曾朝霞，梁 杰

·論著·

老年冠心病患者合并衰弱綜合征的影響因素研究

曾朝霞，梁 杰*

目的 探討老年冠心病患者合并衰弱綜合征的影響因素，以為我國的衰弱診斷模型提供依據(jù)。方法 選取2015-12-01至2016-05-30在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的老年冠心病患者365例。采用Fried衰弱癥狀學(xué)量表評估納入患者的臨床衰弱情況，進(jìn)而將其分為非衰弱期組(n=251)、衰弱前期組(n=66)、衰弱期組(n=48)。比較3組患者的臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析探討老年冠心病患者合并衰弱綜合征的影響因素。結(jié)果 3組患者年齡、BMI、冠心病特異性指數(shù)高危比例及合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、充血性心力衰竭、慢性腎功能不全、腫瘤、阿爾茨海默病、高尿酸血癥、心律失常、老年瓣膜性心臟病、肺部感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者白介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、腦利鈉肽(BNP)、尿酸(UA)、血肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys C)、清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，相對于衰弱前期，年齡、合并腫瘤、BNP、UA、Scr、ALB、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是老年冠心病患者處于衰弱期的影響因素(P<0.05)；相對于非衰弱期，合并COPD、合并腫瘤、IL-6、BNP、UA、Scr、ALB是老年冠心病患者處于衰弱期的影響因素(P<0.05)。結(jié)論 年齡、合并COPD和腫瘤及IL-6、BNP、UA、Scr、ALB、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是老年冠心病患者合并衰弱綜合征的影響因素，可以為制定衰弱診斷模型提供理論依據(jù)，同時(shí)有助于做出個(gè)體化診療決策。

冠心?。凰ト蹙C合征；影響因素分析；老年人

曾朝霞，梁杰.老年冠心病患者合并衰弱綜合征的影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(19)：2347-2352,2357.[www.chinagp.net]

ZENG Z X,LIANG J.Associated factors for the identification of frailty syndrome in coronary heart disease in the elderly[J].Chinese General Practice，2017，20(19)：2347-2352,2357.

隨著全球逐步邁入老齡化社會(huì)，老年群體的特殊性日漸被社會(huì)各界所關(guān)注，其主訴癥狀常由多種因素所致，現(xiàn)代老年病學(xué)稱之為老年綜合征。作為老年綜合征中最為特殊的一種，老年衰弱綜合征越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視[1]。衰弱性增加是老年群體的一大特點(diǎn)[2]，同時(shí)也是老年人不良健康后果的重要預(yù)測指標(biāo)。如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)衰弱個(gè)體，阻止和延緩衰弱的不良預(yù)后，從而取得有效的逆轉(zhuǎn)或延緩衰弱進(jìn)展具有十分重要的臨床意義。老年衰弱綜合征的概念與老年人共病雖然不同，但軀體上的共病與衰弱綜合征間聯(lián)系緊密，衰弱與共病的增加、發(fā)展、預(yù)后及機(jī)體功能限制密切相關(guān)[3]。NEWMAN等[4]指出，衰弱與老年冠心病的發(fā)病和不良預(yù)后有關(guān)。因此，本研究選取單中心樣本，探討老年冠心病患者合并衰弱綜合征的影響因素，以進(jìn)一步證實(shí)或探討除年齡外，其他可為衰弱診斷模型提供理論依據(jù)的系列指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015-12-01至2016-05-30在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的老年冠心病患者365例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)經(jīng)選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確存在1支或以上主要冠狀動(dòng)脈血管狹窄≥50%，確診為冠心病[5]；(3)存在典型心絞痛癥狀或既往有明確陳舊性心肌梗死史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕接受衰弱篩查；(2)無法進(jìn)行交流或現(xiàn)有臨床資料無法獲得有效信息以判斷患者是否衰弱。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院審核批準(zhǔn)，納入患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 建立電子數(shù)據(jù)庫，由本課題組成員通過住院期間“面對面”調(diào)查及查閱醫(yī)生工作站系統(tǒng)信息，進(jìn)行一般資料收集。主要內(nèi)容包括性別、年齡、民族、身高、體質(zhì)量、吸煙史(既往或目前吸煙半年及以上)、飲酒史(既往或目前飲酒半年及以上)、入院血壓及慢性病共病情況，并計(jì)算BMI和冠心病基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度。其中，慢性病包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、充血性心力衰竭、慢性腎功能不全、外周血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、甲狀腺功能減退癥、抑郁、腦血管病/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腫瘤、阿爾茨海默病、消化性潰瘍、貧血、高尿酸血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心律失常、慢性支氣管炎、慢性胃炎、慢性乙型肝炎、反流性食管炎、老年瓣膜性心臟病、肺栓塞、結(jié)核性胸膜炎、肺結(jié)核、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病、脂肪肝、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、白癜風(fēng)、睡眠障礙、高脂血癥、退行性骨關(guān)節(jié)病、升主動(dòng)脈瘤、帕金森病、肺部感染。冠心病基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度采用冠心病特異性指數(shù)評定，即危險(xiǎn)因素吸煙、高血壓、腦卒中/TIA史、糖尿病、糖尿病并發(fā)癥、COPD、周圍血管疾病、腫瘤/白血病、中重度腎功能不全〔血肌酐(Scr)>265 μmol/L〕、轉(zhuǎn)移性癌癥，分別按照系數(shù)1、1、1、2、3、2、2、2、7、5計(jì)分，以累計(jì)系數(shù)進(jìn)行評估，以0～1分為低危、以2～3分為中危、以≥4分為高危[6]。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 納入患者根據(jù)檢測指標(biāo)均于入組后的次日清晨抽取空腹靜脈血5 ml，送至本院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢驗(yàn)。其中，白介素6(IL-6)、降鈣素原(PCT)、腦利鈉肽(BNP)采用電化學(xué)發(fā)光法，檢測儀器為德國Roche公司Cobas e602全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀；C 反應(yīng)蛋白(CRP)采用免疫比濁法，檢測儀器為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司BS-800M全自動(dòng)生化檢測儀；D-二聚體、纖維蛋白原(FIB)采用免疫比濁法，檢測儀器為日本希森美康有限公司CA-7000凝血分析儀；空腹血糖(FPG)采用己糖激酶法，糖化血紅蛋白(HbA1c)采用液相色譜法，尿酸(UA)、Scr、胱抑素C(Cys C)、清蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)采用比色法，檢測儀器為德國Roche公司Cobas c701全自動(dòng)生化分析儀；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)采用流式法，檢測儀器為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司BC-6800全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀；血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(HCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)采用流式法，檢測儀器為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司BC-1800全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀。

1.2.3 臨床衰弱評估 采用Fried衰弱癥狀學(xué)量表(Fried Frailty Phenotype)對患者進(jìn)行衰弱評估。量表包括不明原因體質(zhì)量下降、疲勞感、無力、行走速度下降、軀體活動(dòng)降低5項(xiàng)，以無1項(xiàng)符合為非衰弱期、以1～2項(xiàng)符合為衰弱前期、以3項(xiàng)及以上符合為衰弱期[7-8]。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，將本研究納入患者分為非衰弱期組、衰弱前期組、衰弱期組。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 非衰弱期組、衰弱前期組、衰弱期組的患者例數(shù)分別為251、66、48例。3組患者男性比例、漢族比例、有吸煙史和飲酒史比例、入院收縮壓和舒張壓及合并高血壓、外周血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、甲狀腺功能減退癥、抑郁、腦血管病/TIA、消化性潰瘍、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性支氣管炎、慢性胃炎、慢性乙型肝炎、反流性食管炎、肺栓塞、結(jié)核性胸膜炎、肺結(jié)核、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病、脂肪肝、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、白癜風(fēng)、睡眠障礙、高脂血癥、退行性骨關(guān)節(jié)病、升主動(dòng)脈瘤、帕金森病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者年齡、BMI、冠心病特異性指數(shù)高危比例及合并糖尿病、COPD、充血性心力衰竭、慢性腎功能不全、腫瘤、阿爾茨海默病、高尿酸血癥、心律失常、老年瓣膜性心臟病、肺部感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 3組患者實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較 3組患者IL-6、CRP、FIB、BNP、UA、Scr、CysC、ALB、Hb、WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者PCT、D-二聚體、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、RBC、HCT、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1 3組患者一般資料比較

注：a為F值；1 mm Hg=0.133 kPa；COPD=慢性阻塞性肺疾病，TIA=短暫性腦缺血發(fā)作

2.3 老年冠心病患者衰弱影響因素的多因素Logistic回歸分析 以衰弱情況為因變量(賦值情況：衰弱期=1，衰弱前期=2，非衰弱期=3)，以表1、2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量(賦值情況：冠心病特異性指數(shù)高危，否=0，是=1；各種慢性病，未合并=0，合并=1；其他指標(biāo)均以實(shí)際值納入)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：相對于衰弱前期，年齡、合并腫瘤、BNP、UA、Scr、ALB、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是老年冠心病患者處于衰弱期的影響因素(P<0.05，見表3)；相對于非衰弱期，合并COPD、合并腫瘤、IL-6、BNP、UA、Scr、ALB是老年冠心病患者處于衰弱期的影響因素(P<0.05，見表4)。

表2 3組患者實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較±s)

注：IL-6=白介素6，CRP=C反應(yīng)蛋白，PCT=降鈣素原，F(xiàn)IB=纖維蛋白原，BNP=腦利鈉肽，F(xiàn)PG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，UA=尿酸，Scr=血肌酐，Cys C=胱抑素C，ALB=清蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，RBC=紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，Hb=血紅蛋白，HCT=紅細(xì)胞比容，WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)

表3 相對于衰弱前期，老年冠心病患者處于衰弱期影響因素的多因素Logistic回歸分析

注：-代表數(shù)據(jù)過小無法計(jì)算

表4 相對于非衰弱期，老年冠心病患者處于衰弱期影響因素的多因素Logistic回歸分析

注：-代表數(shù)據(jù)過小無法計(jì)算

3 討論

衰弱綜合征是年齡和軀體疾病逐漸積累的表達(dá)，反映了機(jī)體生理儲(chǔ)備的下降以及對應(yīng)激的易損性[9]。其可作為老年人嚴(yán)重不良結(jié)局，如再入院率、死亡風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)源性問題發(fā)生率、入住護(hù)理院等的預(yù)測指標(biāo)，所以衰弱的評估被認(rèn)為是高齡老年人進(jìn)行危險(xiǎn)分層非常實(shí)用的工具。

本研究納入了研究期間本科所有年齡符合要求(≥65歲)且診斷明確的住院患者。結(jié)果顯示，不同衰弱情況患者的平均年齡、BMI間有差異，在性別方面，非衰弱期、衰弱前期、衰弱期患者的男性比例分別為55.0%、65.2%、62.5%，提示男性衰弱可能較女性有增高趨勢。然而，康琳等[6]的研究結(jié)果顯示，不同衰弱情況老年冠心病患者的BMI間無差異，考慮與樣本量較小有關(guān)。本研究中，對合并慢性病情況的分析結(jié)果顯示，不同衰弱情況患者的合并糖尿病、COPD、充血性心力衰竭、慢性腎功能不全、腫瘤、阿爾茨海默病、高尿酸血癥、心律失常、老年瓣膜性心臟病、肺部感染發(fā)生率間有差異。提示合并癥可能會(huì)增加老年冠心病患者的衰弱風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注合并上述疾病的老年冠心病患者，以提高對老年冠心病衰弱患者的早期篩查和干預(yù)。另外，本研究結(jié)果還顯示，不同衰弱情況患者IL-6、CRP、FIB、BNP、UA、Scr、Cys C、ALB、Hb、WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)間有差異。

為進(jìn)一步明確老年冠心病患者處于衰弱期的影響因素，本研究對上述3組間比較有差異的指標(biāo)進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：年齡及合并腫瘤、COPD較其他合并癥對患者處于衰弱期的影響更大；IL-6、BNP、UA、Scr、ALB、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)也是老年冠心病患者處于衰弱期的影響因素，可作為進(jìn)一步評估衰弱的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，為衰弱的診斷提供實(shí)驗(yàn)室理論依據(jù)。多種亞臨床和共病可以促使多個(gè)系統(tǒng)生理儲(chǔ)備的加速下降，導(dǎo)致年齡相關(guān)的體內(nèi)平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致衰弱。本研究結(jié)果再次證明了隨著年齡的增長，衰弱的比例處于上升狀態(tài)，而合并其他疾病可加速衰老，從而降低機(jī)體對應(yīng)激反應(yīng)的適應(yīng)性。本研究在深入分析合并癥種類對老年冠心病患者衰弱的影響中了解到，腫瘤、COPD的作用不容小覷，在冠心病老年患者發(fā)展至衰弱的狀態(tài)過程中起到了一定作用。就老年人這一特殊群體及其特殊臨床特點(diǎn)而言，臨床應(yīng)清楚不是所有共病的老年人一定會(huì)出現(xiàn)衰弱，身體衰弱具有一般通用的處理原則和相對系統(tǒng)性的治療方案，而共病多側(cè)重單個(gè)疾病的處理。關(guān)于二者，本研究認(rèn)為，衰弱提供了一個(gè)很好的契入點(diǎn)，提供了一個(gè)更加科學(xué)性的方法去衡量機(jī)體的整體儲(chǔ)備功能狀態(tài)，這也體現(xiàn)了對衰弱進(jìn)行評估的重要性。目前，對于各種合并癥對老年人衰弱狀態(tài)的影響尚無確切定論，因?yàn)槔夏晁ト鹾喜⑵渌膊〉难芯吭谖覈巳褐械难芯可刑幱诔跫夒A段，缺少大規(guī)模針對我國人群的衰弱流行病學(xué)患病率和發(fā)病率研究，也未構(gòu)建針對我國人群體質(zhì)的衰弱評分或診斷模型，這也是本研究的探討目的及局限性所在。

既往研究結(jié)果顯示，在冠心病和衰弱患者體內(nèi)，均有低水平的炎性反應(yīng)，如超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、IL-6、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等[10-13]，這與本研究結(jié)果一致。有趣的是，本研究中發(fā)現(xiàn)不同衰弱情況患者的FIB間有差異，這可能與衰弱綜合征患者的凝血途徑激活，導(dǎo)致FIB、凝血因子Ⅷ和D-二聚體水平變化有關(guān)[14-15]。另外，本研究結(jié)果顯示，不同衰弱情況患者的營養(yǎng)指標(biāo)ALB、Hb間有差異，與既往研究結(jié)果一致[6，16]。提示衰弱與營養(yǎng)不良互為因果[17-18]，也有研究認(rèn)為營養(yǎng)不良可作為未來對衰弱進(jìn)行干預(yù)性研究的靶點(diǎn)[19]。本研究結(jié)果還顯示，不同衰弱情況患者的BNP間有差異，且相對于非衰弱期、衰弱前期，BNP是患者處于衰弱期的影響因素，但目前對于BNP與衰弱的具體機(jī)制尚缺乏大量研究的證實(shí)，因此對于老年人定期檢測BNP十分必要。既往研究結(jié)果證實(shí)，在導(dǎo)致老年衰弱綜合征的病理機(jī)制中，腎源性激素變化起著相當(dāng)重要的作用[20]。鑒于激素指標(biāo)收集較為困難，結(jié)合本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果，亦能提示腎源性損害指標(biāo)的UA、Scr、Cys C等指標(biāo)與老年衰弱綜合征存在著一定聯(lián)系，但該結(jié)論尚有待大量臨床基礎(chǔ)研究的進(jìn)一步證實(shí)。

目前，精準(zhǔn)醫(yī)療方興未艾。早期對衰弱進(jìn)行篩查、干預(yù)，幫助和早期發(fā)現(xiàn)老年人衰弱狀態(tài)具有積極意義。本研究結(jié)果提示，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)或可作為老年人衰弱的評估指標(biāo)，這可以為制定衰弱診斷模型提供理論依據(jù)，同時(shí)也有助于為患者做出個(gè)體化的診療決策。

作者貢獻(xiàn)：曾朝霞參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文、論文英文修訂；梁杰參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Associated Factors for the Identification of Frailty Syndrome in Coronary Heart Disease in the Elderly

ZENGZhao-xia,LIANGJie*

CadreWard,No.2VIPWard,GeneralMedicineDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China

*Correspondingauthor:LIANGJie,Chiefphysician,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail：liangjie1560@163.com

Objective To investigate the associated factors for the identification of frailty syndrome in coronary heart disease(CHD) in the elderly,so as to provide a reference for the construction of a frailty model to develop diagnostic criteria for frailty in China.Methods The enrolled participants were 365 hospitalized elderly patients with CHD who

treatment in Cardiovascular Department,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from December 1,2015 to May 30,2016.Based on the frailty status assessed by the Fried Frailty Phenotype,the participants were divided into nonfrail group(n=251),prefrail group(n=66) and frail group(n=48).The comparison of clinical data was made between the groups.Multivariate Logistic regression analysis was performed to investigate the associated factors for the identification of frailty syndrome in the participants.Results The three groups differed significantly in terms of age,BMI,proportion of patients with specific markers of severe CHD,ratios of patients with concomitant disorders such as diabetes,chronic obstructive pulmonary disease(COPD),congestive heart failure,chronic renal insufficiency,tumor,Alzheimer′s disease,hyperuricemia,arrhythmia,valvular heart disease in the elderly,and pulmonary infection(allP<0.05).Notable differences were found between the groups in the levels of serum interleukin-6(IL-6),C-reactive protein(CRP),fibrinogen(FIB),brain natriuretic peptide(BNP),uric acid(UA),serum creatinine(Scr),Cystatin C(Cys C),albumin(ALB),hemoglobin(Hb),white blood count(WBC) and neutrophil count(allP<0.05).Results of multivariate Logistic regression analysis showed that,age,concomitant tumor,levels of BNP,BNP，UA,Scr,ALB and neutrophil count were significantly associated with the identification of frailty syndrome in participants in prefrail group and frail group(P<0.05);concomitant COPD,concomitant tumor,levels of IL-6,UA,Scr and ALB were substantially associated with the identification of frailty syndrome in participants in nonfrail group and frail group(P<0.05).Conclusion Age,concomitant disorders such as COPD and tumor,levels of IL-6,BNP,UA,Scr,ALB and neutrophil count are significantly associated with the identification of frailty syndrome in elderly patients with CHD,which can be referred to in the construction of a frailty model to develop diagnostic criteria for frailty as well as making relevant personalized diagnosis and treatment decisions.

Coronary disease;Frailty syndrome;Root cause analysis;Aged

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2016D01C303)

R 541.4 R 151

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.19.011

2017-02-04；

2017-05-26)

830054 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部病房綜合內(nèi)科VIP(二)病區(qū)

*通信作者：梁杰，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師；E-mail：liangjie1560@163.com