□文/金維剛

醫(yī)保待遇及其調(diào)整應(yīng)與籌資水平相適應(yīng)

□文/金維剛

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觀點爭 鳴

編者按：

2016年全國衛(wèi)生與健康大會提出：要健全與籌資水平相適應(yīng)的基本醫(yī)保待遇調(diào)整機制，明確醫(yī)保待遇確定和調(diào)整的政策權(quán)限、調(diào)整依據(jù)和決策程序，避免待遇調(diào)整的隨意性，逐步縮小統(tǒng)籌地區(qū)的待遇差距。

但是在實際執(zhí)行中，對于醫(yī)保待遇的調(diào)整經(jīng)常有不同認(rèn)識，有的地區(qū)過度關(guān)注報銷比例，將其看成是待遇調(diào)整的唯一工具，而忽視待待遇支付的“三線”（起付線、共付段、封頂線）、目錄范圍和個人賬戶等其他調(diào)待政策；還有的地區(qū)無視區(qū)域、險種、基數(shù)等差異，甚至以“人民的名義”隨意調(diào)整報銷比例，缺乏內(nèi)生增長機制，導(dǎo)致待遇增長超出籌資的增長，誘導(dǎo)過度消費，基金支出風(fēng)險日漸加大；還有的地區(qū)過度賦予報銷比例分流患者、推進分級診療的功能，試圖通過高報銷比例解決重特大疾病等問題，但實踐證明并不可行。如何理性認(rèn)識和正確使用報銷比例這一政策工具，如何建立合理的待遇調(diào)整機制？值得醫(yī)保行政和經(jīng)辦管理者深思，本期特邀相關(guān)專家參與討論。

長期以來，一些地方在醫(yī)保待遇調(diào)整方面隨意性較大，缺乏合理、規(guī)范的調(diào)整機制。特別是在醫(yī)保基金收支狀況較為寬松的地區(qū)，有的地方政府隨意提高醫(yī)保待遇水平，將職工住院醫(yī)療費用結(jié)算的醫(yī)保支付比例提高到90%及以上，有的地區(qū)高達(dá)97%，甚至個別地方實行所謂全民免費醫(yī)療，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)保待遇福利化的傾向。

由于目前醫(yī)改進展緩慢,特別是在公立醫(yī)院改革方面尚未取得實質(zhì)性突破，公立醫(yī)院追求自身利益最大化的逐利導(dǎo)向以及由此帶來的過度醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療費用過快增長的態(tài)勢未能得到有效遏制。2016年職工醫(yī)保醫(yī)療費用總額8764億元，比上年增長11.1%，繼續(xù)保持大幅度增長的態(tài)勢。近年來，每年都有數(shù)以百計的統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)期征繳收不抵支，其中還有數(shù)十個地區(qū)歷年累積結(jié)余消耗殆盡，醫(yī)?；鹗罩毫惋L(fēng)險不斷加大。

從醫(yī)?；I資情況來看，2016年職工醫(yī)保平均費率達(dá)到9.1%，其中單位費率為7.78%。在企業(yè)要求降低社會保險繳費負(fù)擔(dān)的呼聲較高、五大社會保險中的其他四項都已經(jīng)分別降低費率的形勢下，職工醫(yī)保費率調(diào)高的阻力大、空間小。同時，目前對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資中的財政補助增幅也有所減小。

因此，為確保我國基本醫(yī)療保險實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)當(dāng)堅持基本醫(yī)療保險“以收定支、收支平衡”的基本原則。一方面，醫(yī)?；I資必須堅持權(quán)利與義務(wù)對等，根據(jù)單位、個人的經(jīng)濟承受能力合理確定籌資責(zé)任，其中個人承擔(dān)的籌資責(zé)任應(yīng)適當(dāng)增大，形成合理的籌資分擔(dān)機制，合理調(diào)整單位與個人繳費的比例關(guān)系。醫(yī)保費率調(diào)整應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌考慮醫(yī)療費用增長的合理程度、經(jīng)濟增長水平、醫(yī)?；鹗罩顩r、單位和個人繳費以及財政補助的承受能力等相關(guān)因素，并將醫(yī)保費率適當(dāng)控制在比較合理的、相對穩(wěn)定的范圍