■ 鄧 勇

公立醫(yī)院與社會(huì)資本PPP運(yùn)營(yíng)中的投資回報(bào)機(jī)制研究

■ 鄧 勇①

公立醫(yī)院 社會(huì)資本 公私合作 投資回報(bào)機(jī)制

設(shè)計(jì)合理的社會(huì)資本投資回報(bào)機(jī)制，保障公立醫(yī)院公私合作（public-private-partnership，PPP）改制項(xiàng)目中社會(huì)資本方收回投資成本并取得合理投資收益，決定了社會(huì)投資方的投資意愿及穩(wěn)定性，是PPP項(xiàng)目運(yùn)作成功的關(guān)鍵，也是促進(jìn)公立醫(yī)院與社會(huì)資本合作運(yùn)營(yíng)進(jìn)一步發(fā)展首先需要解決的核心問題。筆者在分析公立醫(yī)院與社會(huì)資本合作中投資回報(bào)機(jī)制特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)踐中各種醫(yī)院PPP運(yùn)作模式和具體投資回報(bào)方式，對(duì)其適用條件和需要注意的問題作進(jìn)一步探討，以供理論界和實(shí)務(wù)界參考。

Author's address：School of Humanities, Beijing University of TCM, No.11, North 3rd Ring East Road, Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

1 公立醫(yī)院與社會(huì)資本合作中投資回報(bào)機(jī)制特點(diǎn)與設(shè)計(jì)思路

1.1 基于傳統(tǒng)行業(yè)公私合作(public-private-partnership，PPP)模式下投資回報(bào)機(jī)制的思考

1.1.1 傳統(tǒng)行業(yè)PPP模式中常見的投資回報(bào)機(jī)制。PPP模式在我國(guó)最初是基于基礎(chǔ)建設(shè)領(lǐng)域的投融資需求而誕生，目前在高速公路建設(shè)、城市軌道交通建設(shè)等領(lǐng)域的發(fā)展比較成熟，其回報(bào)機(jī)制也較為明確。例如，在收費(fèi)高速公路PPP項(xiàng)目中，社會(huì)資本方主要通過公路收費(fèi)權(quán)的未來現(xiàn)金流、政府補(bǔ)貼以及回報(bào)補(bǔ)償資源（如公路沿線土地使用權(quán)、加油、加汽站特許經(jīng)營(yíng)權(quán)等）等形式逐年收回投資成本和獲取投資收益[1]。其中，高速公路未來的收費(fèi)提供了主要保障，不足部分再由政府財(cái)政予以補(bǔ)貼或授予其他回報(bào)資源的形式予以補(bǔ)充。

在城市軌道交通PPP項(xiàng)目中，通常有3種投資回報(bào)形式：（1）使用者付費(fèi)，是指由最終消費(fèi)用戶直接付費(fèi)購(gòu)買公共產(chǎn)品和服務(wù)；（2）可行性缺口補(bǔ)助，是指使用者付費(fèi)不足以滿足項(xiàng)目公司成本回收和合理回報(bào)，而由政府以財(cái)政補(bǔ)貼、股本投入、優(yōu)惠貸款和其他優(yōu)惠政策的形式，給予項(xiàng)目公司經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助；（3）政府付費(fèi)，是指政府直接付費(fèi)購(gòu)買公共產(chǎn)品和服務(wù)[2]。其中使用者付費(fèi)是我國(guó)目前實(shí)踐中社會(huì)資本投資者取得回報(bào)的主要方式，只有在使用者付費(fèi)不足以滿足項(xiàng)目公司成本回收和合理回報(bào)時(shí)才會(huì)考慮政府的財(cái)政補(bǔ)貼或購(gòu)買服務(wù)。

綜合以上兩個(gè)傳統(tǒng)PPP領(lǐng)域的回報(bào)機(jī)制來看，社會(huì)資本方投資回報(bào)機(jī)制的設(shè)計(jì)思路是：首先由項(xiàng)目本身的未來收益（來自使用者的付費(fèi)）保障，不足部分采用政府補(bǔ)貼或以其他資源如特許經(jīng)營(yíng)權(quán)或土體使用權(quán)進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)償。

1.1.2 傳統(tǒng)的PPP投資回報(bào)機(jī)制與當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院體制的沖突。雖然在傳統(tǒng)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)領(lǐng)域，PPP項(xiàng)目的投資回報(bào)機(jī)制成熟且運(yùn)行不悖，但如果直接運(yùn)用在公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目中卻會(huì)面臨以下問題。

首先，在傳統(tǒng)的PPP回報(bào)機(jī)制中，社會(huì)資本所參與項(xiàng)目本身的預(yù)期收益可以作為其取得回報(bào)的主要保障，而這與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生法律體制下公立醫(yī)院（或非營(yíng)利性醫(yī)院）的性質(zhì)和收益分配的特殊性相沖突。從性質(zhì)上來講，我國(guó)公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位（或參照事業(yè)單位管理），不同于一般的商事主體；從收益分配上來講，與其他行業(yè)的PPP項(xiàng)目相比，由于非營(yíng)利性醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的目標(biāo)是向社會(huì)提供基本的醫(yī)療服務(wù)，滿足人民群眾基本的醫(yī)療需求，社會(huì)效益是其活動(dòng)的準(zhǔn)則。根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，非營(yíng)利性醫(yī)院的盈利只能用于醫(yī)院的發(fā)展，如改善就醫(yī)環(huán)境、購(gòu)置儀器設(shè)備等，不論社會(huì)資本以何種方式參與公立醫(yī)院的PPP項(xiàng)目，都不能直接參與項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)后的醫(yī)院收益分配，即公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收益不能用于投資回報(bào)。即便是近幾年如火如荼的公立醫(yī)院股份制改革，其本身也不能改變公立醫(yī)院的性質(zhì)和收益分配制度，這也是我國(guó)公立醫(yī)院改革的底線。例如，被公認(rèn)為公立醫(yī)院股份制改革最典型的昆明市第一人民醫(yī)院、昆明市兒童醫(yī)院等項(xiàng)目，且不論其改制過程的艱辛和漫長(zhǎng)，即便改制完成后，出資方也不能直接享有醫(yī)院收益分紅的權(quán)利。

其次，雖然有學(xué)者認(rèn)為，基于公立醫(yī)院這種特殊的非經(jīng)營(yíng)性PPP項(xiàng)目本身具有較強(qiáng)的公益性、較好的社會(huì)效益但缺乏收費(fèi)基礎(chǔ)，因此只能通過政府購(gòu)買服務(wù)的方式收回成本并獲得合理收益[3]。雖然從理論上可行，但從政府角度而言，實(shí)行公立醫(yī)院PPP的主要出發(fā)點(diǎn)往往就是減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，因此，社會(huì)資本方期望以財(cái)政補(bǔ)貼的方式來滿足其投資回報(bào)也不現(xiàn)實(shí)。同時(shí)，由于社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制并不改變其非營(yíng)利性質(zhì)，因此，政府購(gòu)買服務(wù)的范圍通常也只能局限于非醫(yī)療服務(wù)，如物業(yè)和后勤等外包服務(wù)或其他委托管理服務(wù)。

最后，以特許經(jīng)營(yíng)權(quán)或土地使用權(quán)等資源補(bǔ)償?shù)姆绞皆诠⑨t(yī)院PPP項(xiàng)目中也受到較大限制。一是醫(yī)療衛(wèi)生許可本身需要社會(huì)資本方符合相應(yīng)的許可條件，例如取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，因而準(zhǔn)入門檻較高；二是用于醫(yī)療衛(wèi)生的土地使用權(quán)通常以劃撥方式取得且用途單一，而醫(yī)院周邊往往又很少有閑置土地資源可供轉(zhuǎn)讓，這與傳統(tǒng)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)領(lǐng)域有重大的區(qū)別。

1.2 構(gòu)建新的盈利模式是設(shè)計(jì)公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目回報(bào)機(jī)制的關(guān)鍵

既然不能照搬傳統(tǒng)領(lǐng)域PPP項(xiàng)目回報(bào)機(jī)制，就必須從我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的特點(diǎn)出發(fā)，構(gòu)建新的盈利模式以實(shí)現(xiàn)社會(huì)資本方的投資回報(bào)。筆者認(rèn)為，可以從以下幾方面著手。

1.2.1 通過提高公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)水平獲取管理收益。公立醫(yī)院本身往往具備較強(qiáng)的人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，但其經(jīng)營(yíng)水平的提高往往受限于資金和管理水平。因此，如果社會(huì)資本方投入資金的同時(shí)，能引入先進(jìn)的醫(yī)院管理模式，整合醫(yī)療產(chǎn)業(yè)供應(yīng)鏈，提高醫(yī)療服務(wù)水平和改善患者接受服務(wù)的體驗(yàn)，則一方面可以有效提高醫(yī)院的收益，減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，另一方面自身也可以通過提供的增值管理服務(wù)收取合理可觀的管理費(fèi)用以實(shí)現(xiàn)投資回報(bào)。

1.2.2 提供高端增值服務(wù)帶來新的盈利點(diǎn)。由于公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)本身以公益性為出發(fā)點(diǎn)，其服務(wù)的特點(diǎn)必然是以基本醫(yī)療服務(wù)為主。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，高端客戶的就醫(yī)需求日益增長(zhǎng)卻往往得不到滿足，只能轉(zhuǎn)而尋求營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)。但我國(guó)目前的基本狀況卻是公立醫(yī)院的技術(shù)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于私立醫(yī)院。因此，如果社會(huì)資本方能充分利用公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)資源，以高端增值醫(yī)療服務(wù)（比如腫瘤全面檢查、基因測(cè)序、血液凈化技術(shù)等）補(bǔ)充原有的基礎(chǔ)醫(yī)療，必然能以優(yōu)質(zhì)高價(jià)的戰(zhàn)略占領(lǐng)高端醫(yī)療市場(chǎng)，以其收益彌補(bǔ)投資回報(bào)的不足。

1.2.3 完善大健康產(chǎn)業(yè)鏈視角下的盈利模式。近年來，隨著居民生活水平的提高，健康問題也日益受到關(guān)注，傳統(tǒng)的以醫(yī)療為主的單一模式也轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防、治療和非醫(yī)療健康管理為一體的大健康產(chǎn)業(yè)模式。目前我國(guó)健康產(chǎn)業(yè)由醫(yī)療性健康服務(wù)和非醫(yī)療性健康服務(wù)兩大部分構(gòu)成，已形成了4大基本產(chǎn)業(yè)群體：以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，以藥品、醫(yī)療器械以及其他醫(yī)療耗材產(chǎn)銷為主體的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，以保健食品、健康產(chǎn)品產(chǎn)銷為主體的保健品產(chǎn)業(yè)，以個(gè)性化健康檢測(cè)評(píng)估、咨詢服務(wù)、調(diào)理康復(fù)、保障促進(jìn)等為主體的健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)[4]。但就我國(guó)目前總體的產(chǎn)業(yè)格局來看，醫(yī)療服務(wù)不僅占有最大的市場(chǎng)份額，而且是大健康產(chǎn)業(yè)的基礎(chǔ)。因此，如果社會(huì)資本以公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目為契機(jī)，合理布局大健康產(chǎn)業(yè)如非醫(yī)療保健、疾病康復(fù)、慢病管理及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等項(xiàng)目，不僅能充分利用已有的醫(yī)療資源，還能在PPP項(xiàng)目投資回報(bào)基礎(chǔ)上取得額外的高收益。

2 基于現(xiàn)有公立醫(yī)院PPP運(yùn)營(yíng)模式下的投資回報(bào)機(jī)制分析

在《關(guān)于加快推進(jìn)健康與養(yǎng)老服務(wù)工程建設(shè)的通知》中，對(duì)于PPP項(xiàng)目的合作方式界定中，主要包括獨(dú)資、合資、合作、聯(lián)營(yíng)、參股和租賃等途徑，以參與醫(yī)療公立機(jī)構(gòu)的改革。在目前已有和正在進(jìn)行的公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目中，雖然各種模式在理論上尚無統(tǒng)一的分類，但從實(shí)際操作層面而言，基本上可以概括為服務(wù)或管理外包模式、建造-運(yùn)營(yíng)-移交（build-operate-transfer，BOT)/重構(gòu)-運(yùn)營(yíng)-移交（reconsitutionoperation-transfer，ROT）模式、股份制模式和特許經(jīng)營(yíng)4種常見模式。

2.1 服務(wù)或管理外包模式下的投資回報(bào)機(jī)制

2.1.1 服務(wù)或管理外包模式概述。服務(wù)外包是公立醫(yī)院將安保、后勤、檢驗(yàn)等非核心業(yè)務(wù)外包給私人部門，以降低成本、提高效率，將工作重心集中于核心醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)。這類合作方式在公立醫(yī)院中已較為普遍，且一般只涉及公立醫(yī)院和社會(huì)承包方，但國(guó)家嚴(yán)禁公立醫(yī)院以各種形式承包科室。另外一種外包模式是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理整體外包，即委托運(yùn)營(yíng)（operations & maintenance，O & M）模式，這種模式主導(dǎo)方為政府和社會(huì)運(yùn)營(yíng)方，是托管模式的一種，一般在新建公立醫(yī)院項(xiàng)目中較為多見。

2.1.2 回報(bào)機(jī)制及適用條件。從上述PPP運(yùn)營(yíng)模式和香港大學(xué)深圳醫(yī)院的改制情況不難看出，服務(wù)或管理外包模式下，PPP的社會(huì)資本方不一定參與公立醫(yī)院改制中的出資，而只是提供管理服務(wù)并收取管理費(fèi)用，回報(bào)機(jī)制相對(duì)單一。只是根據(jù)公立醫(yī)院外包服務(wù)的范圍不同，其管理費(fèi)也會(huì)有較大差異，并且對(duì)受托管理的社會(huì)資本方的要求也有所不同。如果公立醫(yī)院只是將安保、后勤、檢驗(yàn)等非核心業(yè)務(wù)外包給私人部門，則社會(huì)資本方不會(huì)過多介入醫(yī)院核心經(jīng)營(yíng)管理。因此，對(duì)受托管理的社會(huì)資本方要求不會(huì)太高，相應(yīng)的投資回報(bào)也與一般的物業(yè)管理收益相當(dāng)，該模式適用于資金實(shí)力和運(yùn)營(yíng)管理水平一般的社會(huì)資本方。如果是香港大學(xué)深圳醫(yī)院整體外包的情況下，則對(duì)社會(huì)資本方的經(jīng)營(yíng)管理水平有很高的要求，通常必須具備較高的醫(yī)院管理水平或本身從事醫(yī)院管理并取得良好業(yè)績(jī)，而且此種整體外包的模式需要政府相關(guān)部門的批準(zhǔn)，且后期的經(jīng)營(yíng)管理改革中可能遭遇阻力，也需要與相關(guān)部門和公立醫(yī)院提前溝通好改革方案。

在服務(wù)或管理外包模式下，受托管理方的管理費(fèi)通?？梢杂舍t(yī)院承擔(dān)，如果改制前期由公立醫(yī)院負(fù)擔(dān)有困難，則可以采取政府補(bǔ)貼的方式進(jìn)行過渡。社會(huì)資本方參與此種模式下的公立醫(yī)院改制雖然不需要直接投資，但提供管理服務(wù)過程中也會(huì)有較大的成本。因此，需要在合作協(xié)議中明確管理費(fèi)用的支付方、支付方式以及相應(yīng)的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，以保障其合理收益。此外，在該模式下，如果涉及醫(yī)院管理模式的較大改革，還需要合理預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)合同變更和終止條款做出較為詳細(xì)的規(guī)定。

2.2 BOT/ROT模式下的投資回報(bào)機(jī)制

2.2.1 BOT/ROT模式概述。BOT模式在新建公立醫(yī)院項(xiàng)目中較為常見，由社會(huì)資本或社會(huì)資本與政府資本共同設(shè)立的項(xiàng)目公司進(jìn)行投資建設(shè)，獲得項(xiàng)目一段時(shí)間的運(yùn)營(yíng)權(quán)，并在期滿后移交政府。BOT模式中有一種比較特殊的類型即私人主動(dòng)融資(private finance initiative，PFI)，是完全利用社會(huì)機(jī)構(gòu)的資金、人員、技術(shù)和管理優(yōu)勢(shì)進(jìn)行公共項(xiàng)目的投資、開發(fā)建設(shè)與經(jīng)營(yíng)，不需要政府出資。實(shí)踐中還有一些與BOT模式相近的如“建設(shè)-擁有-回租”和“建設(shè)-擁有-運(yùn)營(yíng)”模式，其回報(bào)機(jī)制因?yàn)槎既Q于運(yùn)營(yíng)期間的逐年收益，因此本文在討論時(shí)不再單獨(dú)說明，均歸入廣義的BOT模式。

ROT模式采取“政府購(gòu)買服務(wù)、醫(yī)院重組重構(gòu)”的模式，政府部門或公立醫(yī)院將既有的醫(yī)院改造項(xiàng)目移交給民營(yíng)機(jī)構(gòu)，由后者負(fù)責(zé)既有設(shè)施的運(yùn)營(yíng)管理以及擴(kuò)建/改建項(xiàng)目的資金籌措、建設(shè)及其運(yùn)營(yíng)管理，當(dāng)約定期限屆滿后，將全部設(shè)施無償移交給政府部門，此種模式在醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目中比較常見。還有一種特殊的投資-運(yùn)營(yíng)-移交模式與ROT模式相似，只是這種模式下社會(huì)投資方承諾在運(yùn)營(yíng)期間向公立醫(yī)院投入資金（但不能取得相應(yīng)財(cái)產(chǎn)權(quán)）以改善醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)狀況，后期政府方或醫(yī)院分期返還[5]。

上述兩種模式的主要特征是社會(huì)資本方通過對(duì)公立醫(yī)院的建設(shè)投資，以交換在若干年期限內(nèi)對(duì)相關(guān)醫(yī)院的管理及運(yùn)營(yíng)權(quán)，并收取醫(yī)院的管理費(fèi)或租賃費(fèi)。一般而言，在該種模式中，公立醫(yī)院的公益職能、非營(yíng)利性質(zhì)、國(guó)有性質(zhì)、國(guó)有資產(chǎn)所有權(quán)、政府監(jiān)管、職工身份、黨團(tuán)工會(huì)婦聯(lián)等組織體系和醫(yī)院名稱均保持不變。

2.2.2 回報(bào)機(jī)制及適用條件。傳統(tǒng)領(lǐng)域的BOT/ROT項(xiàng)目中，在協(xié)議規(guī)定的特許期限內(nèi)，政府許可社會(huì)資本方經(jīng)營(yíng)特定的公用基礎(chǔ)設(shè)施，并準(zhǔn)許其通過向用戶收取費(fèi)用或出售產(chǎn)品以清償貸款，回收投資成本并賺取利潤(rùn)。但在公立醫(yī)院BOT/ROT模式下社會(huì)資本方雖然也有權(quán)經(jīng)營(yíng)公立醫(yī)院的建設(shè)項(xiàng)目，但由于不能直接從公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收益中直接取得分紅。因此，其回報(bào)機(jī)制受到較大限制，需要對(duì)傳統(tǒng)BOT/ROT模式下的回報(bào)機(jī)制加以變通，實(shí)踐中一般表現(xiàn)為以下幾種方式：（1）管理服務(wù)費(fèi)或政府財(cái)政補(bǔ)貼?；贐OT/ROT模式下，社會(huì)資本運(yùn)營(yíng)收入受限于直接獲取公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收益，只能以管理費(fèi)（包括政府購(gòu)買服務(wù)費(fèi)）或政府補(bǔ)貼的形式分階段收回前期建設(shè)和后期運(yùn)營(yíng)中所投入的成本以及合理的收益。以財(cái)政部示范項(xiàng)目滎陽市人民醫(yī)院PPP整體建設(shè)項(xiàng)目為例，其整體項(xiàng)目由兩部分構(gòu)成：1號(hào)病房樓地上1～4層由政府負(fù)責(zé)投資，項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)建設(shè)；剩余部分工程項(xiàng)目由社會(huì)資本投資建設(shè)。社會(huì)資本和政府按投資比例成立項(xiàng)目公司(其中社會(huì)資本方80%，政府城投公司20%)，建設(shè)完成后項(xiàng)目公司將項(xiàng)目設(shè)施交付給醫(yī)院使用，并負(fù)責(zé)提供指定的后勤服務(wù)。在該模式中，政府將按照項(xiàng)目協(xié)議約定向項(xiàng)目公司支付相應(yīng)的可用性服務(wù)費(fèi)，滎陽市人民醫(yī)院按項(xiàng)目協(xié)議約定向項(xiàng)目公司支付后勤服務(wù)費(fèi)用。項(xiàng)目公司通過獲取可用性服務(wù)費(fèi)及后勤服務(wù)費(fèi)彌補(bǔ)其投資及運(yùn)營(yíng)成本，獲得合理回報(bào)。

需要說明的是，一方面，BOT/ ROT模式對(duì)社會(huì)資本的資金和運(yùn)營(yíng)能力有非常高的要求，這在相應(yīng)的PPP項(xiàng)目資格預(yù)審中都會(huì)有明確的說明；另一方面，該模式下社會(huì)資本方前期建設(shè)的投資收益并不會(huì)太高，通常協(xié)議中都會(huì)有諸如“合作期內(nèi)社會(huì)資本投資收益率不高于6%/年”的約定。而后期的管理費(fèi)不論是由公立醫(yī)院直接支付還是以政府財(cái)政補(bǔ)貼的形式，受限于公益性和財(cái)政支出的限制，其收益率通常也不會(huì)太高。但實(shí)踐中社會(huì)投資方可從以下兩個(gè)途徑提高實(shí)際的投資回報(bào)率：一是充分利用PPP項(xiàng)目的稅收優(yōu)惠政策，提高投資回報(bào)的稅后收入；二是可與政府方或公立醫(yī)院就后期的管理績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)達(dá)成一致，通過提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平獲取額外的回報(bào)。（2）不動(dòng)產(chǎn)租賃收入。傳統(tǒng)的BOT/ROT模式下，社會(huì)資本方或項(xiàng)目公司并不因建設(shè)而取得相應(yīng)不動(dòng)產(chǎn)的物權(quán)，而是運(yùn)營(yíng)一定期限后移交給政府。因此，以不動(dòng)產(chǎn)租賃收入作為投資回報(bào)的方式需要對(duì)傳統(tǒng)的合作模式做出變通，進(jìn)而與傳統(tǒng)的“建設(shè)-擁有-回租”模式更為相似，需要在合作協(xié)議中明確政府方的回租方式和租金的支付。在公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目中，項(xiàng)目公司承擔(dān)醫(yī)院項(xiàng)目的融資和建造等工作，項(xiàng)目建成后，由醫(yī)院租賃使用建設(shè)項(xiàng)目，項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)項(xiàng)目的日常維護(hù)工作。同時(shí)，項(xiàng)目公司通過醫(yī)院提交的租金回收項(xiàng)目投入成本并獲得合理的回報(bào)。這種以租金的形式替代上述滎陽市人民醫(yī)院項(xiàng)目中“可用性服務(wù)費(fèi)”有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：一是收益率可量化，二是法律關(guān)系明晰，三是社會(huì)資本方擁有不動(dòng)產(chǎn)物權(quán)，可以更好地保障債權(quán)實(shí)現(xiàn)。但此種投資回報(bào)機(jī)制的設(shè)計(jì)需要注意幾個(gè)關(guān)鍵問題：一是建設(shè)項(xiàng)目用地往往是政府劃撥的醫(yī)療用地，因此，項(xiàng)目公司或社會(huì)資本方通常不能取得該土地的建設(shè)用地使用權(quán)，必須與政府簽訂長(zhǎng)期的土地租賃合同來加以保障，由于租賃合同最長(zhǎng)期限為20年，因而還需要考慮合同到期后優(yōu)先租賃權(quán)的問題。二是投資方所有的建設(shè)項(xiàng)目如何完成不動(dòng)產(chǎn)登記的問題。根據(jù)我國(guó)房地一體原則（即“房隨地走、地隨房走”），社會(huì)資本方雖然能通過合法建造取得建筑物的所有權(quán)，但如何完成登記取得不動(dòng)產(chǎn)產(chǎn)權(quán)證書需要在項(xiàng)目可行性研究階段與當(dāng)?shù)卣块T達(dá)成一致意見。（3）藥品、醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)。ROT模式中通常會(huì)考慮通過供應(yīng)鏈的管理獲取額外的收益，但該種投資回報(bào)方式的設(shè)計(jì)需要注意以下幾個(gè)方面的問題：一是公立醫(yī)院藥品、醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)可能需要遵循國(guó)家統(tǒng)一的價(jià)格政策和采購(gòu)方式，如果項(xiàng)目談判過程中未能就該事項(xiàng)達(dá)成一致，后期該部分投資回報(bào)可能缺乏保障。二是投資方本身可能缺乏強(qiáng)大的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資源和較高的運(yùn)營(yíng)能力，即便取得改制后的公立醫(yī)院的藥品和醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)管理權(quán)，也可能不會(huì)取得預(yù)期的收益。三是藥品、醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)管理可能會(huì)存在較高的產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，需要提前做出風(fēng)險(xiǎn)防范。（4）大型醫(yī)療設(shè)備融資租賃收入。相比較前幾種傳統(tǒng)的方式，融資租賃可以量化收益水平且法律上沒有障礙，而且相比較不動(dòng)產(chǎn)租賃，投資收回周期也較短，是資本投資人可以重點(diǎn)考慮的回報(bào)方式。需要注意的是融資租賃合同相對(duì)比較復(fù)雜，通常需要律師的參與來做好風(fēng)控工作。（5）醫(yī)院周邊配套設(shè)施開發(fā)與運(yùn)營(yíng)收入。由于BOT/ ROT模式下社會(huì)資本方通常具備較強(qiáng)的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)能力，因此，可以考慮通過醫(yī)院周邊配套設(shè)施開發(fā)與運(yùn)營(yíng)獲取額外的收益以提高實(shí)際的投資回報(bào)率。除了傳統(tǒng)的餐飲、住宿及購(gòu)物等日常消費(fèi)的配套項(xiàng)目。最能借助醫(yī)院周邊地緣優(yōu)勢(shì)的配套服務(wù)主要是基于大健康產(chǎn)業(yè)視角下以公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，向上下游擴(kuò)充以完善產(chǎn)業(yè)鏈，建立如高端體檢中心、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型院區(qū)及慢病管理和非醫(yī)療保健項(xiàng)目等。

此種投資回報(bào)機(jī)制的設(shè)計(jì)需要滿足以下幾個(gè)條件：一是醫(yī)院周邊有可供開發(fā)的土地資源，因此，往往在醫(yī)院整體搬遷或新建的情況下才會(huì)考慮，而改擴(kuò)建項(xiàng)目通常位于已經(jīng)充分開發(fā)的中心城區(qū)，很難滿足條件；二是需要政府批準(zhǔn)，將周邊土地的建設(shè)用地使用權(quán)出讓打包在PPP的合作協(xié)議中，可以省略土地使用權(quán)出讓的“招拍掛”程序；三是需要社會(huì)資本方有較強(qiáng)的健康產(chǎn)業(yè)運(yùn)營(yíng)能力或具備優(yōu)秀運(yùn)營(yíng)能力的合作伙伴以管理后期開發(fā)和運(yùn)營(yíng)中的商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 股份制模式下的投資回報(bào)機(jī)制

2.3.1 股份制模式概述。公立醫(yī)院改革中的股份制模式是一種產(chǎn)權(quán)制度改革，是對(duì)傳統(tǒng)的公立醫(yī)院歸政府所有的所有制形式的顛覆。政府、社會(huì)資本及個(gè)人以股權(quán)的形式對(duì)醫(yī)院擁有不同比例的所有權(quán)。這類PPP項(xiàng)目可以是共同出資的新建項(xiàng)目，也可以是已有項(xiàng)目的改造重組。股份制改造一般需要醫(yī)院產(chǎn)權(quán)的所有者將醫(yī)院資產(chǎn)作價(jià)入股，成為股份制醫(yī)院（通常以醫(yī)院管理公司為平臺(tái)）的股東，而投資者以技術(shù)、資金等入股，完成醫(yī)院的股份制合作。股份制模式醫(yī)院成為混合所有制形式的醫(yī)院，也是對(duì)公立醫(yī)院性質(zhì)的一種挑戰(zhàn)，醫(yī)院的性質(zhì)、員工身份、利潤(rùn)分配等模式都未有清晰的政策界定，目前對(duì)此爭(zhēng)論也頗多。但必須說明的是，即便公立醫(yī)院的資產(chǎn)可成為股份制醫(yī)院管理公司的財(cái)產(chǎn)，但由于在我國(guó)非營(yíng)利性醫(yī)院本身不能成為《公司法》上的主體，因此股份制完成后，混合所有制的醫(yī)院實(shí)體的經(jīng)營(yíng)收益仍然不能向出資人直接分配。這也是我國(guó)目前公立醫(yī)院股份制改革與非營(yíng)利性沖突的集中體現(xiàn)，簡(jiǎn)要來講就是“股份制要求分紅，非營(yíng)利性要求不分紅”[6]，因此設(shè)計(jì)投資回報(bào)機(jī)制時(shí)必須予以關(guān)注。

2.3.2 回報(bào)機(jī)制設(shè)計(jì)及適用條件。在股份制模式下，社會(huì)資本方的投資已經(jīng)獲取了股份制醫(yī)院（即醫(yī)院管理公司）的股權(quán)作為對(duì)價(jià)，而管理服務(wù)外包或BOT/ROT模式下社會(huì)資本方的投資獲取的對(duì)價(jià)是對(duì)政府或公立醫(yī)院享有的債權(quán)，后期政府方以管理服務(wù)費(fèi)或其他形式清償債務(wù)。因此，從理論上來講，股份制模式下的投資回報(bào)就是獲得股權(quán)及其收益。而由于我國(guó)《公司法》與醫(yī)療衛(wèi)生法律和政策相沖突，取得股權(quán)的社會(huì)投資方并不能獲取實(shí)際的回報(bào)，因此，有必要對(duì)其他方式獲取投資回報(bào)作進(jìn)一步研究。

首先，社會(huì)資本方可以通過提供管理服務(wù)，獲取管理服務(wù)外包或BOT/ ROT模式下的管理服務(wù)費(fèi)，其他方式諸如藥品、醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)管理以及醫(yī)療設(shè)備融資租賃等方式也同樣適用。但需要注意的是，股份制模式本身就是對(duì)以上各種模式的突破，如果社會(huì)資本方在回報(bào)機(jī)制的設(shè)計(jì)上仍然局限于上述模式下的回報(bào)方式，就失去了股份制改造的應(yīng)有之義，理應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)創(chuàng)新。

其次，根據(jù)股份制模式的特點(diǎn)，社會(huì)資本方可以探索此模式下特有的回報(bào)機(jī)制。雖然上文已提到公立醫(yī)院的股份制改造并不能突破收益分紅的限制。但由于相較于其他的PPP改制方式，資本出資方或其控制的醫(yī)院管理公司能夠直接或間接取得醫(yī)院資產(chǎn)的所有權(quán)或控制權(quán)。因此，社會(huì)出資方可以醫(yī)院管理公司為平臺(tái)，通過讓渡其股權(quán)控制的公立醫(yī)院資產(chǎn)的使用權(quán)（不能是所有權(quán)）或與第三方合作經(jīng)營(yíng)醫(yī)療或相關(guān)業(yè)務(wù)取得收益，由于該部分收益不是改制后的公立醫(yī)院的收益而是醫(yī)院管理公司的經(jīng)營(yíng)收入。因此，社會(huì)資本方可以醫(yī)院管理公司股東的身份取得來自醫(yī)院管理公司（即公立醫(yī)院股東）的收益分紅，這樣就消除了從公立醫(yī)院實(shí)體直接分配收益的法律障礙。最常見的方式是依托公立醫(yī)院的人才、技術(shù)和品牌優(yōu)勢(shì)，通過醫(yī)院管理公司與其他營(yíng)利性醫(yī)院或企業(yè)合作（例如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目），取得合資經(jīng)營(yíng)的投資收益。此種方式獲取投資回報(bào)的關(guān)鍵是嚴(yán)格控制法律和政策風(fēng)險(xiǎn)，與政府方積極溝通，達(dá)成一致意見，并且要保證通過醫(yī)院管理公司取得收益的同時(shí)不損害公立醫(yī)院本身的利益（國(guó)有資產(chǎn)流失的風(fēng)險(xiǎn)）、不改變公立醫(yī)院的非營(yíng)利性。

2.4 特許經(jīng)營(yíng)模式下的回報(bào)機(jī)制

2.4.1 特許經(jīng)營(yíng)模式概述。特許經(jīng)營(yíng)是指經(jīng)授權(quán)的政府辦公立醫(yī)院依法將公立醫(yī)院品牌、商標(biāo)、專利等無形資產(chǎn)以及技術(shù)、服務(wù)、管理等以特許經(jīng)營(yíng)協(xié)議的形式提供給社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，被特許方按照特許經(jīng)營(yíng)協(xié)議約定，在特定的期限內(nèi)以統(tǒng)一的經(jīng)營(yíng)、管理方式和服務(wù)流程向社會(huì)提供健康服務(wù)，并向特許方支付特許經(jīng)營(yíng)費(fèi)用的活動(dòng)。特許經(jīng)營(yíng)能夠達(dá)到引入社會(huì)資本的效果，而且對(duì)獲取特許經(jīng)營(yíng)權(quán)的主體沒有非營(yíng)利性的強(qiáng)制要求。

隨著北京市在全國(guó)率先出臺(tái)《北京市人民政府關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》和《北京市公立醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)管理指南（試行）》，這一模式未來將會(huì)被進(jìn)一步運(yùn)用。公立醫(yī)院改制中的特許經(jīng)營(yíng)模式與傳統(tǒng)的公私合營(yíng)中的建設(shè)-擁有-經(jīng)營(yíng)（buildown-operate，BOO）模式相似，只是傳統(tǒng)的BOO模式下，通常不會(huì)涉及特許經(jīng)營(yíng)費(fèi)，而只是對(duì)提供公共服務(wù)的價(jià)格和方式有限制。

2.4.2 回報(bào)機(jī)制設(shè)計(jì)及適用條件。公立醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)權(quán)模式下社會(huì)資本方需要通過支付許可費(fèi)而獲取一定期限的取得特許經(jīng)營(yíng)權(quán)，因此，其投資回報(bào)取決于特許經(jīng)營(yíng)權(quán)的具體內(nèi)容。就北京目前試點(diǎn)的特許經(jīng)營(yíng)模式而言，社會(huì)資本方通過參與公立醫(yī)院的PPP改制項(xiàng)目，取得該公立醫(yī)院的特許經(jīng)營(yíng)權(quán)，在一定期限內(nèi)（10～15年）有權(quán)使用公立醫(yī)院品牌、商標(biāo)、專利等無形資產(chǎn)以及技術(shù)、服務(wù)、管理等，并向特許方（一般為大型公立醫(yī)院）支付特許經(jīng)營(yíng)費(fèi)用。此種投資回報(bào)機(jī)制下，由于社會(huì)投資方取得特許經(jīng)營(yíng)權(quán)后自主經(jīng)營(yíng)，因此，社會(huì)資本方的投資收益有較高的保障。

特許經(jīng)營(yíng)模式的適用條件主要包括以下幾個(gè)方面：一是政策和法律上允許，目前只有北京對(duì)此有明文的規(guī)定，其他地區(qū)的公立醫(yī)院改制如果采取此種模式需要獲得相關(guān)部門的批準(zhǔn)；二是要求社會(huì)資本方取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；三是特許經(jīng)營(yíng)權(quán)的范圍和后期的使用需要具體明確和可行。

對(duì)于特許經(jīng)營(yíng)模式下的社會(huì)資本方需要特別注意特許經(jīng)營(yíng)協(xié)議中對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)的限制。比如是否對(duì)醫(yī)院性質(zhì)有非營(yíng)利性的要求。因?yàn)獒t(yī)院的定性是重要的一環(huán)，對(duì)于營(yíng)利性醫(yī)院，無法獲得政策性優(yōu)惠，需要通過高利潤(rùn)同時(shí)控制成本的方式獲得收益；而非營(yíng)利性醫(yī)院無法進(jìn)行分紅，且提供服務(wù)的價(jià)格和范圍也會(huì)受到相應(yīng)限制，則需要考慮通過藥品、耗材和設(shè)備供應(yīng)鏈的利潤(rùn)進(jìn)行收益的轉(zhuǎn)移。再比如對(duì)使用公立醫(yī)院品牌、商標(biāo)等無形資產(chǎn)的范圍是否有限制，如被許可醫(yī)院擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)規(guī)模是否需要重新獲取許可等。此外，對(duì)于許可方如何從技術(shù)上指導(dǎo)被許可醫(yī)院也是決定特許經(jīng)營(yíng)權(quán)“含金量”的重要因素，因?yàn)槊駹I(yíng)醫(yī)院最大的軟肋就是醫(yī)療技術(shù)上與大型公立醫(yī)院存在較大差距。

此外，對(duì)于獲取特許經(jīng)營(yíng)權(quán)的社會(huì)投資方設(shè)立的醫(yī)院來講，在醫(yī)院定位上可以借鑒英國(guó)醫(yī)院公私合營(yíng)模式中的獨(dú)立醫(yī)療中心模式（independent sector treatment centres，ISTC）[7]，與許可方的大型公立醫(yī)院形成互補(bǔ)性的醫(yī)療服務(wù)，如高端醫(yī)療服務(wù)（如北京安貞國(guó)際醫(yī)院）或?qū)？漆t(yī)療服務(wù)，這樣不僅可以在技術(shù)上合作，還能成為大型公立醫(yī)院業(yè)務(wù)上的戰(zhàn)略合作伙伴。同時(shí)，由于在特許經(jīng)營(yíng)模式下被許可方是獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此，政府向社會(huì)資本方購(gòu)買公共醫(yī)療服務(wù)的方式也可以很好地適用，這也是目前各種模式中最有可能通過政府購(gòu)買公共醫(yī)療服務(wù)的方式作為投資回報(bào)的情形。

3 公立醫(yī)院與社會(huì)資本合作經(jīng)營(yíng)中投資回報(bào)機(jī)制設(shè)計(jì)需要注意的問題

3.1 合理的投資回報(bào)機(jī)制是確定項(xiàng)目可行的前提

在項(xiàng)目談判的過程中，項(xiàng)目投資回報(bào)機(jī)制必須具體明確且雙方達(dá)成一致。具體明確是指對(duì)投資回報(bào)的條款不能是框架性的，也不能有歧義，并且盡可能使用專業(yè)的法律語言。此外尤其需要注意的是，在各方就具體的投資回報(bào)機(jī)制達(dá)成一致意見之前，不能簽訂有約束力的合作框架協(xié)議，否則后期如果經(jīng)過論證發(fā)現(xiàn)回報(bào)機(jī)制不可行，就將面臨違約的風(fēng)險(xiǎn)或投資損失。

3.2 投資回報(bào)機(jī)制的法律和政策論證

由于公立醫(yī)院PPP改制本身面臨較大的政策和其他規(guī)范性文件的不確定性，因此，回報(bào)機(jī)制的設(shè)計(jì)不僅需要各方達(dá)成一致意見，還需要與相關(guān)行政監(jiān)管部門積極溝通，以回避回報(bào)機(jī)制中可能面臨的法律和政策障礙。整個(gè)過程如果有專業(yè)律師的參與，可以很大程度地提高項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)效率和質(zhì)量。

3.3 替代機(jī)制的設(shè)計(jì)

即便經(jīng)過嚴(yán)格周密的論證，一旦國(guó)家政策和法律發(fā)生變化，或是其他因素導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行，此時(shí)如果簡(jiǎn)單的終止合同或追究違約責(zé)任并不是解決問題的好辦法。筆者建議，在原有的回報(bào)機(jī)制不可行時(shí)，首先需要考慮的就是啟動(dòng)替代方案，促使協(xié)議能夠繼續(xù)履行。因?yàn)楣⑨t(yī)院改制項(xiàng)目本身投資金額大、周期長(zhǎng)、不確定因素多，一旦終止合同，對(duì)政府和社會(huì)資本雙方都會(huì)造成巨大損失。因此，在起草和審查合作協(xié)議過程中，需要對(duì)未來的風(fēng)險(xiǎn)合理預(yù)期制定替代方案，尤其是設(shè)計(jì)可替代的回報(bào)機(jī)制，這樣可以有效降低或消除項(xiàng)目違約和投資損失的風(fēng)險(xiǎn)。

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Study on profit return mechanism between public hospital and private capital under PPPmode

DENG Yong// Chinese Hospitals. -2017,21(5):15-19

public hospital, private capital, PPP, profit return mechanism

Rational profit return mechanism which can assure private capital covering project cost and getting rational profit for private capital determined the investment willing and persistence in PPP project and also determined the success or failure of the project. It is the most important problem for PPP project development. Based on the analysis of the characters of profit return mechanism of PPP project between public hospital and private capital, combined with the profit return modes between PPP projects, the conditions and key points are analyzed to give references for theory and practice on developing PPP project.

2017-03-15](責(zé)任編輯 張曉輝)

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目（16CGL064）

①北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院，100029 北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路11號(hào)

鄧 勇：北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院法律系講師，法學(xué)博士

E-mail：dengyong8211@163.com