT只是治療初始的短暫階段；而液體治療始終伴隨著嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療的全過(guò)程，尤其是入住ICU的嚴(yán)重感染患者往往繼發(fā)肺損傷、心功能不全或者腎功能不全并在治療過(guò)程中逐漸顯現(xiàn)[3]。然而，迄今為止，膿毒性休克患者EGDT達(dá)標(biāo)后該采取怎樣的液體管理方式，仍存在爭(zhēng)議[4]。本研究旨在筆者既往研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探究膿毒性休克患者EGDT達(dá)標(biāo)后在脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)（pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO）測(cè)定的胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBVI）指導(dǎo)下采取不同液體管理方式與患者心肺功能變化的關(guān)系及其成因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～2016年6月收住我院重癥醫(yī)學(xué)科，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膿毒性休克患者65例。納入標(biāo)準(zhǔn)參照2012年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南的膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①有明顯的感染灶；②存在全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）；③經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇后仍存在不能用其他原因解釋的收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓值下降幅度超過(guò)40 mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）<60 mmHg；④伴有組織灌注不足的表現(xiàn)，如酸中毒、少尿（尿量<30 mL/h）超過(guò)1 h、急性意識(shí)障礙等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腎功能不全病史和血液透析史；6 h內(nèi)EGDT未達(dá)標(biāo)；后續(xù)繼發(fā)呼吸機(jī)依賴(lài)的膿毒性休克患者。所有患者治療均遵照2012年SSC診療指南推薦意見(jiàn)。本項(xiàng)臨床研究經(jīng)紹興市人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范進(jìn)行研究。

1.2 方法

1.2.1 早期目標(biāo)指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇 65例患者入科明確膿毒性休克診斷后，立即予中心靜脈置管、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，按EGDT方案進(jìn)行液體復(fù)蘇。EGDT目標(biāo)是要求6 h內(nèi)達(dá)到：CVP 8～12 mmHg，機(jī)械通氣12～15 mmHg；平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg；尿量≥0.5 mL/（kg·h）；中心靜脈血氧飽和度≥70%。復(fù)蘇統(tǒng)一為先晶體后膠體。除此之外，所有患者均常規(guī)進(jìn)行病因處理、抗感染、維持電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。本組所選患者均予以呼吸機(jī)支持治療；入科后6 h內(nèi)通過(guò)股動(dòng)脈留置PiCCO導(dǎo)管，開(kāi)始PiCCO監(jiān)測(cè)。

1.2.2 液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后分組設(shè)計(jì) 6 h內(nèi)EGDT達(dá)標(biāo)后，將患者隨機(jī)分成2個(gè)治療組，分別接受2種不同治療策略，各5 d。兩種治療策略：①液體限制組（A組）：適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物以減少或限制液體入量，必要時(shí)給予利尿劑，維持ITBVI 700～850 mL/m2；②液體非限制組（B組）：盡量減少血管活性藥物的用量而以較大量補(bǔ)液來(lái)維持血壓，維持ITBVI 850～1000 mL/m2。兩組中有明確的規(guī)則指導(dǎo)液體、利尿劑和多巴胺的使用。如除了要達(dá)到設(shè)定的PiCCO監(jiān)測(cè)目標(biāo)，還有其他指導(dǎo)液體管理的參數(shù)：尿量≥0.5 mL/（kg·h），血壓（MAP≥65 mmHg）。

1.3 數(shù)據(jù)采集

記錄所有入選的膿毒性休克患者的年齡、性別、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（sepsis related organ failure assessment，SOFA）、每天液體入量和出量，并同時(shí)記錄EGDT達(dá)標(biāo)時(shí)及達(dá)標(biāo)后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h的PiCCO監(jiān)測(cè)數(shù)值：胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、心輸出量指數(shù)（CI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）。記錄脫離呼吸機(jī)時(shí)間、住ICU時(shí)間。

1.4 各時(shí)段血清BNP測(cè)定

入科后0 h、EGDT達(dá)標(biāo)時(shí)、24 h、48 h、72 h、96 h、120 h，分別采集靜脈血4 mL，無(wú)菌管收集。血標(biāo)本以離心半徑12 cm、3000轉(zhuǎn)/min的速度離心10 min，取上清液放置于-20℃的冰箱中保存。統(tǒng)一檢測(cè)，避免反復(fù)凍融。采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測(cè)法（CMIA，試劑盒來(lái)自美國(guó)Abbott公司）測(cè)定BNP。所有實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)數(shù)值與基線值比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

65例膿毒性休克患者，液體限制組（A組）共33例，男18例，女15例，年齡區(qū)間23～83歲，平均年齡（52.5±14.1）歲；液體非限制組（B組）32例，男17例，女15例，年齡區(qū)間26～81歲，平均年齡（50.6±12.9）歲。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、入科時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組液體出入量的比較

A組5 d內(nèi)每天液體入量明顯少于B組（P<0.05）。兩組患者在第1天、第2天液體出入量均呈正平衡；A組入量少于B組（P<0.05），兩組出量比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。第3天至第5天A組呈液體負(fù)平衡，B組呈液體正平衡，兩組的出量、入量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。5 d內(nèi)兩組患者每日液體平衡量（入量-出量）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組使用呼吸機(jī)時(shí)間、住ICU時(shí)間的比較

A組使用呼吸機(jī)時(shí)間、住ICU時(shí)間較B組明顯縮短（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組EGDT達(dá)標(biāo)時(shí)、入科后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h時(shí)PiCCO監(jiān)測(cè)值比較

EGDT達(dá)標(biāo)時(shí)兩組患者PiCCO監(jiān)測(cè)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。入科后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h兩組間CI值、PVPI值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而A組的ITBVI、EVLWI明顯低于同期B組監(jiān)測(cè)值（P<0.05）。以EGDT達(dá)標(biāo)時(shí)EVLWI檢測(cè)值為基線值，B組患者達(dá)標(biāo)后各時(shí)間點(diǎn)EVLWI檢測(cè)值與基線值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且呈逐漸升高趨勢(shì)。見(jiàn)表4。

2.5 兩組入科時(shí)、EGDT達(dá)標(biāo)時(shí)、入科后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h時(shí)BNP檢測(cè)值比較

入科時(shí)、EGDT達(dá)標(biāo)時(shí)兩組間BNP檢測(cè)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；入科后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h各時(shí)段A組的BNP檢測(cè)值明顯低于同期B組檢測(cè)值（P<0.05）。以EGDT達(dá)標(biāo)時(shí)BNP檢測(cè)值為基線值，B組患者達(dá)標(biāo)后各時(shí)間點(diǎn)BNP檢測(cè)值與基線值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且呈逐漸升高趨勢(shì)。見(jiàn)表5。

2.6 液體非限制組EVLWI與PVPI、ITBVI、BNP的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，B組EVLWI與PVPI無(wú)相關(guān)性（r=0.19，P>0.05），EVLWI與ITBVI成正相關(guān)（r=0.65，P<0.05），EVLWI與BNP成正相關(guān)（r=0.77，P<0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

針對(duì)膿毒性休克的液體管理，EDGT有明確的復(fù)蘇目標(biāo)，給出的時(shí)限是6 h內(nèi)達(dá)標(biāo)，這可能需要大量補(bǔ)液，并且為維持這樣的目標(biāo)而需要更多的液體；而EGDT達(dá)標(biāo)后的液體管理卻沒(méi)有明確評(píng)估意見(jiàn)，可能會(huì)繼續(xù)習(xí)慣性非限制補(bǔ)液，從而導(dǎo)致容量負(fù)荷過(guò)重，并直接影響到膿毒性休克患者的預(yù)后。Kelm等[6]的研究顯示EGDT方案存在普遍性的液體超負(fù)荷情況，并且與住院費(fèi)用和預(yù)后不良有關(guān)。羅金龍等[7]的研究也顯示，即使EGDT成功，如果后續(xù)液體管理失當(dāng)，仍可能導(dǎo)致膿毒性休克患者病死率上升。

通過(guò)PiCCO監(jiān)測(cè)的ITBVI，因其不受呼吸運(yùn)動(dòng)和心肌順應(yīng)性影響而優(yōu)于傳統(tǒng)的中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，可作為獨(dú)立的心臟前負(fù)荷預(yù)測(cè)指標(biāo)，用于膿毒性休克患者的容量監(jiān)測(cè)與管理[8]。但由于膿毒性休克往往存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心臟抑制等問(wèn)題，ITBVI的正常參考值是否適用于此類(lèi)患者仍存在疑問(wèn)。筆者此前的同類(lèi)型研究結(jié)果顯示：在EGDT達(dá)標(biāo)后的膿毒性休克患者的液體管理過(guò)程中，與正常ITBVI液體非限制組[維持ITBVI（850～1000）mL/m2]比較，低ITBVI液體限制組[維持ITBVI（700～850）mL/m2]的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間均明顯縮短，且繼發(fā)臟器功能衰竭或死亡的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明顯升高[9]。然而，由于認(rèn)識(shí)水平限制，未進(jìn)一步探討其成因。

本次研究的結(jié)果顯示：液體非限制組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間均較液體限制組延長(zhǎng)，與此前的研究結(jié)果相一致。肺水增多引起的隱匿性肺水腫可能是導(dǎo)致此結(jié)果的原因之一。肺水腫依據(jù)其形成機(jī)制可分為壓力增高型肺水腫和通透增高型肺水腫[3]。PiCCO監(jiān)測(cè)的血管外肺水指數(shù)（extra vascular lung water index，EVLWI）是目前為止監(jiān)測(cè)肺水腫最具特異性的量化指標(biāo)，可用來(lái)預(yù)測(cè)肺水腫的發(fā)生；肺血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular permeability index，PVPI）有助于鑒別肺水腫類(lèi)型[10]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：膿毒性休克繼發(fā)的肺水腫主要是由于肺內(nèi)外炎性介質(zhì)激活導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、通透性增加所導(dǎo)致[11]。而本次研究中卻發(fā)現(xiàn)兩組患者EGDT達(dá)標(biāo)后肺血管通透性均明顯好轉(zhuǎn)并迅速恢復(fù)正常，各時(shí)段PVPI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)可能與液體復(fù)蘇后灌注改善以及激素等藥物應(yīng)用有關(guān)，也與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相符[12，13]；同時(shí)本研究結(jié)果顯示EGDT達(dá)標(biāo)后液體非限制組的EVLWI隨ITBVI的升高呈逐漸升高趨勢(shì)，明顯高于同期液體限制組的EVLWI。由此進(jìn)一步推斷，兩組患者同時(shí)段EVLWI的差異產(chǎn)生原因，主要是由于承受不同的容量負(fù)荷壓力所致：液體非限制組每天液體入量明顯多于液體限制組；液體限制組第3天至第5天呈液體負(fù)平衡，而液體非限制組則持續(xù)呈液體正平衡。通過(guò)相關(guān)性分析也發(fā)現(xiàn)液體非限制組EVLWI與ITBVI成正相關(guān)（r=0.65，P<0.05），EVLWI與PVPI無(wú)相關(guān)性（r=0.19，P>0.05），提示液體非限制組的EVLWI值呈逐漸升高趨勢(shì)，原因是由于其不斷增加的容量負(fù)荷導(dǎo)致的肺血管內(nèi)高靜水壓，而非膿毒性休克自身導(dǎo)致的肺血管高通透性改變。

除容量因素外，可能導(dǎo)致肺水增多的另一個(gè)重要因素為心肌損傷或心功能不全[11]。現(xiàn)有研究表明，相對(duì)于其他器官功能而言，心血管功能對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的影響最大；膿毒性休克由于其“高排低阻”的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，CI尚能維持正常，但心功能不全可能已經(jīng)存在，心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)約50%的膿毒性休克患者存在心臟抑制[14]。而容量與心功能似乎是存在矛盾的兩個(gè)方面，也是臨床治療的一個(gè)難點(diǎn)。B型鈉尿肽（B-type natriuretie peptide，BNP）是一種利尿鈉多肽，主要由心房和心室肌細(xì)胞感受壓力和容量負(fù)荷后分泌，在調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)平衡、平衡血管壓力、調(diào)節(jié)體液量方面起著重要作用。Donnino等[15]回顧EGDT的研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，高BNP組較低BNP組的APACHE II評(píng)分高、預(yù)后差。另有多項(xiàng)研究也證實(shí)膿毒性休克患者BNP增高，預(yù)后差[16-18]。因此有學(xué)者提出將血清BNP值作為考察膿毒癥心臟功能抑制，評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克預(yù)后的標(biāo)志物[19]。

膿毒癥患者血清BNP水平升高的機(jī)制是多種因素共同導(dǎo)致的，目前認(rèn)為心肌抑制、損傷及心功能不全是導(dǎo)致膿毒癥患者BNP增高的主要原因。另外，血清BNP值升高還受膿毒癥時(shí)液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣以及腎功能等其他因素的影響[20]。Papp等[21]的研究發(fā)現(xiàn)部分不伴有心功能不全的膿毒癥患者BNP值升高，考慮炎癥反應(yīng)對(duì)BNP升高也有一定作用。過(guò)量補(bǔ)液可能加重缺血再灌注損傷和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)一步激活炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致BNP值上升。對(duì)比本研究中兩組患者的同期BNP監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)，液體非限制組的BNP值明顯高于液體限制組，而且縱向觀察可發(fā)現(xiàn)液體非限制組的BNP值呈逐漸升高趨勢(shì)；同時(shí)，相關(guān)性檢驗(yàn)提示液體非限制組的EVLWI與BNP成正相關(guān)（r=0.77，P<0.05）。由此一方面提示對(duì)于膿毒性休克患者，即使補(bǔ)液時(shí)維持ITBVI在“正常范圍”850～1000 mL/m2內(nèi)，仍可能導(dǎo)致肺水增多，同時(shí)心臟容量負(fù)荷也進(jìn)一步加重，導(dǎo)致心肌損傷或心功能不全風(fēng)險(xiǎn)提高，另一方面提示此種風(fēng)險(xiǎn)隨液體正平衡時(shí)間的延長(zhǎng)持續(xù)存在且日漸明顯，肺水增多與心功能不全互為因果，進(jìn)一步導(dǎo)致冗余的液體無(wú)法及時(shí)清除，對(duì)膿毒性休克患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。維持ITBVI 700～850 mL/m2，將EVLWI、BNP維持在正常范圍內(nèi)，有助于減少機(jī)械通氣時(shí)間并縮短住ICU時(shí)間；而且，根據(jù)筆者此前的研究，對(duì)于EGDT達(dá)標(biāo)后的膿毒性休克患者，維持ITBVI 700～850 mL/m2，已可保證臟器的有效灌注，并未導(dǎo)致臟器功能衰竭或死亡風(fēng)險(xiǎn)的明顯升高[9]。

綜上所述，我們認(rèn)為，對(duì)于膿毒性休克患者，早期進(jìn)行目標(biāo)性液體復(fù)蘇，達(dá)標(biāo)后在PiCCO監(jiān)測(cè)下維持ITBVI 700～850 mL/m2并予限制性液體管理策略，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可能較傳統(tǒng)意義上的維持ITBVI“正常范圍”850～1000 mL/m2更具合理性。其機(jī)制可能為膿毒性休克患者往往存在心血管功能抑制、心臟舒縮張功能異常，對(duì)容量變化的反應(yīng)性也較正常人敏感脆弱，在此基礎(chǔ)上若繼續(xù)維持ITBVI正常值可能導(dǎo)致肺水腫和心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，從而導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間延長(zhǎng)。但本研究樣本量偏小，有待后續(xù)進(jìn)行大樣本前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2017-02-14）