齊欣

心包壓塞是由于液體積聚于心包腔內(nèi),心包腔內(nèi)壓力升高使心臟受壓,阻止了血液正常回流的一種威脅生命的臨床情況。超聲心動(dòng)圖(UCG)在心包壓塞的診斷治療中起到重要的作用,是心包壓塞首選的檢查方法,本文就心包壓塞的病生理及超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)做一簡(jiǎn)要概述。

一、心包的正常結(jié)構(gòu)

正常的心包是一個(gè)纖維彈性囊,包裹在心臟外面,內(nèi)含薄層液體。正常心包有兩層結(jié)構(gòu),內(nèi)層為漿膜心包,外層為纖維心包。漿膜心包又可分為臟層和壁層。臟層覆于心肌的外面,又稱為心外膜,壁層在臟層的外圍。臟層與壁層在出入心的大血管根部相移行,兩層之間的腔隙稱為心包腔,內(nèi)含有少量漿液,起潤(rùn)滑作用,可減少心在搏動(dòng)時(shí)的摩擦。正常心包腔內(nèi)的液體一般不超過50 ml,主要分布于房室溝和室間溝。纖維心包又稱心包纖維層,是一纖維結(jié)締組織囊,貼于漿膜心包壁層的外面,向上與出入心的大血管外膜相移行,向下與隔的中心腱緊密相連。纖維心包伸縮性小,較堅(jiān)韌。見圖1。

圖1 心包示意圖

心包的作用之一是維持心臟的容量,這與心包的機(jī)械特性有關(guān)。壁層心包具有類似橡膠樣的抗拉強(qiáng)度,在低張力情況下彈性很強(qiáng),張力增大時(shí),突然變硬以防止心臟進(jìn)一步的擴(kuò)張。

二維(2D) 超聲心動(dòng)圖上也常見到心包脂肪。脂肪最常積聚在室間溝和房室溝中,以及右心室游離壁上。這種正常但個(gè)體間差異很大的表現(xiàn)最常在胸骨旁長(zhǎng)軸切面和劍突下切面見于心臟前方。將其識(shí)別為脂肪的最佳線索是其在后壁缺失、心包運(yùn)動(dòng)正常以及在心包腔內(nèi)呈低密度回聲(常見為斑點(diǎn))。

心包的斷面是薄層線樣的結(jié)構(gòu),超聲心動(dòng)圖圖像一般不能直接顯示,而是表現(xiàn)為與肺組織相鄰的明亮的線狀高回聲。 如果心包的任何一層增厚>5 mm,超聲心動(dòng)圖就很容易看見了。通常情況下,只有收縮期才能見到心包內(nèi)的液體,如果整個(gè)心動(dòng)周期都有無回聲的液性暗區(qū),提示心包內(nèi)液體增多。

當(dāng)通過實(shí)時(shí)2D超聲心動(dòng)圖探查心包時(shí),辨別心包內(nèi)心臟的運(yùn)動(dòng)是很重要的。正常情況下,心外膜包繞的心臟在壁層心包內(nèi)運(yùn)動(dòng)和扭轉(zhuǎn)。在短軸切面中,運(yùn)動(dòng)是由于心臟在收縮期時(shí)扭轉(zhuǎn)形成的;在心尖四腔切面上,運(yùn)動(dòng)是由于扭轉(zhuǎn)和縱向心肌縮短形成的。劍突下四腔切面在探測(cè)兩層心包之間的運(yùn)動(dòng)方面特別有用。當(dāng)心包炎性反應(yīng)和/或瘢痕導(dǎo)致兩層心包粘連時(shí),心臟正常的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)將受損或消失。

二、心包壓塞的生理學(xué)

心包壓塞的主要異常是心包腔壓力增高所致的心臟受到壓迫。心包具有一定程度的彈性,但是一旦達(dá)到彈性極限,心臟必須與心包內(nèi)液體競(jìng)爭(zhēng)固定的心包內(nèi)容積。隨著心包壓塞的進(jìn)展,心腔變得越來越小,心腔舒張順應(yīng)性下降。這種受限的心臟充盈導(dǎo)致下列后果:(1)全身靜脈回流進(jìn)行性變化。當(dāng)心包填塞非常嚴(yán)重時(shí),將會(huì)出現(xiàn)靜脈回流總量下降、心腔縮小以及心輸出量和血壓下降。(2)右心房游離壁為柔軟菲薄的結(jié)構(gòu),心包內(nèi)壓大于右心房收縮壓時(shí),可出現(xiàn)右心房游離壁塌陷。右心房游離壁塌陷持續(xù)時(shí)間>1/3收縮期是診斷心臟壓塞的可靠指標(biāo)之一。心包內(nèi)壓大于右心室舒張壓,可出現(xiàn)右心室舒張期塌陷。(3)心臟壓塞時(shí)心腔內(nèi)血流變化隨呼吸時(shí)相改變顯著,心室腔大小也隨之改變。吸氣時(shí)胸內(nèi)壓的降低通過心包傳輸至右心和肺血管。吸氣時(shí),全身靜脈回流至右心的回流量增加,而肺靜脈回流至左心的回流量減少。心臟壓塞時(shí)增大的心包壓限制了雙側(cè)心室的擴(kuò)張,吸氣時(shí)靜脈回流增加右心室增大,而增大的右心室通過室間隔壓迫左心室導(dǎo)致左心室腔減小;而呼氣時(shí)左心室血流增加左心室增大,相應(yīng)右心室腔血流減少室腔變小。依據(jù)心臟壓塞時(shí)心腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)呼吸相的特征性變化,多普勒超聲心動(dòng)圖可敏感地檢測(cè)到心臟壓塞時(shí)的多普勒參數(shù)改變。正常人三尖瓣血流吸氣時(shí)輕度增加(<17%)、二尖瓣血流吸氣時(shí)稍為減少(<10%)。心臟壓塞時(shí),左側(cè)和右側(cè)心腔內(nèi)血流流速呼吸相改變顯著。

急性出血時(shí)血液較快進(jìn)入相對(duì)僵硬的心包內(nèi),心包內(nèi)壓力的初始小幅增加之后幾乎呈垂直上升,可迅速導(dǎo)致心包填塞。 而心包積液的慢性積聚可使心包順應(yīng)性逐漸增加,心包內(nèi)壓力增加較緩慢,直至達(dá)到臨界點(diǎn),此時(shí)可以見到心包內(nèi)壓力幾乎呈垂直上升,在這種情況下,直到心包液已積聚2 L或以上,心包填塞才可能發(fā)生。無論急性還是慢性心包壓塞,一旦心包不再能伸展,僅需要非常少量的積液即可導(dǎo)致心包填塞。此時(shí),心包壓塞心包穿刺時(shí)最初引流出的心包液可使心包內(nèi)壓力最大幅度減小。所以,心包壓塞可以是大量心包積液緩慢增加時(shí)逐漸出現(xiàn),也可由少量積液急性增加所致,心包積液量的多少不一定預(yù)示心包壓塞的發(fā)生,快速發(fā)生的心包積液量雖然不多但常常有心包壓塞的表現(xiàn)。

三、心包壓塞的典型超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

懷疑心包壓塞時(shí),必須立即行UCG檢查。無論心包積液量的多少,心臟壓塞都可能是致命的。因此,最重要的超聲表現(xiàn)包括:心包積液,下腔靜脈、肝靜脈擴(kuò)張(預(yù)示體靜脈壓升高),收縮末期和舒張末期左心室減小,每博量和心輸出量減少。對(duì)于大多數(shù)病例,其他”經(jīng)典”的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)包括:當(dāng)心包腔壓力超過心腔內(nèi)壓力時(shí)右心室舒張期塌陷,室間隔吸氣時(shí)向左心室突出,以及多普勒血流速度隨呼吸變化。

M型以及2D超聲心動(dòng)圖的表現(xiàn):標(biāo)準(zhǔn)切面的超聲心動(dòng)圖顯示心包積液量的大小,范圍,以及是否有血栓。心包壓塞時(shí)常伴有中到大量的心包積液,短軸切面顯示心臟受壓以及充盈受限。收縮末期和舒張末期左心室減小,心肌雖然質(zhì)量沒有變化,常貌似肥厚。吸氣時(shí)右心室舒張期擴(kuò)張,而左心室舒張期變小,呼氣時(shí)則相反。見圖2。2D超聲的另外一個(gè)重要的壓塞征象是下腔靜脈充盈,大約90%以上的患者都會(huì)出現(xiàn)。下腔靜脈內(nèi)徑>21 mm,吸氣時(shí)內(nèi)徑變小,變化率<50%提示心包腔內(nèi)壓力升高導(dǎo)致右心壓力升高和體靜脈壓升高。見圖3。如果下腔靜脈顯示有困難,肝靜脈擴(kuò)張也是體靜脈壓升高的標(biāo)志。雖然下腔靜脈擴(kuò)張是心包壓塞的敏感指標(biāo),但是在沒有心包積液的很多其他疾病,也可見到下腔靜脈擴(kuò)張。

注:右心室吸氣(insp)時(shí)擴(kuò)大,左心室減小,呼氣時(shí)(exp)相反圖2 M型超聲顯示心包積液(PEff)和心包壓塞

注:IVC擴(kuò)張(2.5 cm),M型顯示吸氣(insp)時(shí)IVC變化率<50%,注意肝靜脈HV擴(kuò)張圖3 心包壓塞患者下腔靜脈(IVC)隨呼吸周期的變化

2D超聲心動(dòng)圖顯示的舒張期右心房和右心室塌陷是心包壓塞的常見表現(xiàn),對(duì)低壓心包壓塞的診斷非常重要,特別是當(dāng)下腔靜脈表現(xiàn)不明顯時(shí)。當(dāng)心腔內(nèi)壓力達(dá)到最低值,一過性低于心包腔內(nèi)壓力時(shí),出現(xiàn)舒張期右心室右心房塌陷。心房塌陷開始于R波的頂點(diǎn),心室塌陷開始于T波結(jié)束時(shí)的舒張?jiān)缙凇Ｒ妶D4。心室收縮過程中,右心房持續(xù)塌陷直到心房開始充盈,心房的壓力高于心包腔內(nèi)壓力。右心房塌陷持續(xù)時(shí)間>1/3心動(dòng)周期是診斷心臟壓塞的可靠指標(biāo)之一,敏感性和特異性幾乎可達(dá)100%。右心室舒張期塌陷在心包腔內(nèi)壓中度升高時(shí)即可出現(xiàn),此時(shí),心輸出量下降大約20%,血壓還沒有明顯變化。開始,右心室塌陷僅見于吸氣相,當(dāng)心包壓塞嚴(yán)重時(shí),整個(gè)呼吸周期均可見到。見圖5。

顯示右心房和右心室凹陷或“塌陷”(小箭頭顯示)。右心房和右心室凹陷均發(fā)生于舒張期,此時(shí)心腔內(nèi)壓力很低,一過性低于心包腔內(nèi)壓力。如箭頭顯示,心房舒張和凹陷發(fā)生于心電圖QRS波頂點(diǎn)附近,而心室凹陷發(fā)生于舒張?jiān)缙凇?/p>

圖4 心包壓塞患者2D超聲心動(dòng)圖劍突下切面; LA:左心房,RA:右心房,LV:左心室,RV:右心室

圖5 RV chamber:右心室腔; 心包積液和心包壓塞患者2D超聲心動(dòng)圖劍突下切面

右心室游離壁(Fr-Wall)M型超聲曲線,顯示右心室凹陷或“塌陷”(dC)的時(shí)相。正常情況下,在收縮期(Sys),右心室收縮,室壁向內(nèi)運(yùn)動(dòng),但是,心包壓塞時(shí),在收縮末期(心電圖的細(xì)箭頭),右心室舒張,心腔內(nèi)壓力下降低于心包腔內(nèi)壓力,導(dǎo)致舒張?jiān)缙谟倚氖宜?dC)。隨后,隨著右心室開始充盈,心腔內(nèi)壓力升高,右心室游離壁向壁心包運(yùn)動(dòng),心房收縮后心室腔達(dá)到最大。

沒有任何心腔壁的塌陷,90%以上的幾率沒有心包壓塞。注意一些臨床疾病可能影響右心腔內(nèi)的壓力,導(dǎo)致右心腔內(nèi)的壓力升高或降低,影響右心室壁塌陷的判定。

隨呼吸變化的室間隔擺動(dòng)是心包壓塞的另外一個(gè)常見表現(xiàn)。吸氣時(shí),右心室內(nèi)徑增大,左心室內(nèi)徑減小,室間隔向左室游離壁運(yùn)動(dòng)。正常情況下,左心室充盈在吸氣時(shí)下降很小(<5%),但是在心包壓塞時(shí)下降不正常,導(dǎo)致出現(xiàn)每博量下降和奇脈,這些現(xiàn)象是由于心包壓塞時(shí)室間隔的擺動(dòng),一側(cè)心腔充盈的增加伴隨另外一側(cè)心室充盈的減少。見圖6。

注:吸氣時(shí)(左側(cè)圖)室間隔偏向左心室,呼氣時(shí)(右側(cè)圖),室間隔偏向右心室圖6 室間隔擺動(dòng)示意圖

多普勒血流的變化也是心包壓塞的重要表現(xiàn)。心包壓塞時(shí)跨三尖瓣血流和肺動(dòng)脈瓣血流在吸氣時(shí)增加,二尖瓣和主動(dòng)脈瓣血流在吸氣時(shí)減小。見圖7～10。正常情況下,二尖瓣E峰峰值大約有5%的變化,等容舒張時(shí)間的變化很小。心包壓塞時(shí),二尖瓣血流頻譜的變化很大,伴隨著等容舒張時(shí)間的變化,同時(shí)肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈流速隨呼吸的變化伴隨著射血時(shí)間的變化。二尖瓣和三尖瓣流速在吸氣后和呼氣后第一次心跳的變化最大。見圖8。有研究顯示,二尖瓣血流頻譜E峰在吸氣時(shí)減少>30%有診斷意義。脈沖波多普勒和連續(xù)波多普勒檢測(cè)的二尖瓣血流頻譜均有此變化。

圖7 心包壓塞患者二尖瓣脈沖多普勒血流頻譜

峰值速度和速度時(shí)間積分都很低,提示心輸出量減低。二尖瓣血流頻譜E峰隨呼吸變化增大,吸氣時(shí)(insp)的第一次心跳E峰最低,呼氣后(exp)第一次心跳E峰最高,吸氣和呼氣之間的心跳E峰值在兩者之間。從呼氣到吸氣,二尖瓣E峰速度下降超過30%,是典型的心包壓塞表現(xiàn)。注意二尖瓣血流隨呼吸變化率的計(jì)算方法為:(呼氣峰值速度-吸氣峰值速度)/呼氣峰值速度。PW檢測(cè)的肝靜脈血流速度對(duì)于判斷心包積液的情況有重要的意義。肝靜脈血流頻譜正常為雙相波,收縮期速度高于舒張期流速,可伴有心房逆向波和收縮末期靜脈逆向波。吸氣時(shí),收縮期速度和舒張期速度均增高,當(dāng)心腔壓力升高時(shí),心臟充盈受阻,前向血流速度減慢,可由50 cm/s減至20～40 cm/s,并且以收縮期血流為主。見圖8。中度心包壓塞時(shí),舒張期血流接近消失,但還有吸氣時(shí)增強(qiáng),心包壓塞更重時(shí),收縮期前向血流可見,舒張期血流完全消失。當(dāng)只能在吸氣相觀察到肝靜脈血流時(shí),說明體靜脈壓和心包腔內(nèi)壓相等,患者危在旦夕。

心包壓塞時(shí)肝靜脈PW血流頻譜在呼氣時(shí)也有變化,呼氣的第一次心跳,或者是舒張期流速下降,或者是顯示逆流波。見圖11。

圖8 心包壓塞患者三尖瓣脈沖多普勒血流頻譜

峰值速度和速度時(shí)間積分都很低,提示心輸出量減低。血流頻譜E峰與正常(白點(diǎn))比較隨呼吸變化增大,吸氣時(shí)(insp)的第一次心跳的E峰最高,呼氣后(exp)第一次心跳的E峰最低,與圖七顯示的二尖瓣血流頻譜隨呼吸的變化正好相反。注意三尖瓣血流隨呼吸變化率的計(jì)算方法為:(呼氣峰值速度-吸氣峰值速度)/呼氣峰值速度。

圖9 心包壓塞并有奇脈患者的左室流出道脈沖多普勒血流頻譜

吸氣(insp)時(shí),左室流出道峰值速度和射血時(shí)間下降,呼氣(exp)時(shí)則相反。注意第2個(gè)呼吸周期有1次心跳的值處于中間位(星號(hào)處),這次心跳既不是吸氣時(shí)的第一次心跳也不是呼氣時(shí)的第一次心跳,說明心跳和呼吸周期之間存在動(dòng)態(tài)的變化。呼吸引起左室充盈壓的改變導(dǎo)致左室流出道血流速度的變化。

圖10 心包壓塞患者肝靜脈脈沖多普勒血流頻譜

基線以下的血流頻譜表示進(jìn)入心臟的血流,基線以上的頻譜表示逆流。與正常前向血流比較,心包壓塞患者的血流速度顯著降低,反映了心臟充盈減少。當(dāng)屏住呼吸時(shí),只有心室收縮(S)才可見到前向血流,吸氣(insp)時(shí),收縮期血流占主導(dǎo),也可見到舒張期血流(D)。在呼氣(exp)后第一次心跳,有1次舒張期的逆流(箭頭),這次逆流和三尖瓣血流最小值的時(shí)間是同時(shí)發(fā)生的。美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)心包疾病指南中心包壓塞的超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)主要有:(1)心包積液,每博量減低,心輸出量減低,中心靜脈壓升高,結(jié)合心腔塌陷,典型的多普勒變化可以診斷心包壓塞;(2)左心室變小,好像左心室肥厚;(3)下腔靜脈和肝靜脈擴(kuò)張;(4)心腔塌陷;(5)心腔大小隨呼吸變化(吸氣時(shí)右心室擴(kuò)張,左心室變小);(6)跨瓣血流速度隨呼吸變化(吸氣時(shí)三尖瓣肺動(dòng)脈瓣增加,二尖瓣主動(dòng)脈瓣減小)以及吸氣時(shí)等容舒張時(shí)間增加。二尖瓣和三尖瓣血流隨呼吸的變化率的計(jì)算方法為:(呼氣后最大速度-吸氣后最大速度)/呼氣后最大速度。二尖瓣E峰在吸氣后第一次心跳和呼氣后第一次心跳的變化率通常>30%。呼氣后第一次心跳三尖瓣血流下降最明顯,變化率>60%(計(jì)算出的為負(fù)值),同時(shí)有肝靜脈心房逆流波的出現(xiàn);(7)肝靜脈血流速度減低,呼氣時(shí)肝靜脈舒張期血流速度減低、逆轉(zhuǎn)波出現(xiàn);(8)注意如果只有二三尖瓣血流頻譜隨呼吸的變化而沒有其他表現(xiàn),不能夠診斷心包壓塞,同時(shí)要注意區(qū)分心包壓塞和慢性阻塞性肺病的頻譜變化與呼吸的關(guān)系。

心包壓塞是心臟科急癥,隨時(shí)有威脅患者生命的可能。臨床上一旦懷疑心包壓塞,需要立即行超聲心動(dòng)圖檢查,熟練掌握心包壓塞的超聲表現(xiàn),及時(shí)作出心包壓塞的診斷具有非常重要的意義。

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一、超聲心動(dòng)圖是如何判斷心包積液量的？

一般來說,超聲心動(dòng)圖診斷心包積液準(zhǔn)確性幾近100%,心包積液在超聲心動(dòng)圖上主要表現(xiàn)為心包腔內(nèi)的無回聲液性暗區(qū)。通過超聲心動(dòng)圖測(cè)量可初步判斷心包積液的量的情況及心包積液的分布情況。超聲心動(dòng)圖測(cè)量積液的方法是通過胸骨旁長(zhǎng)軸短軸、四腔、劍突下等切面,垂直心室壁測(cè)量舒張期積液的厚度。多個(gè)二維切面探及的均勻分布的心包積液可以提高預(yù)測(cè)積液量的準(zhǔn)確性,少量和極大量心包積液分布可能不均勻。正常心包腔內(nèi)的液體一般不超過50 ml,主要分布于房室溝和室間溝。當(dāng)心包腔的液體超過此量時(shí),診斷心包積液。

心包積液量的分類是人為設(shè)定的,少量積液通常為50～100 ml,中量積液為100～500 ml,大量積液為500 ml以上。微量心包積液只在收縮期才可見到液性暗區(qū),少量積液液性暗區(qū)的厚度<10 mm,中量10～20 mm,大量>20 mm,以及極大量>25 mm。

超聲心動(dòng)圖測(cè)量出的積液的厚度與積液量的判斷有一定的相關(guān)性,一般情況下:(1)微量心包積液,通常沒有血液動(dòng)力學(xué)意義,只在收縮期可見到液性暗區(qū)。(2)少量心包積液:收縮期和舒張期均可見到液性暗區(qū),通常超過50 ml心包積液。如果有<1 cm液性暗區(qū),大約50～300 ml積液。(3)如果心包腔有 1～2 cm液性暗區(qū),大約有300～500 ml積液。(4)如果心包腔有>2 cm液性暗區(qū),通常超過700 ml積液。(5)心臟擺動(dòng):通常為大量心包積液,心臟在積液中涌動(dòng),常發(fā)生心包壓塞,心動(dòng)圖表現(xiàn)電交替。如圖1:胸骨旁長(zhǎng)軸(LAX)和短軸(SAX)顯示的微量(TrivialT)、少量(Small)、中量(Moderate)大量(Large)心包積液示意圖(箭頭所指為心包積液)

圖1 胸骨旁長(zhǎng)軸(LAX)和短軸(SAX)顯示的微量(TrivialT)、少量(Small)、中量(Moderate)大量(Large)心包積液示意圖(箭頭所指為心包積液)

二、2017年美國(guó)心力衰竭指南有關(guān)血漿利鈉肽(NT-ProBNP或BNP)有哪些重要的更新？

2017年5月美國(guó)心臟病學(xué)院ACC,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)AHA,美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)HFSA聯(lián)合發(fā)表了心力衰竭管理指南,這部指南是在2013年心力衰竭指南的基礎(chǔ)上,對(duì)心力衰竭相關(guān)的生物標(biāo)志物、新型藥物、重要合并癥處理以及心力衰竭預(yù)防等部分進(jìn)行了更新。其中有關(guān) NT-ProBNP或BNP部分的更新要點(diǎn)如下:(1)預(yù)防:研究表明,應(yīng)用NT-ProBNP或BNP進(jìn)行篩查,并進(jìn)行早期干預(yù)可預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。指南推薦對(duì)可能發(fā)生心力衰竭的患者使用NT-ProBNP或BNP進(jìn)行早期篩查(Ⅱa,B-R),然后接受專業(yè)團(tuán)隊(duì)管理,進(jìn)行指南推薦的管理和治療(GDMT),實(shí)行早期干預(yù),可預(yù)防左室功能障礙(收縮性或舒張性)或新發(fā)心力衰竭。

(2)診斷:對(duì)呼吸困難患者測(cè)量NT-ProBNP或BNP,以診斷或排除心力衰竭(I,A)。

(3)預(yù)后或額外風(fēng)險(xiǎn)分層:慢性心力衰竭患者測(cè)量NT-ProBNP或BNP來明確預(yù)后或疾病的嚴(yán)重程度(I,A);急性失代償性心力衰竭患者測(cè)量入院時(shí)基線NT-ProBNP或BNP和/或心臟肌鈣蛋白以明確預(yù)后(I,A);心力衰竭患者出院前NT-ProBNP或BNP水平有助于判斷出院后患者預(yù)后。(Ⅱa,B-NR);慢性心力衰竭患者接受其他生物標(biāo)志物(例如心肌損傷或纖維化生物標(biāo)志物)進(jìn)行額外的風(fēng)險(xiǎn)分層(Ⅱa,B-NR)。

齊欣.心包壓塞的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)[J/CD].中華心臟與心律電子雜志，2017,5(3)：129-134.