周麗麗+江冬梅+蘭艷

摘要：總結(jié)1例經(jīng)口入路手術(shù)治療顱底凹陷癥的護(hù)理。對(duì)患者在術(shù)前進(jìn)行全面的評(píng)估，加強(qiáng)心理護(hù)理和口腔護(hù)理，術(shù)后針對(duì)疾病的特殊性進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察，個(gè)性化的體位護(hù)理、人工氣道護(hù)理，全程心理支持，加強(qiáng)口腔護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持治療、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理，進(jìn)行保護(hù)性隔離，預(yù)防壓瘡發(fā)生。經(jīng)過兩個(gè)月的治療與護(hù)理，患者恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞：顱底凹陷癥；經(jīng)口入路手術(shù)；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）13-0187-03

Abstract：Summarize the nursing care of 1 cases of transoral surgery in the treatment of skull base depression.The comprehensive preoperative assessment of patients，strengthen psychological care and oral care，after the operation，a strict observation was made on the specificity of the disease， nursing personalized，artificial airway care，full mental support，strengthen oral care，nutrition support treatment，nursing care of ventilator-associated pneumonia，protective isolation，prevention of pressure ulcer.After two months of treatment and nursing，the patient recovered well.

Key words：Skull base depression；Transoral approach；Nursing

顱底凹陷癥（basilar invagination，BI）是一類由于枕骨大孔區(qū)域異常引起的疾病，其發(fā)病原因主要為顱底組織以及寰樞椎骨質(zhì)的畸形，常伴有寰枕融合，枕骨變扁，脊髓、血管等受壓，出現(xiàn)枕骨大孔區(qū)綜合征[1]。由于顱頸交界區(qū)復(fù)雜的病理變化和生物力學(xué)特點(diǎn)，使其外科治療具有巨大的挑戰(zhàn)性。我科于2016年4月18日收治1例顱底凹陷癥患者，經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后精心護(hù)理，取得較好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，女，36歲。因一年余前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、視物模糊、四肢無力、呈持續(xù)性，伴頭皮、頸肩背部及右下肢麻木，外院不規(guī)則診治，癥狀無明顯改善，病后曾因突發(fā)呼吸驟停在外院就診，行頭顱CT及磁共振檢查提示：齒狀突位置上移超越枕骨大孔平面、延髓受壓變形，為進(jìn)一步診治，門診擬“齒狀突綜合征”收住入院。否認(rèn)有高血壓、糖尿病、心臟病病史等慢性病史，否認(rèn)乙肝、肺結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)、輸血史及藥物過敏史。入院后完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于2016年4月27日在全麻下行經(jīng)口咽齒狀突切除術(shù)術(shù)+軟腭切開術(shù)+頸枕融合固定術(shù)+氣管切開術(shù)，術(shù)后患者反復(fù)出現(xiàn)呼吸頻率慢、血壓持續(xù)低，咳嗽咳痰無力等，經(jīng)對(duì)癥治療，嚴(yán)密的護(hù)理措施后，患者拔除氣管套管，病情穩(wěn)定，部分生活能自理，步行出院。

2術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理

與患者多接觸、聊天、談心，適時(shí)地向患者講解該疾病的治療過程，向患者解析手術(shù)治療的優(yōu)越性，使其了解手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)效果、注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的問題，并積極了解其心理動(dòng)態(tài)，給予心理支持，消除患者焦慮緊張的心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，通過我們的努力，患者保持良好的心情，積極配合治療。

2.2口腔護(hù)理

經(jīng)口腔入路手術(shù)術(shù)野小而深，且咽經(jīng)鼻后孔于鼻腔相通，經(jīng)咽頰與口腔相通，經(jīng)喉口與喉腔相通，咽的特殊解剖結(jié)構(gòu)，無法徹底消毒，術(shù)前3 d，開始使用口靈含漱液含漱，2次/d，保持口腔清潔。

2.3術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

3術(shù)后護(hù)理

3.1病情觀察

術(shù)后24 h內(nèi)為意外死亡高發(fā)期[2]，嚴(yán)密的觀察及護(hù)理是關(guān)鍵。患者術(shù)后回監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，持續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，注意觀察四肢感覺、運(yùn)動(dòng)、肌力、截癱平面的改變，并要與術(shù)前比較。患者術(shù)后第1 d停止使用呼吸機(jī)，呼吸、血氧正常，管床護(hù)士密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度的變化?；颊咝g(shù)前有呼吸驟停，應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意觀察呼吸變化，當(dāng)呼吸≤10次/分時(shí)，及時(shí)喚醒患者，觀察是否有面色改變、煩躁、頭暈等，備呼吸機(jī)在床邊。患者術(shù)后第4 d，因呼吸頻率減慢，節(jié)律改變，痰液多且不易吸出，根據(jù)患者呼吸及血氧情況，給予患者查血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果報(bào)告，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并根據(jù)患者自主呼吸頻率、節(jié)律、潮氣量、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式及各參數(shù)，經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，患者停用呼吸機(jī)，氣管切開處供氧，呼吸頻率、節(jié)律逐漸正常?；颊咦灾骱粑l率、節(jié)律正常并穩(wěn)定，咳嗽咳痰有力后順利將氣管切開套管拔除。因患者手術(shù)中傷及延髓中樞，患者的血壓長(zhǎng)時(shí)間用鹽水加多巴胺經(jīng)微量泵輸注控制，期間，我們密切觀察血壓變化，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予對(duì)癥處理。經(jīng)一段時(shí)間用藥后，患者血壓逐漸恢復(fù)正常。

3.2體位護(hù)理

患者術(shù)后返病房時(shí)正確佩戴頸托后由3～4 d平穩(wěn)移至病床，搬運(yùn)過程中由專人保護(hù)頭頸部，使頭頸胸處于同一水平，保持頸部中立位，忌扭轉(zhuǎn)、過伸、過屈。同時(shí)要妥善固定各種引流管，輸液管，防止管道滑脫、扭曲。患者因術(shù)后術(shù)傷口疼痛，自主翻身能力差，活動(dòng)無耐力，我們及時(shí)評(píng)估壓瘡好發(fā)部位情況，發(fā)現(xiàn)患者后枕部易壓紅，按壓后能退色，根據(jù)Briden壓瘡評(píng)分12分，給予患者運(yùn)用氣墊床，建立翻身卡，背部直鋪一張中單，給患者每2 h翻身時(shí)軸式翻身一次，同時(shí)在患者枕部墊水墊，減輕后枕部壓力，每班床邊交班，在患者左右臥位時(shí)，床頭仍抬高30°，可減少反流，促進(jìn)分泌物從氣管套管處排除或吸出。患者整個(gè)住院期間無壓瘡發(fā)生。

3.3人工氣道護(hù)理

該患者術(shù)中已行氣管切開，因手術(shù)部位的特殊，氣管套管留置的時(shí)間長(zhǎng)，患者神志清醒，四肢活動(dòng)好，我們采取了以下護(hù)理措施：妥善固定套管，準(zhǔn)備兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管兩側(cè)，將長(zhǎng)的一根繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一個(gè)死結(jié)，系帶松緊度以容納一個(gè)手指為宜，注意打死結(jié)，以免自行松開，導(dǎo)致套管固定不牢脫出；反復(fù)與患者說明留置氣管套管的目的，囑其不能自行拔除氣管套管，患者配合。氣管切口保持清潔干燥，使用拜爾坦無粘膠泡沫敷料代替無菌方紗，并在敷料上墊無紡方巾，防止痰液咳出后污染敷料，泡沫敷料及方巾隨臟隨換，氣管切開周圍皮膚無紅腫、無破潰。停用呼吸機(jī)后，使用呼吸機(jī)上的配備和濕化裝置給予患者氣道加溫濕化，氣道有分泌物時(shí)及時(shí)吸出，防止形成痰痂。吸痰壓力不宜過大，吸痰管一管一用，吸痰時(shí)注意觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律，口唇顏色及血氧飽和度等變化?；颊叩奶狄褐饾u減少，咳嗽、咳痰有力，拔除氣管切開套管。

3.4口腔護(hù)理

口咽部護(hù)理術(shù)前有效的預(yù)防措施配合術(shù)后細(xì)致周到的口腔護(hù)理是防止切口感染的關(guān)鍵[3-5]。術(shù)后前3 d，我們使用口靈含漱液給予患者口腔護(hù)理3次/d，發(fā)現(xiàn)患者口腔清潔度不佳，手術(shù)切口消紅腫。經(jīng)口腔科會(huì)診后，我們先使用雙氧水棉球口腔護(hù)理和咽部切口處擦拭，再用生理鹽水棉球擦拭，最后用西帕依固齦液溶5 ml讓患者含漱3 min后吐出，1次/每隔6 h，每次護(hù)理時(shí)用強(qiáng)光照射觀察切口有無紅腫、滲出等情況。及時(shí)清除口咽部分泌物，但需注意吸痰動(dòng)作要輕柔，負(fù)壓不宜過大，以免損傷口腔黏膜，甚至影響切口愈合?；颊咝g(shù)后傷口愈合好。

3.5營(yíng)養(yǎng)支持

患者在術(shù)后采用早期腸外營(yíng)養(yǎng)為主、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為輔的方式，后期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主、腸外營(yíng)養(yǎng)為輔的分階段營(yíng)養(yǎng)方式。在術(shù)后24 h即給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，流質(zhì)用輸注泵注入，輸注時(shí)患者床頭給予持續(xù)抬高30～45°，輸注速度由慢到快，初始速度30～50 ml/h，逐漸增加至100～120 ml。輸注量由少到多，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，殘留量>100 ml時(shí)減慢輸注速度或暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。20～30 ml/4 h溫水脈沖式?jīng)_洗管道一次，每次中斷輸注或給藥前后用20～30 ml溫水脈沖式?jīng)_洗管道?；颊卟∏榉€(wěn)定后，由營(yíng)養(yǎng)科配置勻漿膳配方進(jìn)行灌注，4次/d，每天最后一次喂食不晚于晚上11點(diǎn)。患者在拔除氣管切開套管后，鼓勵(lì)其由口進(jìn)食流質(zhì)到半流質(zhì)，到普食，患者無誤吸發(fā)生。患者因手術(shù)入路傷及懸雍垂，喝水時(shí)，有水從鼻腔嗆出，針對(duì)這一現(xiàn)象，我們加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行宣教囑其喝水時(shí)水溫要適宜，進(jìn)水速度要慢，每口水量要少，盡量避免嗆咳發(fā)生。患者住院期間無腹瀉、嘔吐及誤吸發(fā)生，出院時(shí)體重比入院時(shí)減輕2.0 kg。

3.6呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理

患者術(shù)后連續(xù)三次胸部X影像示：兩肺進(jìn)展性浸潤(rùn)陰影，胸腔少量積液；體溫>38℃；外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性>10.0×109/L。針對(duì)患者這一情況，我們采取了以下措施：理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，操作前后要及時(shí)更換手套及正確洗手，防止病菌在手和器械之間相互傳播，及時(shí)清理呼吸機(jī)管路中的污染物，呼吸回路更換1次/w；氣管套管套囊壓力維持在20～30 cmH2O，防止分泌物進(jìn)入，加重肺炎；保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除痰液，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免嗆咳引起胃內(nèi)容物反流，引起誤吸；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，記錄患者體溫呼吸等生命征；給予患者床頭抬高30～45°，避免反流與誤吸的發(fā)生，從而減少感染。經(jīng)過一段時(shí)間的治療及護(hù)理患者，體溫恢復(fù)正常，外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，復(fù)查胸部X影像，肺部炎癥好轉(zhuǎn)。

3.7保護(hù)性隔離

患者在術(shù)后出現(xiàn)量下呼吸道痰液的銅綠假單胞菌菌感染，為臨床感染的重要治病菌。呼吸系統(tǒng)對(duì)銅綠假單胞菌易感性最強(qiáng)，對(duì)病情重、病程長(zhǎng)、免疫力低下、傷口面積大的患者，有的行氣管切開或插管等侵入性治療，造成菌群失調(diào)，使銅綠假單胞菌轉(zhuǎn)移到其他部位定植，極易導(dǎo)致該菌院內(nèi)感染的發(fā)生。我們及時(shí)加強(qiáng)病房環(huán)境的消毒，每日予消毒液擦拭床單位，患者床邊備免洗手消液，及時(shí)洗手，備隔離衣，進(jìn)行操作時(shí)穿隔離衣。每次使用醫(yī)療器械后，進(jìn)行終末消毒，患者霧化面罩、更換敷料、痰液嚴(yán)格按要求處理，患者被服獨(dú)立打包，標(biāo)識(shí)清楚送清洗。根據(jù)藥敏結(jié)果運(yùn)用抗生素，嚴(yán)格按照藥物半衰期使用劑量及時(shí)間，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理。待3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，解除隔離，繼續(xù)防止交叉感染。

3.8管道的護(hù)理

患者術(shù)后留置傷口引流管、胃管、尿管、深靜脈導(dǎo)管等，指導(dǎo)患者及家屬在變換體位時(shí)保持管道通暢，防止扭曲、脫出等，留置尿管給患者多飲水，夾閉尿管并定時(shí)開放，訓(xùn)練膀胱功能，盡早拔除尿管。

3.9全程心理護(hù)理

患者病程長(zhǎng)，術(shù)后反復(fù)使用呼吸機(jī)，生命體征不平穩(wěn)，加上經(jīng)濟(jì)困難，患者疑慮加焦慮。責(zé)任護(hù)士在給患者治療和護(hù)理時(shí)做到操作解釋、動(dòng)作輕柔，與患者及家屬多溝通，盡量滿足患者的合理需求，患者全程配合，完成了治療。

4出院指導(dǎo)

患者出院后仍需佩戴頸托3個(gè)月，指導(dǎo)患者禁做頸部過度屈伸及左右扭曲或突然轉(zhuǎn)頭的動(dòng)作，半年內(nèi)禁止負(fù)重，3～6個(gè)月后復(fù)查頭顱及頸部MRI，如有不適隨時(shí)就診。

5出院隨訪

出院后2個(gè)月電話隨訪，患者訴頭暈比出院前明顯減輕，生活大部分能自理，喝水時(shí)，有水從鼻腔流出已減少，我們繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教。

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編輯/雷華