許峻銘，唐野

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淺析醫(yī)藥分開改革的前世今生

許峻銘，唐野

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2017年3月22日開始，北京市人民政府印發(fā)《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》，4月8日開始所有在京公立醫(yī)療機構(gòu)都實施醫(yī)藥分開綜合改革，而基本醫(yī)療保險定點的社會辦醫(yī)療機構(gòu)也可以自愿申請加入此次改革，目前參加改革的醫(yī)療機構(gòu)已達(dá)3600多家。

醫(yī)藥分開；醫(yī)療改革

一、什么是醫(yī)藥分開

我們通常習(xí)慣認(rèn)為看病和買藥是一回事，通常去醫(yī)院看病的流程也是掛號看病等醫(yī)生開方子然后到一樓付費買藥，整個過程一氣呵成。但實際上，醫(yī)生的主要職責(zé)在于診斷，而配藥處方是藥師的工作，一般高校當(dāng)中醫(yī)學(xué)院和藥學(xué)院也都是分開的兩個獨立的學(xué)院，二者本來邊際是很明顯的。

然而早在五十年代，由于國家經(jīng)費不足以支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，以藥品加成為經(jīng)濟補償機制就此誕生。而醫(yī)院要加高于禁藥成本這部分利潤空間，其實有一部分就是醫(yī)生的收入來源，基于此，醫(yī)生肯定是有多開藥的動力。從藥廠進(jìn)入醫(yī)院出售的流通環(huán)節(jié)，藥品的利潤空間可能有70%，這段差價中醫(yī)院、藥廠、包括配送都要分一部分，至于分多分少完全取決于各方議價能力。

然而改革開放發(fā)展到今天，藥品的價格過高也成為了問題，加上老百姓常常抱怨看病難，吃藥貴，背后體現(xiàn)的也是醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)上的不合理，這就對我國的醫(yī)療事業(yè)改革提出了要求。

二、此次改革目的

這次北京醫(yī)藥分開綜合改革思路目的是破除以藥補醫(yī)機制，也是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。其實，早在1997年國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，最早提出實行醫(yī)藥分開核算、分別管理。但由于“路徑依賴”和牽扯多方利益，總是雷聲大雨點小。

此次改革內(nèi)容：

第一，是醫(yī)藥分開牽扯到的收費改革，簡單說就是“三取消一增設(shè)”：取消藥品加成（不含中藥飲片，畢竟這玩意兒很難工廠流水線作業(yè)）、掛號費、診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費。其中新設(shè)醫(yī)事服務(wù)費目的是體現(xiàn)不同級別醫(yī)院、不同水平醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，推動分級診療，下面會詳細(xì)談到。

第二，規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)項目，實施有升有降的調(diào)整。這次北京調(diào)整的項目多達(dá)435個，降的CT、核磁等大型檢查設(shè)備項目價格，升的是中醫(yī)、護理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的項目價格。簡單說，冷冰冰的機械類硬件服務(wù)都降價了，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員水平的軟件服務(wù)都升了，目的是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第三是實施藥品陽光采購，納入陽光采購的藥品在政府搭建的網(wǎng)上平臺采購，做到同種同廠家的藥品保證質(zhì)量不變的同事價格處于較低水平。在北京市政府牽頭下陽光采購平臺已經(jīng)搭建好，按照目前的情況已經(jīng)有7000多家藥品上線，完全參考“電商模式”，這種集體“團購”方式使藥價比之前低兩成左右。而且患者可以通過陽光采購平臺查詢藥物價格，保證醫(yī)院不漫天開價。不僅如此，納入陽光采購平臺的藥品也需要定期抽檢，全程跟蹤，一旦發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題也會“一票否決”踢出供應(yīng)商名錄。

三、取消“藥品加成”優(yōu)化醫(yī)療資源

簡單來說，就是醫(yī)院從藥廠采購的藥品進(jìn)價等于醫(yī)藥賣給患者的出價，這就使得醫(yī)院僅扮演了藥品中轉(zhuǎn)窗口的角色。這樣做的結(jié)果在于：從消費者角度，能夠更買到價格更合理的藥品，從醫(yī)生的角度，多開藥開高價藥的做法已經(jīng)不再鼓勵，更多的是考驗其醫(yī)術(shù)水平，從整個醫(yī)藥結(jié)構(gòu)來看，隨著醫(yī)院不再以藥品出售為收入來源，未來零售藥店也許會有更多機會。

過去普通掛號費也就幾塊錢，專家號也就是十幾塊，而這次北京醫(yī)改后醫(yī)事服務(wù)費的價格如下：橫向看，不同級別醫(yī)院收費不一樣，這是要保證三級醫(yī)院分流一部分普通病患，收費一項就重新調(diào)整患者成本預(yù)期。而三級醫(yī)院更多的社會責(zé)任是解決疑難雜癥?？v向看，同級別醫(yī)院不同醫(yī)師的收費標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，這也是便于梯度管理，讓患者理性選擇適合自己的醫(yī)師。

四、藥劑科從利潤中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?/h2>

回歸最基礎(chǔ)的公式：利潤=收入-成本。過去藥品占了醫(yī)院收入的大部分，進(jìn)來的藥品，高價賣出去肯定是有利可圖，簡而言之：收入越大，利潤越多。但現(xiàn)在要求藥品“零加成”，怎么進(jìn)來怎么出去，醫(yī)院已經(jīng)無法通過賣藥掙錢，醫(yī)事服務(wù)費和各項醫(yī)療項目費決定了醫(yī)院收入的天花板，在收入既定的情況下，成本越小，利潤越多。就全靠醫(yī)生以最快最有效的方法解決患者的疾病，只有這樣才能控制成本。

總結(jié)一下，這次北京醫(yī)改主要是總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，按照“患者負(fù)擔(dān)總體不增加”的原則，醫(yī)護人員勞務(wù)項目價格上漲，大型檢查及藥品費用下降，患者總體費用水平保持平衡。更多的并不是看病費用是否更便宜，而是是否更合理。

五、結(jié)語

醫(yī)改的目的，關(guān)鍵在于解決醫(yī)生的待遇問題。大多數(shù)國家，醫(yī)生是具有神圣地位的職業(yè)，是與死神對抗的一線人員，而且成為一個醫(yī)生的機會成本真的是很高，不少醫(yī)生從念書到畢業(yè)，本碩博連讀花去了八九年光陰不說，還要經(jīng)歷長期的見習(xí)期才能真正的上手術(shù)臺，而近些年醫(yī)患關(guān)系的矛盾又頻有發(fā)生，應(yīng)有的社會地位不見，付出的代價有太大，當(dāng)付出與收獲不成正比的時候，必然會滋生有能力的人會變相尋租，沒能力的人會消極怠工。只有在陽光下提高醫(yī)生的待遇和起碼的尊重，才能為醫(yī)改的落地鋪平道路。

[1]《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》