陶軍秀 郭明星 李曉東 高小蓮 吳輝坤 周 瓊

(湖北省中醫(yī)院肝病科，湖北 武漢 430061；湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074)

臨 床 研 究

研究型門(mén)診慢性乙型病毒性肝炎健康管理模式的探索與實(shí)踐※

陶軍秀 郭明星1李曉東△高小蓮2吳輝坤 周 瓊

(湖北省中醫(yī)院肝病科，湖北 武漢 430061；湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074)

介紹研究型門(mén)診慢性乙型病毒性肝炎(以下簡(jiǎn)稱乙肝)健康管理系統(tǒng)的基本構(gòu)成和實(shí)踐，將中醫(yī)“治未病”思想引入慢性乙肝健康管理之中，用于慢性乙肝的防治，可起到“未病先防，既病防變，病后防復(fù)”的作用。研究顯示基于研究型門(mén)診的慢性乙肝健康管理服務(wù)模式具有減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用，取得了一定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣應(yīng)用。

肝炎，乙型；病例管理；未病

我國(guó)是慢性乙型病毒性肝炎(以下簡(jiǎn)稱乙肝)高發(fā)區(qū)，其流行性廣，易防難治，是我國(guó)目前面臨的最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，也是衛(wèi)生管理領(lǐng)域的重要課題之一。2014年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)對(duì)全國(guó)1～29歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1～4歲、5～14歲和15～29歲人群乙肝表面抗原(HBsAg)檢出率分別為0.32%、0.94%和4.38%[1]。因此，傳染病專家強(qiáng)調(diào)，慢性肝病需要長(zhǎng)期管理，其醫(yī)療模式應(yīng)從單純的治療向社區(qū)、醫(yī)療、患者、社會(huì)相關(guān)組織等共同參與的慢性病管理轉(zhuǎn)變，這有助于利用目前有限的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)資源，最大程度降低其風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)于肝病的認(rèn)識(shí)有著系統(tǒng)的理論，長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證實(shí)了其對(duì)慢性乙肝治療的巨大優(yōu)勢(shì)，而且中醫(yī)的“治未病”思想對(duì)肝病的防治有著極其重要的影響。因此，建立乙肝中西醫(yī)結(jié)合的健康管理模式不失為乙肝防治領(lǐng)域的一種有益探索與創(chuàng)新。為貫徹落實(shí)《重點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》及《中醫(yī)臨床研究基地建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)》提出的要求，湖北省中醫(yī)院作為國(guó)家重點(diǎn)研究肝病的基地，2013年建立了全國(guó)首個(gè)肝病研究型門(mén)診與病房[3]，致力于慢性肝病健康管理的臨床醫(yī)療服務(wù)，并創(chuàng)建了慢性肝病健康管理中心，從2013-05至今有1 896名患者接受了該中心的健康管理，取得了一定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1 慢性乙肝健康管理系統(tǒng)的基本構(gòu)成

1.1 指導(dǎo)思想 我們建立慢性乙肝健康管理系統(tǒng)的指導(dǎo)思想有如下3點(diǎn)：能夠?yàn)槁砸腋位颊咛峁┎∏楸O(jiān)控、健康宣教，幫助患者學(xué)會(huì)自我管理，提升自我效能，提高生活質(zhì)量；為醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)掌握患者病情提供支持；為?？瓶蒲蟹e累較為完整、動(dòng)態(tài)的數(shù)據(jù)，協(xié)助完成?？葡嚓P(guān)臨床科研活動(dòng)。

1.2 基本組成 在上述指導(dǎo)思想下，我們與國(guó)內(nèi)優(yōu)秀的軟件公司合作，搭建了與醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)系統(tǒng)連接的、功能強(qiáng)大的信息化健康管理平臺(tái)，研究型門(mén)診健康管理服務(wù)中心共建5個(gè)信息管理系統(tǒng)、11個(gè)子系統(tǒng)。見(jiàn)圖1。

2 慢性乙肝健康管理系統(tǒng)的實(shí)踐

2.1 成立健康管理中心服務(wù)團(tuán)隊(duì) 慢性乙肝健康管理系統(tǒng)的運(yùn)作需要醫(yī)生、護(hù)士、患者的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，從門(mén)診初次就診到復(fù)診、評(píng)估是一個(gè)統(tǒng)一的整體，要有專門(mén)的團(tuán)隊(duì)保證系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，我們成立了健康管理中心服務(wù)團(tuán)隊(duì)，抽調(diào)肝病科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、學(xué)歷層次至少是專科的醫(yī)護(hù)人員，組成了由主治醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名、護(hù)士3名的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，其中醫(yī)生由研究型病房輪流派遣，護(hù)理人員固定不輪替，受研究型門(mén)診和護(hù)理部雙重領(lǐng)導(dǎo)，編制在護(hù)理部，成員待遇由醫(yī)院?？罱o予。從2013年慢性肝病健康管理中心成立至今，在肝病研究所所長(zhǎng)和研究型門(mén)診護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，共同制訂健康管理中心管理制度22個(gè)、崗位職責(zé)14個(gè)、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程20個(gè)，以規(guī)范管理，全面落實(shí)健康管理中心服務(wù)功能。

圖1 健康服務(wù)及隨訪信息管理系統(tǒng)

2.2 服務(wù)對(duì)象 慢性肝病研究型門(mén)診是集臨床與科研一體化的現(xiàn)代化的中醫(yī)門(mén)診，與大型醫(yī)院和商業(yè)化的健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)不同，我們的服務(wù)對(duì)象是肝病研究型門(mén)診所有患者、研究型病房出院患者、醫(yī)院轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄的肝病患者?；颊弑患{入慢性肝病健康管理前需簽署知情同意書(shū)。

2.3 服務(wù)內(nèi)容

2.3.1 患者資料信息化 通過(guò)健康服務(wù)及隨訪信息管理系統(tǒng)的5個(gè)信息系統(tǒng)(接待信息管理系統(tǒng)、健康檔案管理系統(tǒng)、健康服務(wù)管理系統(tǒng)、隨訪管理系統(tǒng)、網(wǎng)站服務(wù)管理系統(tǒng))，將患者的基本情況、就診經(jīng)過(guò)、檢查結(jié)果、中醫(yī)狀態(tài)信息、藥物及心理治療、中醫(yī)特色治療、量表評(píng)估、隨訪內(nèi)容等信息化。

對(duì)于門(mén)診患者初次就診時(shí)，接診處護(hù)士將患者基本情況錄入并保存在接待信息管理系統(tǒng)，包括人口學(xué)資料、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)資料、社會(huì)保障資料、就診卡號(hào)、常用郵箱、QQ號(hào)碼、是否預(yù)約等基本信息。候診室護(hù)士進(jìn)行中醫(yī)量表信息、中醫(yī)功能檢查信息采集，并將其與接待信息管理系統(tǒng)資料一并轉(zhuǎn)入門(mén)診專家電子病歷系統(tǒng)。在患者就診結(jié)束后，健康管理中心護(hù)士將以上信息轉(zhuǎn)入健康管理中心系統(tǒng)并保存。對(duì)于出院患者，健康管理中心護(hù)士通過(guò)HIS系統(tǒng)將出院患者的基本資料及主治醫(yī)生制訂的隨訪計(jì)劃和隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)入管理中心系統(tǒng)并保存。被納入科研的乙肝患者則在完成患者的信息保存過(guò)程后，由臨床研究護(hù)士完成更詳細(xì)的信息錄入，入組信息同時(shí)另保存于科研項(xiàng)目管理系統(tǒng)。

2.3.2 制訂健康管理計(jì)劃及分工 門(mén)診患者由健康管理中心醫(yī)生根據(jù)患者信息為患者書(shū)寫(xiě)結(jié)構(gòu)化的健康病歷，并評(píng)估分析健康危險(xiǎn)因素后，與中心人員共同制訂適合患者的隨訪計(jì)劃和健康指導(dǎo)內(nèi)容；出院患者的健康病歷、隨訪計(jì)劃和健康指導(dǎo)內(nèi)容由主治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)后從HIS系統(tǒng)轉(zhuǎn)入；科研患者的健康病歷、隨訪計(jì)劃、健康指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)間由研究員制訂。健康管理中心人員完成門(mén)診和出院患者隨訪和健康指導(dǎo)，臨床研究護(hù)士和研究員共同完成科研患者隨訪和健康指導(dǎo)。隨訪內(nèi)容包括結(jié)果反饋、病情變化、用藥指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間、養(yǎng)生保健、家庭護(hù)理、意見(jiàn)處置結(jié)果；健康指導(dǎo)有飲食、運(yùn)動(dòng)、情志、休息指導(dǎo)。隨訪中發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)通知中心醫(yī)生或聯(lián)系主治醫(yī)生，并將醫(yī)生建議反饋給患者，必要時(shí)請(qǐng)患者來(lái)院復(fù)診；護(hù)理疑難問(wèn)題由中心人員匯報(bào)門(mén)診護(hù)士長(zhǎng)，或與病區(qū)責(zé)任護(hù)士溝通，共同回復(fù)及指導(dǎo)患者，解決患者的需求；發(fā)現(xiàn)心理變化，出現(xiàn)負(fù)性情緒及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)；患者提出的意見(jiàn)處置結(jié)果及時(shí)反饋給患者，患者提出的合理化建議上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)；患者對(duì)服務(wù)的滿意度保存于系統(tǒng)并向相關(guān)職能部門(mén)匯報(bào)。每次隨訪及健康指導(dǎo)的內(nèi)容均保存在相關(guān)系統(tǒng)，方便中心人員追蹤、制訂下次隨訪計(jì)劃和健康指導(dǎo)內(nèi)容。社區(qū)患者由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心保存患者基本檔案信息。

2.3.3 結(jié)局評(píng)估 為動(dòng)態(tài)評(píng)估慢性乙肝患者的生物、心理、社會(huì)變化，每位患者都要定期進(jìn)行結(jié)局評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)有終點(diǎn)指標(biāo)、替代指標(biāo)、癥狀體征、生存質(zhì)量、患者滿意度5項(xiàng)。見(jiàn)圖2。

圖2 研究型門(mén)診健康管理中心流程圖

3 討 論

3.1 健康管理是社會(huì)醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢(shì) 現(xiàn)代健康管理的理念和實(shí)踐最初出現(xiàn)在美國(guó)，目的是控制醫(yī)療開(kāi)支上升和應(yīng)對(duì)健康對(duì)后工業(yè)化時(shí)代生產(chǎn)力的影響[4]。健康管理在發(fā)達(dá)國(guó)家健康保險(xiǎn)中應(yīng)用較多，主要是通過(guò)健康管理減少投保人的患病風(fēng)險(xiǎn)，減少賠付費(fèi)用。另外，發(fā)達(dá)國(guó)家企業(yè)也通過(guò)健康管理減少醫(yī)藥費(fèi)用。健康管理理念被引入中國(guó)大陸的時(shí)間不到10年，其理論和實(shí)踐均處于起步階段。健康管理是對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過(guò)程[5]。健康管理的宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)體和群體及整個(gè)社會(huì)的積極性，有效利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康效果。健康管理的具體做法就是為個(gè)體和群體(包括政府)提供有針對(duì)性的科學(xué)健康信息，并創(chuàng)造條件采取行動(dòng)來(lái)改善健康。健康是指一個(gè)人的生理、心理及社會(huì)適應(yīng)能力3個(gè)方面都處于良好的狀態(tài)，而健康管理就是要為這種狀態(tài)提供持續(xù)支持和保障。國(guó)內(nèi)外健康管理的成功經(jīng)驗(yàn)表明，在疾病發(fā)生之前對(duì)其健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制和在疾病發(fā)生之后的進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的管理，可阻斷甚至逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)生、發(fā)展，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故健康管理是社會(huì)醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢(shì)。

3.2 慢性乙肝健康管理具有社會(huì)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)雙重意義 在我國(guó)法定報(bào)告的傳染病中，病毒性肝炎發(fā)病率一直居于首位，而乙肝發(fā)病率占總發(fā)病率的50%以上[6]。由于乙肝傳染的特殊性和廣泛性，加上人們對(duì)乙肝病毒相關(guān)知識(shí)的匱乏，導(dǎo)致社會(huì)普通人群排斥甚至歧視乙肝患者及乙肝病毒攜帶者，使其在就業(yè)、婚友、教育、社會(huì)交往等過(guò)程中遭遇困難和不公，引發(fā)了一系列道德、法律等社會(huì)問(wèn)題。從經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)說(shuō)，乙肝是一種高醫(yī)療消費(fèi)疾病，我國(guó)每位乙肝患者年門(mén)診自付費(fèi)約1萬(wàn)元，給患者家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，中老年人由于存在免疫衰老，對(duì)乙肝病毒易感性增加，且感染后易進(jìn)展為臨床病例，疾病負(fù)擔(dān)加重，對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展將構(gòu)成威脅和挑戰(zhàn)。若將我國(guó)乙肝患者和乙肝病毒攜帶者納入健康管理體系之中，對(duì)于預(yù)防和控制乙肝，提高患者及其攜帶者生活質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用等方面具有現(xiàn)實(shí)意義。

3.3 乙肝健康管理應(yīng)引入中醫(yī)特色 現(xiàn)代健康管理是20世紀(jì)80年代才初成規(guī)模的新生事物[8]。而中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中早就有健康管理的相關(guān)內(nèi)容，中醫(yī)學(xué)在幾千年的實(shí)踐過(guò)程中，逐漸形成了“治未病”的健康防病理論。近年來(lái)，許多學(xué)者開(kāi)始對(duì)中醫(yī)“治未病”理論與慢性病健康管理工作進(jìn)行研究[9]。有學(xué)者指出，中醫(yī)“治未病”理論可用于指導(dǎo)慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的建立，以有效降低慢性病發(fā)病率，提高生存質(zhì)量，減輕疾病負(fù)擔(dān)[10]。慢性乙肝發(fā)展為肝纖維化和肝硬化，是一個(gè)緩慢進(jìn)展的過(guò)程。大量研究證實(shí)，中醫(yī)藥在改善微循環(huán)、護(hù)肝、退黃、調(diào)節(jié)免疫等方面有較好作用，針對(duì)慢性乙肝諸如頑固性黃疸、病毒耐藥的問(wèn)題具有相當(dāng)多的有效方藥[11]，彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段的不足。此外，在具體疾病的防治方面，中醫(yī)非常重視建立健康的生活方式，重視養(yǎng)生方法的運(yùn)用。綜上所述，將“治未病”的法則引入慢性乙肝的防治，做到“未病先防，既病防變，病后防復(fù)”，可以協(xié)同西醫(yī)達(dá)到控制乙肝的危險(xiǎn)因素，減少發(fā)病機(jī)會(huì)，降低死亡率，提高生活質(zhì)量的作用。

4 結(jié) 語(yǔ)

慢性乙肝是我國(guó)發(fā)病率和感染率居首位且預(yù)后性較差的慢性傳染性疾病，隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，我國(guó)慢性乙肝人群醫(yī)療衛(wèi)生需求將不斷增長(zhǎng)，疾病負(fù)擔(dān)加重，對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展構(gòu)成威脅和挑戰(zhàn)，故要將慢性乙肝從重治療向重管理轉(zhuǎn)變。健康管理是社會(huì)醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢(shì)，將乙肝的防治和健康管理結(jié)合起來(lái)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及自我照護(hù)能力，有利于提升患者的生活質(zhì)量，對(duì)預(yù)防控制乙肝的發(fā)生、發(fā)展，降低醫(yī)療總費(fèi)用有重要意義[12]。中醫(yī)“治未病”法則也可以作為乙肝健康管理的組成部分，用于慢性乙肝的防治，起到“未病先防，既病防變，病后防復(fù)”的作用。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.010

※ 項(xiàng)目來(lái)源：國(guó)家中醫(yī)藥管理局2012年度國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)(編號(hào):JDZX2012051)

陶軍秀(1969—)，女，副主任護(hù)師。研究方向：慢性肝病健康管理。

R512.62；R197.32

A

1002-2619(2017)06-0844-04

2017-03-03)

△ 通訊作者：湖北省中醫(yī)院肝病科，湖北 武漢 430061；湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074

1 湖北省武漢市中心醫(yī)院中醫(yī)科，湖北 武漢 430014

2 湖北中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430065