呂梅葉,鄧遠(yuǎn)岑,方 潔,劉永平,陳 瑩,吳敬醫(yī)

(1.安徽省宣城市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理,安徽 宣城,242000; 2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 ICU,安徽 蕪湖,241000)

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不同方法預(yù)防ICU危重患者大便失禁相關(guān)性皮炎的效果比較

呂梅葉1,鄧遠(yuǎn)岑1,方 潔1,劉永平1,陳 瑩1,吳敬醫(yī)2

(1.安徽省宣城市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理,安徽 宣城,242000; 2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 ICU,安徽 蕪湖,241000)

失禁相關(guān)性皮炎; 危重患者; 透明貼; 造口袋; 氣管插管; 皮膚護(hù)理

失禁相關(guān)性皮炎(IAD)[1]是指尿液和/或糞便的侵蝕導(dǎo)致會(huì)陰部、肛周皮膚損傷的炎癥。ICU危重患者大多留置導(dǎo)尿管，小便失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生少見。ICU危重患者經(jīng)常由于神經(jīng)功能失調(diào)、胃腸道功能紊亂、胃腸營養(yǎng)不當(dāng)、肛門括約肌無力以及長期大量應(yīng)用廣譜抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而造成患者出現(xiàn)大便失禁的情況[2]。一旦出現(xiàn)大便失禁，患者的會(huì)陰及骶尾部皮膚處于潮濕的環(huán)境，大便中的各種水解酶不斷侵蝕皮膚的角質(zhì)層，消弱了皮膚的天然屏障作用[3]。另外，危重患者的發(fā)熱、營養(yǎng)狀況不良、組織低灌注、體位限制，就會(huì)對患者的肛周及會(huì)陰部皮膚產(chǎn)生較大的損傷[2],增加了患者的痛苦，加大了護(hù)理工作量及工作難度。因此，這類患者分別應(yīng)用外涂氧化鋅軟膏，康惠爾透明貼肛周皮膚保護(hù)，康惠爾透明貼聯(lián)合造口袋及聯(lián)合氣管插管接負(fù)壓吸引4種方法進(jìn)行預(yù)防處理，并對4種方法在預(yù)防IAD的效果進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年6月的120例入住本院的ICU有大便失禁或腹瀉的危重患者，采用EXCEL表生成隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成4組，每組各30例。男71例，女49例，年齡25～90歲。

4組患者的一般資料:年齡、性別、APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。各組一般資料見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 A組(氧化鋅法):患者排便后，按常規(guī)皮膚清潔方法。采用嬰兒用濕巾輕柔擦拭處理，將肛周及會(huì)陰部大便有效清除干凈，之后采用清水對肛周及會(huì)陰皮膚進(jìn)行清洗，用軟纖維毛巾進(jìn)行皮膚擦拭，保證皮膚干燥，再將氧化鋅軟膏涂抹到患者的肛周及會(huì)陰部皮膚處。

1.2.2 B組(透明貼法):采用常規(guī)方法清潔肛周皮膚后，將康惠爾透明貼(10×10 cm)對半剪開，在對半剪開的透明貼中部分別減去直徑約2.2 cm的半圓，覆蓋肛周皮膚(避開肛門)，手掌按壓至粘貼緊密。透明貼表面出現(xiàn)大便污染時(shí)，濕巾紙擦拭，不予頻繁更換，出現(xiàn)大便浸漬卷邊>2 cm時(shí)予以更換[4]。

1.2.3 C組(透明貼聯(lián)合造口袋法):按照常規(guī)皮膚清潔方法完成皮膚清潔及肛周皮膚透明貼保護(hù)措施后，取左側(cè)臥位，將造口袋底板沿著中央孔徑直接裁剪，開口要比肛門括約肌略微大一點(diǎn)，通常開口直徑大小3～4 cm,之后將造口袋底板周邊邊緣呈放射性剪開形成小缺口。一些女患者為了避免造口袋底板在粘帖過程中將尿道口堵塞，需要將造口袋底板對著會(huì)陰部方向的外邊緣剪掉一小部分，之后進(jìn)行造口袋粘帖，在粘帖時(shí)，需要將造口袋底板粘帖紙進(jìn)行準(zhǔn)確的撕開，采用手撐開肛周皮膚褶皺位置，之后將造口袋中央孔直徑對準(zhǔn)肛門，貼上造口袋[5-6],從內(nèi)向外將造口袋底板撫平處理，并且準(zhǔn)確的按壓住造口袋2～3 min,使粘貼緊密，夾住開放口。造口袋內(nèi)大便量達(dá)1/3時(shí)，從排放口排放[7],造口袋底板有滲漏時(shí)隨時(shí)更換。

1.2.4 D組(透明貼聯(lián)合氣管插管法):取患者平臥或左側(cè)臥位，選擇內(nèi)徑7.0～8.0 mm氣管插管，檢查氣囊完整性，將氣管插管用80 ℃熱水軟化后，帶橡膠手套取石蠟油潤滑氣管插管前端,從肛門位置緩慢的插入到直腸位置大約15～20 cm之間[8],之后采用注射器給氣囊完成充氣操作，充氣量達(dá)到15～20 mL,輕輕的牽拉氣管插管有阻力之后停止[9],再進(jìn)行皮膚清潔，給予肛周皮膚透明貼保護(hù)，妥善固定氣管插管，連接低負(fù)壓裝置持續(xù)吸引。大便引流量連續(xù)2 d<150～200 mL時(shí)予以拔管[10]。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較4組IAD的發(fā)生率，將其作為評價(jià)護(hù)理措施對于預(yù)防IAD發(fā)生效果的指標(biāo); 比較4組IAD的發(fā)生時(shí)間(患者出現(xiàn)大便失禁至IAD發(fā)生的時(shí)間)，將其作為評價(jià)護(hù)理措施在延緩IAD發(fā)生方面的指標(biāo)。

肛周皮膚損傷判定標(biāo)準(zhǔn)[11]:Ⅰ度，肛周皮膚呈暗紅色，有腫、熱、痛反應(yīng); Ⅱ度，皮膚呈紫紅色，皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡，水泡破潰形成潮濕紅潤的潰瘍; III度，根據(jù)壞死程度分為淺度潰瘍和壞死潰瘍。前者為淺層組織感染形成潰瘍，后者全層皮膚及骨骼、肌肉等發(fā)生壞死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究應(yīng)用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)的方法進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用方差分析。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果，當(dāng)P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者IAD發(fā)生率比較

A、B、C、D 4組護(hù)理方法對降低ICU危重大便失禁患者IAD發(fā)生率分別是56.7%、36.7%、10%、16.7%,Ⅰ度肛周皮膚損傷分別為5例、6例、2例、3例; Ⅱ度肛周皮膚損傷分別為9例、4例、1例、2例; A、B組Ⅲ度肛周皮膚損傷分別為3例、1例，C、D無Ⅲ度肛周皮膚損傷患者。4種護(hù)理方法對降低ICU危重大便失禁患者IAD發(fā)生率效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。4種護(hù)理方法A組與C組、A組與D組、B組與C組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05); A組與B組、B組與D組、C組與D組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 4組患者IAD發(fā)生時(shí)間比較

A、B、C、D 4組護(hù)理方法對延緩ICU危重患者大便失禁IAD發(fā)生時(shí)間分別是(2.85±0.58) d、(3.36±0.50) d、(5.17±0.76) d、(4.6±0.42) d,IAD發(fā)生的例數(shù)分別為17例、11例、3例、5例。4種護(hù)理方法對延緩ICU危重大便失禁患者IAD發(fā)生時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。A組與C組、A組與D組、B組與C組、B組與D組、C組與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05); A組與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

預(yù)防IAD的關(guān)鍵在于解除刺激物的持續(xù)存在，如何有效的清除排泄物，有效的隔絕及引流排泄物，解除排泄物對皮膚的持續(xù)刺激，以及進(jìn)一步的保護(hù)及促進(jìn)皮膚的修復(fù)是我們護(hù)理干預(yù)措施的重點(diǎn)。皮膚清洗首先要選擇酸堿度接近正常皮膚的產(chǎn)品，其次清潔擦拭動(dòng)作要輕柔，避免破壞皮膚的天然保護(hù)層。本研究皮膚清潔均采用嬰兒用濕巾、清水、纖維軟毛巾，取材方便，價(jià)格低廉。

A組(氧化鋅法)與B組(透明貼法)在IAD發(fā)生率與發(fā)生時(shí)間方面均無顯著差異(P>0.05)。氧化鋅軟膏是一種氧化物，作為肛周皮膚保護(hù)劑，能在大便后起到一定的隔離作用，外涂后可中和消化液中的堿性成分，且具有收斂和抗菌作用，既滋潤、保護(hù)皮膚，又具有干燥、吸附作用，還參與細(xì)胞的能量代謝，起到促進(jìn)組織修復(fù)的作用[12]。但由于反復(fù)機(jī)械性皮膚清洗，皮膚保護(hù)劑會(huì)被清洗掉，多次排便時(shí)，會(huì)將肛周皮膚浸漬，如大便未得到及時(shí)的清理，就會(huì)導(dǎo)致肛周皮膚的紅腫、濕疹、破潰?？祷轄柾该髻N為水膠體敷料，主要成分為羧甲基纖維素鈉顆粒，親水力強(qiáng)，可以吸附大量滲出液和有毒物質(zhì)，具有很強(qiáng)的自溶清創(chuàng)能力，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造一個(gè)接近生理的濕性閉合環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合[13]。康惠爾透明貼中的彈性聚合體具有良好的順應(yīng)性、粘貼性，該膜防水防磨擦，能有效隔絕大便對皮膚的浸漬?？祷轄柾该髻N作為一種皮膚保護(hù)膜，具有強(qiáng)吸收、無過敏、密閉透氣、防水、抗感染、促修復(fù)的特點(diǎn)[4]。使用于大便失禁患者肛周皮膚，可以有效隔絕大便對皮膚的浸漬，減少反復(fù)機(jī)械性皮膚清洗對皮膚的損傷，且對損傷皮膚有很好的促進(jìn)愈合作用。在使用康惠爾透明貼時(shí)，要保證皮膚清潔干燥，如皮膚有輕度滲出，可使用造口粉干燥皮膚后再粘貼透明貼，保證粘貼緊密; 在患者排便后，使用濕巾紙輕輕擦拭透明貼表面及肛門口大便，出現(xiàn)大便浸漬卷邊<2 cm時(shí)可以減去卷邊，無須頻繁更換。但如果患者持續(xù)解水樣便，肛周皮膚仍然會(huì)因大便浸漬及頻繁的更換透明貼擦洗等因素造成損傷。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，A組(氧化鋅法)與B組(透明貼法)均能一定程度的降低IAD發(fā)生，但效果不如C組(透明貼聯(lián)合造口袋)與D組(透明貼聯(lián)合氣管插管)。

C組(透明貼聯(lián)合造口袋)與D組(透明貼聯(lián)合氣管插管)在IAD發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在發(fā)生時(shí)間方面有顯著差異(P≤0.05)。造口袋及氣管插管聯(lián)合康惠爾透明貼的方法，在透明貼保護(hù)肛周皮膚的基礎(chǔ)上，均解決了大便的引流及收集問題，因而大大降低了IAD的發(fā)生率，也大大延緩了IAD發(fā)生的時(shí)間。使用造口袋的患者IAD發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間略低于氣管插管法，這可能與造口袋不易滑脫，使用方便，患者及護(hù)士依從性高有關(guān)。氣管插管接負(fù)壓吸引聯(lián)合康惠爾透明貼的方法，保持了肛門、會(huì)陰、臀部皮膚清潔干燥，有效防止了大便與肛周皮膚的接觸，且氣管插管取材方便，組織相容性好，一次性負(fù)壓引流瓶具有低負(fù)壓作用，負(fù)壓可以調(diào)節(jié)[11]。使用氣管插管時(shí)，要注意在15～20 cm之間較為合適。氣囊壓力適當(dāng):15～20 mL; 要注意觀察是否有滲漏、插管滑脫、以及引流糞便出血等情況。但如果患者躁動(dòng)，容易滑脫，肛周大便滲漏多，可能與擔(dān)心氣囊導(dǎo)致肛管粘膜受壓、壞死而選擇的氣囊充其量不足有關(guān)。造口袋聯(lián)合康惠爾透明貼，可以避免造口袋底座對肛周皮膚的損傷，避免了皮膚對底盤過敏，粘貼處皮膚發(fā)紅等情況。使用造口袋時(shí)，要觀察引流效果與是否有外漏現(xiàn)象。及時(shí)排除造口袋內(nèi)排泄物及積存氣體，當(dāng)造口袋內(nèi)大便量達(dá)1/3時(shí)，及時(shí)排放，防止外漏。

綜上所述，對于預(yù)防ICU危重患者大便失禁相關(guān)性皮炎，采用單一的干預(yù)方法往往效果欠佳，采用綜合的方法來正確清潔皮膚，有效隔絕大便刺激、充分的引流收集大便及有效的皮膚保護(hù)與促進(jìn)修復(fù)材料的應(yīng)用，可以對皮膚起到多重保護(hù)。使用康惠爾透明貼聯(lián)合造口袋或者聯(lián)合氣管插管接負(fù)壓吸引器均能有效預(yù)防ICU危重患者大便失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生，大大降低IAD的發(fā)生率，延緩IAD的發(fā)生時(shí)間，從而減輕患者的痛苦，也減輕了護(hù)理工作量，改善護(hù)理工作質(zhì)量，尤其是康惠爾透明貼聯(lián)合造口袋的方法，護(hù)理人員及患者的依從性高，值得臨床推廣。本研究在評價(jià)指標(biāo)中，未將操作并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)成本以及護(hù)理時(shí)數(shù)納入，未對IAD嚴(yán)重程度進(jìn)行比較，尚需今后工作中進(jìn)一步研究。

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2016-12-09

安徽省自然科學(xué)研究重大基金資助項(xiàng)目(KJ2014ZD32 )

R 473.75

A

1672-2353(2017)12-160-03

10.7619/jcmp.201712051