張成峰+劉攀+程再師

中圖分類號：R73 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）13-0191-02

調(diào)強(qiáng)放療（intensity-modulate radiotherapy，IMRT）是目前應(yīng)用于臨床較為先進(jìn)的放射治療技術(shù)。隨著臨床上的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)IMRT技術(shù)增加了照射野、提高了靶區(qū)的適形度；在有效降低肺組織最高劑量的同時(shí)，增加了其低劑量照射的體積，即肺低劑量大體積照射。因此，在胸部腫瘤應(yīng)用IMRT技術(shù)時(shí)要關(guān)注小劑量受照射的體積（V5）?，F(xiàn)將我院3例（其中1例發(fā)生致死性放射性肺炎）IMRT放療致急性放射性肺炎病例報(bào)道如下：

1臨床資料

1.1病例一

男，67歲；胸部CT提示：右肺中葉見結(jié)節(jié)狀軟組織影，隆突下可見腫大淋巴結(jié)。考慮肺癌伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。支氣管鏡下見右中葉支氣管管口閉塞；病理（中葉支氣管新生物處）：小細(xì)胞癌。免疫組化：EMA（-），NSE（-），CGA（+）。CE方案（依托泊苷100 mg 第1～5 d+卡鉑0.4 g 第2 d）化療4周期后療效評價(jià)PR。2014年3月5日開始5野調(diào)強(qiáng)放療，放療過程中間斷有刺激性干咳；3月28日復(fù)查胸部CT：兩下肺見少量網(wǎng)條狀及片狀密度增高影，考慮肺間質(zhì)性炎癥。4月2日中午12∶30突發(fā)高熱，最高體溫39.5℃，無伴隨癥狀，肺部體征（-）。終止放療（DT 44 Gy/22次），予抗感染等對癥治療，未使用激素。因進(jìn)行性呼吸困難于4月5日復(fù)查CT增強(qiáng)：雙肺呈網(wǎng)格狀及蜂窩狀大片狀密度增高影，考慮雙肺非典型的間質(zhì)炎性病變；結(jié)合病史考慮放射性肺炎。給予激素、鎮(zhèn)咳、平喘、吸氧、霧化吸入等對癥處理，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)全院多學(xué)科會診后改行“甲強(qiáng)龍40 mg q12h”沖擊，加強(qiáng)抗感染（美羅培南、萬古霉素、注射用伏立康唑）等治療無效，氧飽和度呈進(jìn)行性下降，予以呼吸機(jī)輔助呼吸，終因呼吸衰竭于4月22日死亡。

1.2病例二

男，71歲；胸部CT提示：左側(cè)肺癌伴縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。支氣管病理：鱗狀細(xì)胞癌。GP方案（吉西他濱1.4 mg 第1，8 d+順鉑0.3 g 第1～4 d）化療4周期后療效評價(jià)PR。后行5野調(diào)強(qiáng)放療，期間間斷有干咳無痰，無其他不適癥狀。放療40Gy/20次復(fù)查胸部CT提示：左肺見彌漫性蜂窩樣密度增高影，邊緣模糊。診斷：左肺彌漫性間質(zhì)性肺炎。

1.3病例三

男，69歲；胸部CT提示食管中段管壁增厚，考慮食管中段癌。胃鏡病理：（距門齒24～27 cm）食管鱗狀細(xì)胞癌。給予放療34Gy/17次后開始出現(xiàn)胸骨后疼痛不適，無其他不適。5野調(diào)強(qiáng)放療52Gy/26次后復(fù)查胸部CT提示：兩側(cè)肺內(nèi)見大量片絮狀密度增高影?？紤]雙肺間質(zhì)性肺炎，肺大泡。

3例患者均無基礎(chǔ)肺疾病，發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺炎時(shí)急診血常規(guī)、肝腎功能、PCT均正常。病例一死亡；病例二、三積極給予激素、抗感染、止咳化痰、霧化吸入糖皮質(zhì)激素等對癥治療后，癥狀消失，復(fù)查肺部CT均好轉(zhuǎn)，定期隨訪無復(fù)發(fā)。

1.4 IMRT放療技術(shù)

放療前常規(guī)檢查，排除放療禁忌：①體位固定：患者取仰臥位，雙臂上抬，熱塑膜配合全碳纖維體位固定器進(jìn)行固定，以大致腫瘤體表中心配合三維激光定位系統(tǒng)指示，畫出定位標(biāo)記線，并在激光十字中心放置鉛珠標(biāo)記點(diǎn)；②CT模擬定位：采用美國西GE公司高精度64排螺旋CT機(jī)行薄層CT掃描，層厚5 mm；③靶區(qū)勾畫：肺癌2例：GTV為肺部病灶、縱隔腫大淋巴結(jié)；CTV=GTV+8 mm，包含縱隔受累淋巴引流區(qū)。PTV=CTV+ITV+6 mm。食管癌例：GTV為食管病灶、縱隔腫大淋巴結(jié)；CTV=GTV+上下3～5 cm+前后左右1 cm，包含相應(yīng)淋巴引流區(qū)。PTV=CTV+6 mm。處方劑量 DT 60Gy/2Gy/F/6W。④采用固定野靜態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)實(shí)施放療，由xio逆向計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)，方向由物理師根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定，采用ELEKTA 高能直線加速器6 MV X線實(shí)施放療。治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）計(jì)劃完成后經(jīng)劑量體積直方圖（DVH）評價(jià)并實(shí)施放療。要求雙肺V20<25%，雙肺平均劑量<14Gy，心臟V30<40%，脊髓最大劑量≤45Gy，見圖1，圖2。肺組織劑量參數(shù)見表1。

2討論

2.1放射性肺炎發(fā)生的時(shí)間

RTOG評價(jià)將發(fā)生在放射治療開始后3個(gè)月內(nèi)的損傷稱為急性放射性損傷，發(fā)生在3個(gè)月后的損傷稱為晚期放射性損傷。輕者可自行緩解，重者可導(dǎo)致急性低氧血癥，甚至發(fā)展至呼吸衰竭。趙繼偉等[1]報(bào)道192例放療患者中有31例發(fā)生放射性肺炎，其中放療中發(fā)生1例（3.2%），放療后1～3個(gè)月發(fā)生15例（48.4%），4～6個(gè)月發(fā)生11例（35.5%），6個(gè)月以上發(fā)生4例（12.9%）。故放射性肺炎可發(fā)生在放療中或放療后任何一段時(shí)間。這3例患者均在放療期間出現(xiàn)急性嚴(yán)重的放射性肺損傷，其中病例一雖經(jīng)積極搶救治療，仍死于嚴(yán)重的呼吸衰竭，病例二、三因發(fā)現(xiàn)及時(shí)使用激素治療后未發(fā)生嚴(yán)重的不良事件。提示我們放療過程中或放療后，一旦患者出現(xiàn)咳嗽、氣短、低熱等臨床癥狀之一時(shí)，排除腫瘤進(jìn)展、肺部感染及其他基礎(chǔ).疾病后，要高度警惕放射性肺炎發(fā)生的可能，盡可能的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，尤其是足量、長療程的激素治療，以免發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。

2.2放療劑量體積（V20、V5）與放射性肺炎的相關(guān)性

放射性肺損傷是胸部腫瘤放射治療最為常見的并發(fā)癥，傳統(tǒng)分割方式及放療劑量下，隨著V20的增加，放射性肺損傷的發(fā)生率增加。國外學(xué)者Barriger RB等[2]研究顯示V20是放射性肺炎的重要預(yù)測因子。目前臨床應(yīng)用中V20<25%時(shí)，一般認(rèn)為治療計(jì)劃可以接受；V20為25%～35%時(shí)，需要對治療計(jì)劃進(jìn)行修改使得V20降低；V20>35%時(shí)則應(yīng)放棄所設(shè)計(jì)的治療計(jì)劃。這3例患者并無肺疾病史，實(shí)際V20均小于20%，雙肺MLD不高，卻出現(xiàn)嚴(yán)重的放射性肺損傷，與蘇小妍等[3]之前報(bào)道的1例肺癌術(shù)后IMRT發(fā)生致死性放射性肺炎（其V20=27.5%，V5=72.4%）情況極其相似。故臨床需考慮與低劑量照射體積，尤其是V5相關(guān)。

IMRT利用多角度野調(diào)強(qiáng)技術(shù)，與傳統(tǒng)的3D-CRT相比，有效降低了肺組織的高劑量，卻增加了其低劑量照射的體積。安德森中心Yom等[4]前瞻性研究中，分析了290例接受根治性放療的肺癌患者，平均放療劑量為63 Gy，其中接受IMRT組68例， 3D-CRT組222例，兩組劑量學(xué)參數(shù)對比顯示：3D-CRT組的V20顯著增加， IMRT組的V5值顯著增加；V5≥70%時(shí)，≥Ⅲ級的急性放射性肺炎的發(fā)生率明顯升高（P=0.017）；研究指出雙肺V5是多因素分析中≥Ⅲ級放射性肺炎發(fā)生的唯一因素。所以單純V20的降低并不能降低放射性肺炎的發(fā)生率，在IMRT治療中，尤其要關(guān)注低劑量照射的體積。曹彥坤等[5]發(fā)現(xiàn)：肺V5是患者發(fā)生≥2級RP發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測影響因素；以V5≤51.17%預(yù)測RP的敏感度為91.7%，特異性為66.2%。V5的劑量限制，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。Tanabe等[6]認(rèn)為V5應(yīng)當(dāng)≤55%；王瀾等[7]的研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)V5>55%時(shí)大于Ⅱ級放射性肺炎發(fā)生率可能會明顯增加。本報(bào)道的兩個(gè)患者的V5均大于55%，與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致，建議在評估V5時(shí)應(yīng)當(dāng)≤55%。病例二的V5只有43.20%，對于接受GP方案化療的患者，雙肺V5的體積要求可能更高。

綜上所述，放射性肺損傷可發(fā)生在放療過程中或放療后的任何時(shí)間，極易造成嚴(yán)重的不良后果。臨床上重在預(yù)防，要盡可能的早期發(fā)現(xiàn)、及早長療程應(yīng)用激素。強(qiáng)烈建議放療醫(yī)師和物理師在胸部放療計(jì)劃應(yīng)用IMRT時(shí)，除了關(guān)注V20、MLD等常用指標(biāo)外，聯(lián)合V5的劑量體積≤55%，以更好的降低或消除放射性肺損傷的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙繼偉，李青山.胸部腫瘤放療致放射性肺炎相關(guān)因素研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2014（08）：1304-1307.

[2]Barriger RB，F(xiàn)orquer JA，Brabham JG，et al.Adosevolume analysis of radiation pneumonitis in non-small cell lung cancer patients treated with steretactic body radation therapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82（1）：457-462.

[3]蘇小妍，李晶晶，楊繼元.急性放射性肺炎1例報(bào)道[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，20（6）：1263-1265.

[4]Yom SS，Liao Z，Liu HH，et al.Initial evaluation of trement-related pneumonitis in advanced-stage non-small-cell lung cancer patients treated with concurrent chemotherapy and intensity-modulated radiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，68：94-102.

[5]曹彥坤，沈文斌，祝淑釵，等.肺低劑量區(qū)體積預(yù)測胸中下段食管癌放射性肺炎的價(jià)值[J].腫瘤防治研究，2015，42（1）：32-36.

[6]Tanabe S，Myojin M，Shimizu S，et al.Dose-volume analysis for respiratory toxicity in intrathoracic esophageal cancer patients treated with definitive chemoradiotherapy using extended fields[J].J Radiat Res，2013，54（6）：1085-1094.

[7]王瀾，李曉寧，呂冬婕，等.肺低劑量區(qū)體積預(yù)測急性放射性肺炎價(jià)值探討[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2010，19（4）：296-300.

編輯/楊倩