李永恒　宋桂林

[摘要] 目的 分析導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）的影響因素，探討管理對策。 方法 采用橫斷面調(diào)查方法，對某市一所三級醫(yī)院2016年7月30日所有留置導(dǎo)尿管的住院患者進(jìn)行CAUTI發(fā)生情況調(diào)查。 結(jié)果 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率為27.6%（95%CI：17.8%～40.2%）。CAUTI的風(fēng)險與患者性別、留置導(dǎo)管的時間、更換尿管頻率、導(dǎo)尿管類型、導(dǎo)尿管與膀胱位置及清空集尿袋內(nèi)尿液的執(zhí)行者有關(guān)。 結(jié)論 為了減少CAUTI的發(fā)生，需進(jìn)一步規(guī)范落實CAUTI預(yù)防與控制要點。

[關(guān)鍵詞] 導(dǎo)尿管；尿路感染；危險因素；管理對策

[中圖分類號] R691.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）16-0023-04

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of catheter-associated urinary tract infection（CAUTI） and explore the management strategies. Methods The occurrence of all hospitalized patients with indwelling catheters in a tertiary hospital of a city on July 30， 2016 was investigated through cross-sectional survey method. Results The incidence of catheter-urinary tract infection was 27.6%（95% CI： 17.8%-40.2%）. The risk of CAUTI was related to the sex of the patient， the duration of the catheter，the frequency of catheter replacement， the type of catheter， the location of the catheter and the bladder， and the executor who emptied the urine of in the urine bag. Conclusion In order to reduce the occurrence of CAUTI， it is necessary to further standardize the implementation of CAUTI prevention and control points.

[Key words] Catheter； Urinary tract infection； Risk factors； Management strategy

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔出導(dǎo)尿管48 h 內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，是留置尿管患者常見的并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報道75%～80%的尿路感染由留置導(dǎo)尿管引起，約占醫(yī)院感染的40%[1，2]。然而，留置導(dǎo)尿管作為一項基本的有創(chuàng)操作技術(shù)，在臨床上廣泛應(yīng)用于排尿困難、麻醉、引流尿液及監(jiān)測尿量等[3]，故CAUTI應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。有研究顯示，約17%～69%的CAUTI可以通過使用適當(dāng)?shù)念A(yù)防策略預(yù)防[4]。橫斷面調(diào)查是醫(yī)院感染監(jiān)測的重要手段，可以用來研究醫(yī)院感染的流行病學(xué)特征及主要的危險因素[5]。本研究從醫(yī)院管理的角度出發(fā)，調(diào)查分析CAUTI的危險因素，并探討管理對策，為CAUTI的預(yù)防與控制提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用橫斷面調(diào)查方法，選取我院2016年7月30日00：00～24：00的全部住院患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）當(dāng)日正在留置導(dǎo)尿管的患者，包括當(dāng)日拔除導(dǎo)尿管或更換導(dǎo)尿管的患者；（2）對本次調(diào)查知情同意，意識不清楚者告知其家屬并獲得后者的同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：7月30日執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）臨床科室住院患者統(tǒng)計表：包括科室原有例數(shù)、現(xiàn)有例數(shù)、留置導(dǎo)尿管例數(shù)。（2）CAUTI發(fā)生率調(diào)查表：研究者根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，結(jié)合醫(yī)院自身調(diào)查的需要編制而成，主要包括患者一般資料（科室、床號、姓名、性別、年齡、診斷、主管醫(yī)生等）、留置尿管情況評估（置管時間、留置天數(shù)、拔管時間、導(dǎo)管類型等）、CAUTI預(yù)防要點實施情況評估，置管前：①掌握留置適應(yīng)證；②導(dǎo)尿管的類型。置管后：①導(dǎo)尿管與膀胱位置；②活動或者搬運患者時是否夾閉導(dǎo)尿管；③集尿袋是否觸及地面；④導(dǎo)尿管更換頻率；⑤集尿袋更換頻率；⑥清空集尿袋內(nèi)尿液的執(zhí)行者；⑦主管醫(yī)師評估拔管指征等。（3）感染率計算公式為：感染樣本數(shù)/樣本總數(shù)×100%；千日感染率=感染樣例數(shù)/置管總?cè)諗?shù)×1000‰。

1.2.2 CAUTI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 留置導(dǎo)尿48 h 后尿中出現(xiàn)白細(xì)胞（尿沉渣白細(xì)胞≥5 個/HP）；尿培養(yǎng)檢出病原菌，其中有臨床癥狀者，革蘭陰性菌≥105 CFU/mL，革蘭陽性菌和真菌≥104 CFU/mL，無臨床癥狀者則分別≥103 CFU/mL和≥102 CFU/mL[6]。

1.2.3 調(diào)查實施與質(zhì)量控制 院感科負(fù)責(zé)制定研究方案，組建由院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室（內(nèi)科、外科）及消毒供應(yīng)中心的醫(yī)護(hù)人員組成的CAUTI防控小組，并負(fù)責(zé)調(diào)查。調(diào)查前1周，按照調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)組織成員進(jìn)行CAUTI防控知識培訓(xùn)，明確調(diào)查要求，使其掌握調(diào)查注意事項。調(diào)查過程中，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語和測量工具進(jìn)行床旁逐一檢查和測量。對發(fā)現(xiàn)的CAUTI病例需由所在科室主管醫(yī)生或主任簽字確認(rèn)，以保證資料的準(zhǔn)確性。實施調(diào)查時，由科室負(fù)責(zé)護(hù)士或主管醫(yī)師及調(diào)查小組的成員向被調(diào)查對象及家屬說明情況，以取得理解與配合。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。單因素分析采用χ2檢驗，同時采用Logistic回歸計算未調(diào)整的比值比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。

2 結(jié)果

2.1 CAUTI發(fā)生情況

調(diào)查當(dāng)日住院患者合計917例，選擇留置導(dǎo)管的全部住院患者（合計58例）作為調(diào)查對象。在尿管留置期間共有16例患者發(fā)生CAUTI，總發(fā)生率為27.6%（95%CI：17.8%～40.2%）；尿管留置總天數(shù)2652 d，導(dǎo)尿管千日感染率6.0‰（95%CI：3.7‰～9.7‰）。58例患者年齡31～95歲，平均（76.57±15.58）歲；男27例；女31例。尿管留置天數(shù)1～485 d，平均（155.72±13.80）d。16例感染患者中，男4例，女12例；年齡48～95歲，平均（82.25±12.36）歲；留置天數(shù)3～485 d，平均（138.81±19.06）d。

2.2 患者在各科的分布

58例患者分布在16個臨床科室，而16例CAUTI患者分布在其中的8個臨床科室。中醫(yī)科CAUTI發(fā)生率最高達(dá)100.00%（5/5），留置總天數(shù)1177 d，千日感染率4.25‰（5/1177）；神經(jīng)內(nèi)科CAUTI發(fā)生率為50.00%（2/4），留置總天數(shù)102 d，導(dǎo)尿管千日感染率19.6‰（2/102），為最高。急診ICU、內(nèi)分泌科、骨一科、腎內(nèi)科、呼吸一科、呼吸二科、普外科、介入血管外科留置尿管患者均未出現(xiàn)CAUTI病例。

2.3 不同性別、年齡、導(dǎo)尿管留置時間對CAUTI發(fā)生率的影響

CAUTI的發(fā)生率與性別有關(guān)（χ2=4.125，P=0.042）。不同導(dǎo)尿管留置時間CAUTI的發(fā)生率存在差異（P=0.000）?；颊吣挲g越大，CAUTI的發(fā)生率越高，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.657）。見表1。

2.4 置管前后CAUTI預(yù)防要點執(zhí)行情況對CAUTI發(fā)生率與感染率的影響

從患者病歷資料及實地調(diào)查了解顯示，58例患者留置導(dǎo)管的原因居前三位的分別是：尿失禁或尿潴留26例（44.8%）、病情需要嚴(yán)密監(jiān)測尿量15例（25.9%）；昏迷8例（13.8%）。另外下腹部或盆腔手術(shù)需要4例（6.9%）；存在骶尾部壓瘡3例（5.2%）；尿道損傷及截癱各1例（分別占1.7%），均符合適應(yīng)證。使用不同類型導(dǎo)尿管CAUTI發(fā)生率存在差異（P=0.011），使用乳膠導(dǎo)尿管18#時CAUTI感染率最低，為10.53%。經(jīng)床旁現(xiàn)場調(diào)查與測量發(fā)現(xiàn)，58例留置導(dǎo)尿管病例中，導(dǎo)尿管與膀胱位置不同時CAUTI感染率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；導(dǎo)尿管更換頻率越頻繁CAUTI感染率低（P=0.018）；當(dāng)更換頻率為1次/周時，CAUTI感染率最低（23.63%）。清空集尿袋內(nèi)尿液的執(zhí)行者不同時CAUTI感染率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.042），護(hù)士執(zhí)行時CAUTI感染率最低（9.52%），家屬執(zhí)行時CAUTI感染率最高（46.15%）。而在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：患者活動或者被搬運時，能否規(guī)范夾閉導(dǎo)尿管、集尿袋床旁固定高度是否完全觸及到地面、集尿袋更換頻率及醫(yī)師是否按要求評估拔管指征等變量對CAUTI發(fā)生率的影響，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.5 CAUTI發(fā)生因素的Logistic分析

將單因素分析結(jié)果P<0.05的因素導(dǎo)入Logistic進(jìn)行多因素分析，患者性別、留置導(dǎo)管的時間、更換尿管頻率、導(dǎo)尿管類型、導(dǎo)尿管與膀胱位置及清空集尿袋內(nèi)尿液的執(zhí)行者均為危險因素，且以留置導(dǎo)管的時間為最危險因素。見表3。

3 討論

CAUTI感染率調(diào)查是我們及時掌握醫(yī)院CAUTI現(xiàn)狀的一種好方法，可為醫(yī)院CAUTI目標(biāo)性監(jiān)測及制定預(yù)防措施提供依據(jù)。本研究結(jié)果表明不同性別及留置時間CAUTI感染率均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。女性患者發(fā)生CAUTI的風(fēng)險是男性的3.63倍。這主要是由于男女尿道解剖特點的差異大，女性尿道臨近陰道口與肛門，容易受細(xì)菌污染[7]。導(dǎo)尿管留置時間與CAUTI的發(fā)生率呈正比，與張慧琳[8]及沈辛酉等[9]對留置尿管患者的研究結(jié)果一致。留置時間越長，發(fā)生CAUTI的風(fēng)險越高，當(dāng)達(dá)到4周，CAUTI發(fā)生率為68.4%。建議在沒有特殊原因情況下，最長留置時間以控制在7 d 內(nèi)為佳。原因是早期細(xì)菌生物膜的形成是可逆的[10]，盡早拔除導(dǎo)尿管可以避免不可逆的生物膜形成。而年齡的調(diào)查結(jié)果受樣本量小的原因，無統(tǒng)計學(xué)意義，但提示隨著年齡增長，CAUTI發(fā)生率呈增加趨勢，與王玲等[11]調(diào)查研究結(jié)果相似。因此，在臨床CAUTI防控工作中應(yīng)重點關(guān)注女性患者及老年患者，并盡量縮短導(dǎo)尿管留置時間。

本研究發(fā)現(xiàn)，各科室間CAUTI現(xiàn)患率及導(dǎo)尿管千日感染率分布存在差異。CAUTI現(xiàn)患率高達(dá)100.00%的中醫(yī)科，其導(dǎo)尿管千日感染率明顯低于神內(nèi)科。究其原因，中醫(yī)科留置尿管患者平均年齡83歲，尿管留置時間平均196 d（最短47 d，最長353 d），其CAUTI現(xiàn)患率主要與患者高齡、留置尿管時間長密切相關(guān)。因此，CAUTI現(xiàn)患率在科室之間的分布并非單一因素所致，應(yīng)結(jié)合臨床實際情況進(jìn)行綜合分析，查找具體原因。而導(dǎo)尿管千日感染率更能客觀反映CAUTI的實際發(fā)生概率。

研究顯示，留置導(dǎo)尿管前與CAUTI發(fā)生相關(guān)因素主要是導(dǎo)尿管型號。不同乳膠導(dǎo)尿管型號CAUTI發(fā)生率存在統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.011）。與18#導(dǎo)尿管相比，16#及≥22# CAUTI感染率最低，表明導(dǎo)尿管的選擇不宜過細(xì)或過粗。尿管過細(xì)易發(fā)生漏尿，尿道口持續(xù)潮濕，易滋生細(xì)菌；尿管過粗，則容易在置管過程中損傷尿道黏膜，而引起感染[12]。因此，建議在選擇導(dǎo)尿管型號時，應(yīng)充分結(jié)合患者的實際情況，優(yōu)先選擇大小適中的導(dǎo)尿管。

本研究還發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)尿管與膀胱位置不同、導(dǎo)尿管更換頻率不同，其CAUTI發(fā)生率均有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.000及P=0.018）。當(dāng)導(dǎo)尿管高于膀胱超過2～4 cm時，CAUTI風(fēng)險顯著增加，原因是高于膀胱位置容易產(chǎn)生尿液逆流，而導(dǎo)致CAUTI的發(fā)生。林鳴芳[13]研究采取“高舉平臺法”，將導(dǎo)尿管固定在患者大腿根部，能有效保證導(dǎo)尿管低于膀胱位置，降低CAUTI的發(fā)生率，已有報道對該種方法進(jìn)行研究[14，15]，值得借鑒。另外，導(dǎo)尿管1次/周的更換頻率CAUTI感染率最低，建議臨床上更換導(dǎo)尿管時參照該方法執(zhí)行。而表2顯示，護(hù)士、護(hù)工、家屬三者完成執(zhí)行清空集尿袋操作的CAUTI感染率有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.042）。可見，非護(hù)理人員（護(hù)工、家屬）完成清空尿袋操作是CAUTI高風(fēng)險因素，醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)該引起高度重視，進(jìn)一步制定相關(guān)工作要求，并加強相關(guān)人員的培訓(xùn)。在患者活動或搬運患者時是否規(guī)范夾閉導(dǎo)尿管、集尿袋觸及地面或距離地面1～2 cm、頻繁地更換集尿袋時CAUTI發(fā)生率呈上升趨勢，但由于樣本量有限，無統(tǒng)計學(xué)意義，有待進(jìn)一步研究。表3中Logistic多因素分析結(jié)果顯示，留置導(dǎo)尿管的時間，導(dǎo)尿管的類型及與膀胱的位置等均為高危因素，臨床護(hù)理時應(yīng)多注意，減少CAUTI的發(fā)生。

綜上所述，臨床工作中，嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》中預(yù)防要點是控制CAUTI發(fā)生的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，選擇合適的導(dǎo)尿管、集尿袋材質(zhì)，嚴(yán)格無菌操作，規(guī)范落實好置管后的各項預(yù)防要點，盡量縮短留置時間，加強醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識和實踐操作的培訓(xùn)，重視留置導(dǎo)尿管期間的監(jiān)測和評估，采取積極有效的防控措施均可能降低CAUTI的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-01-18）